博弈論視角下的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管分析

周良榮懷銀平喻小倩李路路　朱　嶸

（1　湖南中醫(yī)藥大學(xué)管理與信息工程學(xué)院，長(zhǎng)沙　410208；2　中和亞健康服務(wù)中心，北京　100000）

博弈論視角下的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管分析

周良榮1懷銀平1喻小倩1李路路1朱嶸2*

（1湖南中醫(yī)藥大學(xué)管理與信息工程學(xué)院，長(zhǎng)沙410208；2中和亞健康服務(wù)中心，北京100000）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)是對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管所涉及的兩個(gè)主體。而監(jiān)管機(jī)構(gòu)是政府的代表，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一系列違規(guī)行為，最終導(dǎo)致社會(huì)利益受損。本文運(yùn)用博弈論理論，構(gòu)建和分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)的博弈模型，指出降低監(jiān)管成本、增加處罰罰金和增加醫(yī)保帶來(lái)的社會(huì)利益是決定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管成果的三大最主要因素。

醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療監(jiān)管；博弈

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)，是一種社會(huì)保障制度，就是指如果人們生病或者受傷，國(guó)家和社會(huì)會(huì)提供一種物質(zhì)上（醫(yī)療服務(wù)或者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償）的幫助［1］。在一定的程度上，醫(yī)保制度能夠正常的運(yùn)行主要涉及了三個(gè)主體：患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府。患者是醫(yī)療行業(yè)中最弱勢(shì)的群體［2］，但同時(shí)也是最大的群體；政府是政策的制定者，能夠保證患者的基本權(quán)益，追求最大化的社會(huì)利益；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常作為政府和患者的紐帶，重視和關(guān)注患者，落實(shí)政府的政策，保障患者的基本衛(wèi)生權(quán)利是它義不容辭的責(zé)任。然而，當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)已經(jīng)形成，從全國(guó)來(lái)看，由于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制的，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益的驅(qū)動(dòng)，不僅僅沒(méi)有按照要求操作，胡亂收費(fèi)、亂開(kāi)檢查，而且不執(zhí)行相關(guān)的規(guī)定，違規(guī)操作，套取資金，這些現(xiàn)象不僅存在，而且越發(fā)的嚴(yán)峻，醫(yī)院追求自身利益最大化已經(jīng)成為了事實(shí)［3］。不僅是嚴(yán)重危害了參?；颊叩睦妫抑萍s了醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的有效監(jiān)管已經(jīng)愈發(fā)變得十分必要。而實(shí)際上，政府選擇正確的策略與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行博弈，是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管的關(guān)鍵所在。

1　博弈論的內(nèi)涵

博弈論又被稱(chēng)為對(duì)策論，原來(lái)是運(yùn)籌學(xué)上一個(gè)非常重要的分支，但是現(xiàn)在迅速發(fā)展，已經(jīng)成為了備受關(guān)注的獨(dú)立的學(xué)科，是一種關(guān)于決策和策略的理論［4］。博弈論主要用來(lái)研究當(dāng)兩個(gè)及以上的決策者之間存在相互作用，并且任何一個(gè)決策者的策略都不可能完全的獨(dú)立于其他決策者的策略的時(shí)候，各個(gè)決策者的決策過(guò)程和均衡的問(wèn)題。目前博弈論在政治、經(jīng)濟(jì)、法律、醫(yī)療、國(guó)家關(guān)系等許多個(gè)領(lǐng)域都有廣泛的應(yīng)用，它來(lái)源于一切通過(guò)制定策略進(jìn)行合作和非合作的行為活動(dòng)，同時(shí)也適用于一切需要進(jìn)行決策的合作或非合作多行為活動(dòng)，具有非常廣泛大發(fā)展前景和應(yīng)用前景［5］。

2　監(jiān)管機(jī)構(gòu)?。ㄕ┡c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈模型分析

2.1模型假設(shè)假設(shè)1:存在兩個(gè)博弈參與者：監(jiān)管機(jī)構(gòu)（政府）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們都是“理性的經(jīng)濟(jì)人”，能夠在已有的條件下追求實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化［6］。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違法依賴(lài)于違法所獲得的利益以及被查出來(lái)后所需要付出的代價(jià)之間的權(quán)衡；監(jiān)管機(jī)構(gòu)是政府的代表，代替政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)行為合規(guī)合矩，保證醫(yī)保政策帶來(lái)的社會(huì)利益不受損害，但在保護(hù)社會(huì)利益進(jìn)行監(jiān)管的同時(shí)，需要付出一定的成本，因此，監(jiān)管者需要在成本與獲得的利益之間做出最佳權(quán)衡，做出最優(yōu)決策；假設(shè)2:醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)亂收費(fèi)、亂檢查、套取資金等違規(guī)行為來(lái)獲取額外收入，其策略有違規(guī)和守法兩種，并假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行違規(guī)活動(dòng)帶來(lái)等額外收入為S(S＞0)，但是違規(guī)行為一旦被發(fā)現(xiàn)，則需要繳納違規(guī)處罰金F(F＞0)，繳納出罰金后醫(yī)療結(jié)果違規(guī)操作能夠獲取額外收入S-F；若醫(yī)療機(jī)構(gòu)不進(jìn)行違規(guī)操作，則不存在額外收入，即為0；假設(shè)3：監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，有檢查和不檢查兩種策略。假設(shè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)一旦進(jìn)行檢查就能夠查出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)行為，但是需要付出檢查成本C(C＞0)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為，監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，則會(huì)將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰的罰金按b的比例轉(zhuǎn)化成政府的收益，而最終收益是bF-C，如果不進(jìn)行檢查，收益為0，但是社會(huì)的利益會(huì)受到損害為-L；假設(shè)4：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與監(jiān)管機(jī)構(gòu)都是理性的經(jīng)濟(jì)人，都是為了追求自身利益的最大化。根據(jù)以上假設(shè)，可得到監(jiān)管機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈支付矩陣。（表1）

表1　醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)的博弈支付矩陣

2.2均衡結(jié)果求解

2.2.1純戰(zhàn)略納什均衡如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不違規(guī)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)則沒(méi)有罰金收入，監(jiān)管機(jī)構(gòu)的最優(yōu)決策是不進(jìn)行檢查，反之，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇違規(guī)，當(dāng)bF-C＞-L時(shí)，即監(jiān)管機(jī)構(gòu)所獲得的罰金收入大于損失的社會(huì)利益時(shí)，其最優(yōu)的選擇是檢查，當(dāng)bF-C≤-L時(shí)，即監(jiān)管機(jī)構(gòu)所獲得的罰金收入小于等于所損失的社會(huì)利益時(shí)，其最優(yōu)的選擇是不檢查；如果監(jiān)管機(jī)構(gòu)選擇不檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不會(huì)被扣除罰金，此時(shí)的最優(yōu)選擇時(shí)違規(guī)，而如果監(jiān)管機(jī)構(gòu)選擇檢查，當(dāng)S-F＞0時(shí)，即違規(guī)所獲得的額外收入大于違規(guī)所被處罰打罰金時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最優(yōu)的選擇是違規(guī)，當(dāng)S-F≤0時(shí)，即違規(guī)所獲得的額外收入小于等于違規(guī)所被處罰打罰金時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最優(yōu)的選擇是不違規(guī)。因此，可以得出兩個(gè)純策略納什均衡：（1）（違規(guī)，檢查），此均衡出現(xiàn)的條件是bF-C＞-L且S-F＞0；（2）（違規(guī)，不檢查），此均衡出現(xiàn)的條件是bF-C＜-L，S-F＞0或者S-F＜0。

2.2.2混合戰(zhàn)略納什均衡當(dāng)出現(xiàn)bF-C＞-L且S-F＜0時(shí)，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇違規(guī)時(shí)的額外收入小于它所收到的處罰，且監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)的所獲得的罰金收益大于等于不進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)損失的社會(huì)利益時(shí)，就不存在戰(zhàn)略納什均衡，但是存在混合戰(zhàn)略納什均衡。

假定監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的概率是n，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作的概率是m，監(jiān)管機(jī)構(gòu)通過(guò)選擇“檢查”和“不檢查”兩種策略使得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)選擇“違規(guī)”和“不違規(guī)”兩種策略之間無(wú)差異，可得（bF-C)m-C(1-m)=-Lm。解得：m=C/（bF+L）

同樣的，監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以通過(guò)選擇“檢查”和“不檢查”，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇“違規(guī)”和“不違規(guī)”兩種策略之間無(wú)差異，可得：（S-F）n+S(1-n)=0?？山獾茫簄=S/F

由此，我們可以看到此博弈的納什均衡為：S/F，C/（bF+L）］，表示監(jiān)管機(jī)構(gòu)以S/F的概率進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以C/（bF+L）的概率進(jìn)行違規(guī)行為。

2.3均衡結(jié)果分析根據(jù)以上分析，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行違規(guī)操作所得到的額外收入S、被監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)之后的處罰F、將罰金轉(zhuǎn)化為監(jiān)管機(jī)構(gòu)的收入的比例b，監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)所付出的成本C，以及監(jiān)督機(jī)構(gòu)沒(méi)有履行職責(zé)進(jìn)行監(jiān)管所損失的社會(huì)利益L，此5項(xiàng)因素為決定博弈均衡的關(guān)鍵。

監(jiān)管機(jī)構(gòu)選擇n=S/F的概率進(jìn)行監(jiān)督檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇m=C/（bF+L）的概率進(jìn)行違規(guī)。當(dāng)監(jiān)管所需要的成本C變小時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇違規(guī)的概率也會(huì)減小，反之會(huì)增加；而當(dāng)社會(huì)利益L、罰金F以及罰金轉(zhuǎn)化成收入的比例變小時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇違規(guī)的概率m反而會(huì)上升，當(dāng)罰金F增加時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行違規(guī)操作的成本會(huì)加大，當(dāng)罰金大于其違規(guī)所獲得的額外收益時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)減少進(jìn)行違規(guī)的概率，但同時(shí)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)所獲取的罰金收入減少，到止監(jiān)管機(jī)構(gòu)的進(jìn)行監(jiān)管的積極性降低，降低進(jìn)行監(jiān)管的概率；當(dāng)違規(guī)所獲得的收入S增大時(shí)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查的積極性也會(huì)上升，進(jìn)行監(jiān)管的概率會(huì)隨之增大。

3　結(jié)論

具體到實(shí)際中，降低監(jiān)管成本，可以提高監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管檢查的積極性，從而減少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為；但是如果監(jiān)管成本一直上升，監(jiān)管機(jī)構(gòu)需要付出高額成本，監(jiān)管的概率將會(huì)下降，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則會(huì)選擇違規(guī)行為的概率會(huì)增加。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為處以罰金時(shí)，勢(shì)必會(huì)縮減醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的額外收入，同時(shí)也將會(huì)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行違規(guī)操作行為的概率。

根據(jù)以上分析，我們可以得到幾點(diǎn)結(jié)論:(1)增加違規(guī)后的處罰罰金，提高處罰力度，能有效減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)操作，但減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)操作后，監(jiān)管機(jī)構(gòu)所獲的額外收入隨之減少，從而會(huì)影響監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管的積極性；（2）降低監(jiān)管成本是提高監(jiān)管積極性、減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作行為的有效途徑；（3）增加醫(yī)保帶來(lái)的社會(huì)利益將提高監(jiān)管機(jī)構(gòu)不進(jìn)行監(jiān)管的所付出的成本，最終也將督促監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。因此，在實(shí)際中，要充分重視監(jiān)管成本、處罰力度以及醫(yī)保帶來(lái)的社會(huì)利益的重要作用，從中找到均衡點(diǎn)，不僅要提高監(jiān)管機(jī)構(gòu)的積極性，還要充分保證廣大人民群眾的社會(huì)利益。

以上博弈的基礎(chǔ)是完全信息靜態(tài)的博弈，雙方都能充分了解信息，但現(xiàn)實(shí)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)與監(jiān)管機(jī)構(gòu)的博弈往往是動(dòng)態(tài)的，且信息是不完全的。因此，以后的研究中需要進(jìn)一步討論，但以上分析仍然存在一定有效價(jià)值。

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Supervlslon Analysls of Deslgnated Medlcal lnstltutlons whlch Support Soclal Health Lnsurance ln the Perspectlve of Game Theory

ZHOU Liangrong1， HUAI Yinping1， YU Xiaoqian1， LI Lu1u1， ZHU Rong2
(1. Schoo1 of Information Techno1ogy and Management， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China；
2. Zhonghe Sub-hea1th Service Center， Beijing 100000， China)

Designated medica1 institutions and suPervision institutions are two main bodies which suPervise designated medica1 institutions suPPorting socia1 hea1th insurance.SuPervision institutions are the rePresentative of the government.The 1ess suPervision of medica1 institutions wi11 1ead to a series of i11ega1 behavior，and u1timate1y resu1t in damage to socia1 interests.This PaPer made use of game theory to construct and ana1yze the game theory mode of designated medica1 institutions and suPervision institutions，and Pointed out that reducing suPervising cost，increasing fines and socia1 benefits of hea1th care are the three major factors which can decide the regu1atory resu1t of designated medica1 institutions suPPorting socia1 hea1th insurance.

medica1 insurance；medica1 regu1ation；game theory

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.016

1672-2779（2016）-03-0034-03

zhurong0008@139.com

（本文編輯：李海燕本文校對(duì)：喻小倩2015-11-11）