高敏心肌肌鈣蛋白 I陰性對急性肺栓塞的臨床應(yīng)用價值

王海珍，周晶，馮長溪，徐新開

高敏心肌肌鈣蛋白 I陰性對急性肺栓塞的臨床應(yīng)用價值

王海珍，周晶，馮長溪，徐新開

目的 評估高敏心肌肌鈣蛋白I陰性對急性肺栓塞（APE）的臨床治療和預(yù)后的應(yīng)用價值。方法 接受經(jīng)CT肺動脈造影（CTPA）檢查確診的APE患者72例。所有患者根據(jù)APE診斷24 h內(nèi)的cTnI水平分為cTnI陽性組（i≥0.04 ng/ml）和cTnI陰性組（＜0.04 ng/ml）。觀察兩組患者的主要、次要研究結(jié)果例數(shù)。使用2008年歐洲心臟病協(xié)會制定的《APE診斷與治療指南》中的危險分層標(biāo)準(zhǔn)來評估患者臨床風(fēng)險情況。結(jié)果 入選72例APE患者所有主要研究結(jié)果均發(fā)生在cTnI陽性組。在次要研究結(jié)果中，cTnI陰性發(fā)生率更低。采用危險分層標(biāo)準(zhǔn)，高危組cTnI陰性率明顯低于中危組和低危組（均＜0.05），中危組cTnI陰性率明顯低于低危組（＜0.05）。結(jié)論 高敏心肌肌鈣蛋白I陰性有助識別低危APE。

肺栓塞；急性；高敏心肌肌鈣蛋白陰性；臨床價值

急性肺栓塞（APE）是一種有著高致殘率、高致死率、高誤診率的常見病。未經(jīng)治療的APE病死率約為30%；經(jīng)及時有效的治療后，病死率可降至2%～8%。在內(nèi)科疾病中，死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，位居第三位[1]。近年來國內(nèi)外多項研究表明[3-6]，肺栓塞患者高敏心肌肌鈣蛋白（cTn）水平和心肌損傷程度與肺栓塞的臨床預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，APE患者高敏cTn水平升高提示轉(zhuǎn)歸不良。本文通過研究高敏cTnI陰性在APE患者臨床治療和預(yù)后的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2015 年3月接受經(jīng)CT肺動脈造影（CTPA）檢查確診患者72例，且確診時間均在癥狀出現(xiàn)后14d內(nèi)。所有患者或家屬均簽署知情同意書同意進(jìn)入本研究。排除有缺血性心臟病，其他心腦肺疾患（包括先天性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、特發(fā)性肺動脈高壓、急性腦血管事件等患者）及腎功能不全及其他影響肌鈣蛋白的患者。

1.2 方法 患者根據(jù)確診APE24h內(nèi)的cTnI水平分為cTnI陽性組（i≥0.04ng/ml）和cTnI陰性組（＜0.04ng/ml）。同期完善血氣分析、心肌酶譜、心房腦鈉肽及床邊心臟彩超等檢查，結(jié)合2008年歐洲心臟病協(xié)會制定的《APE診斷與治療指南》[7]中的危險分層標(biāo)準(zhǔn)來評估患者臨床風(fēng)險情況，分為高危組、中危組和低危組?；颊吒鶕?jù)不同危險分層進(jìn)行相應(yīng)的治療，中低危患者給予低分子肝素和序貫華法林抗凝，高?；颊呓o予重組組織型纖溶酶原激活劑或尿激酶溶栓。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察不同危險分層患者的高敏cTn陰性和陽性率。觀察高敏cTnI陽性組和陰性組兩組患者院內(nèi)病死率、接受靜脈溶栓治療、心肺復(fù)蘇（CPR）、進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、治療后下腔靜脈（IVC）濾器置入、住院天數(shù)（＞30 d）。其中將院內(nèi)病死率、接受靜脈溶栓治療作為主要研究結(jié)果，后三者作為次要研究結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者男39例，女33例；年齡45 ～76歲，平均（68±4.6）歲。其中cTnI陰性35例（48.6%），cTnI陽性37例（51.4%）。研究期間死亡3例（4.2%），2例（2.8%）接受靜脈溶栓治療，4例（5.6%）接受CPR，12例（16.7%）進(jìn)入ICU治療，12例（16.7%）接受 IVC濾器植入，20例（27.8%）住院天數(shù)＞30 d。所有主要研究結(jié)果均發(fā)生在 cTnI陽性組。在次要結(jié)果研究中，cTnI陰性與cTnI陽性入住ICU、IVC濾器置入兩項差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），而住院天數(shù)＞30 d差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表1。采用 2008年歐洲心臟病協(xié)會制定的《APE診斷與治療指南》中的危險分層標(biāo)準(zhǔn)來評估，3組cTnI陰性發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=41.93，＜0.01），見表2。

表1 次要研究結(jié)果比較 例（%）

表2 3組APE患者高敏cTnI

3 討論

肺栓塞是來自深靜脈或右心的血栓堵塞了肺動脈及其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。目前肺栓塞診斷有了很大進(jìn)展，但是本病病死率仍高，所以對于疾病的臨床治療和預(yù)后評估還有待臨床醫(yī)師的努力。

高敏 cTnI是心肌損傷的特異性標(biāo)志物。在APE時肺動脈壓和右心室心肌張力急驟升高導(dǎo)致右心輸出量降低，左心室血容量相對不足，從而冠狀動脈灌注下降、心肌氧供減少而致心肌微梗死，此時肌鈣蛋白的升高幅度與右室心功能不全的程度相關(guān)。Bova等[8]進(jìn)行的一項多中心前瞻性隊列研究顯示肌鈣蛋白對APE的預(yù)后陰性預(yù)測值高達(dá)97% ～100%，本文結(jié)果與之相符。本文通過觀察72例APE患者所有主要研究結(jié)果均發(fā)生在cTnI陽性組，cTnI陰性組無一例發(fā)生。采用2008年歐洲心臟病協(xié)會制定的《APE診斷與治療指南》中的危險分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層，本文高危、中危、低危組間cTnI陰性發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），說明cTnI陰性患者危險分層更低，有助于疾病預(yù)后判斷。在次要研究結(jié)果中，入住ICU、IVC濾器置入兩項，雖然cTnI陽性組更常見，但兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義；而住院天數(shù)＞30 d項目差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），故cTnI陽性組住院時間更長。

綜上所述，高敏cTn有很好的陰性預(yù)測價值，當(dāng)肌鈣蛋白陰性時有助于發(fā)現(xiàn)那些不良事件風(fēng)險相對較低，有助識別低危APE患者。今后可能有助于優(yōu)化APE的治療策略和預(yù)后評估。

[1] Po11ack CV,Schreiber D,Goldheber SZ,et a1.Clinical characteristics,man nagement and out-comes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department:initial report of EMPEROR(Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry)[J].J Am Coil Cardiol, 2011,57(6):700-706.

[2] Yang Y,Liang,zhai Z,et a1.Pulmonary embolism incidence and fatality tren ds in Chinese hospitalsfrom1997 to2008:amulticenter registration study[J].P LoS One, 2011,6(11):e26861.

[3] 竇紅杰,胡芳寶,葛廣豪.心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白、肌鈣蛋白、腦鈉肽聯(lián)合檢測對急性肺栓塞危險分層的評估價值[J].中國心血管病研究,2014,12(10):887-891.

[4] Logeart D,Lecuyer L,Thabut G,et a1. Biomarker-basedstrategy for screenin g right ventficular dysfunction in patients withnon-massive pulmonary embolism[J]. IntensiveCareMed,2007,33(2):286-292.

[5] Becattini C,Vedovati MC,Agnelli G. Prognosticvalue of tropunins inacutepulmonary embolism:a meta-analysis[J]. Circulation,2007,116(4):427.

[6] 駱黎,吳曉貞,鄧春發(fā).肌鈣蛋白聯(lián)合血氣分析對肺栓塞診斷及危險分層的探討[J].臨床急診雜志,2011,12(1):19-21.

[7] Kearon C,Kahn SR,Agnelli G,et a1.An-tithrom-botic therapy for venous thrombo-embolic disease:American College of ChestPhysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8thEdition)[J].C hest,2008,133(4):S454-545.

[8] Bova C,Pesavento R,Marchiorl A,et a1. Risk stratification and outcomes in hem-odynamically stable patients with acute pulmonaryem bolism:a prospective,mul-ticentre,cohort study with three months of follow up[J].J T hromb Haemost,2009,7 (6):938-944.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.019

R563.5

A

1671-0800(2016)01-0037-02

2015-05-20（本文編輯：孫海兒）

321300浙江省永康，永康市第一人民醫(yī)院

王海珍，Email：zhoujing00 1011@sina.com