規(guī)范化術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療對(duì)加速腹盆部手術(shù)后康復(fù)的意義

申　樂(lè)，黃宇光

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

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·綜述·

規(guī)范化術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療對(duì)加速腹盆部手術(shù)后康復(fù)的意義

申樂(lè)，黃宇光

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

加速術(shù)后康復(fù)(ERAS)旨在通過(guò)圍術(shù)期多學(xué)科聯(lián)合的臨床路徑干預(yù)管理，改善并加速手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛治療是ERAS的重要組成部分之一。2012年至今，國(guó)際ERAS學(xué)會(huì)先后發(fā)布了7部關(guān)于腹盆部手術(shù)的ERAS指南，所有這些指南均指出規(guī)范化術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療可以顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、加速術(shù)后康復(fù)。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是腹盆部手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)方案。此外，多模式鎮(zhèn)痛治療還需要綜合應(yīng)用多種輔助鎮(zhèn)痛方式和藥物共同達(dá)到ERAS目的。本文主要綜述這7部ERAS指南中與術(shù)后鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的推薦意見，為實(shí)施規(guī)范化術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療提供參考依據(jù)。

加速術(shù)后康復(fù)；術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛；指南

ActaAcadMedSin，2016,38(4)：458-463

手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的疼痛是患者、手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生等共同面臨的挑戰(zhàn)。80%以上的手術(shù)患者會(huì)有明顯的術(shù)后疼痛，其中僅有一半左右的患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意[1]。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，延緩術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度，甚至?xí)绊懠膊〉念A(yù)后。加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)是近10年的一門新興綜合學(xué)科，其目的通過(guò)圍術(shù)期多學(xué)科聯(lián)合臨床路徑干預(yù)管理，改善并加速手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)[2]。為了達(dá)成這一目的，國(guó)際ERAS學(xué)會(huì)從2012年底開始，陸續(xù)發(fā)布了一系列ERAS指南，主要針對(duì)擇期直腸/盆腔手術(shù)[3]、擇期結(jié)腸手術(shù)[4]、胰十二指腸切除術(shù)[5]、根治性膀胱癌切除術(shù)[6]、胃(部分)切除術(shù)[7]、胃腸道手術(shù)[8]和婦科常規(guī)/腫瘤手術(shù)[9]等7類腹盆部大手術(shù)(按指南發(fā)布時(shí)間先后排序)。對(duì)于這一類手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛的目標(biāo)包括：減輕疼痛、促進(jìn)早期下地活動(dòng)、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)和降低并發(fā)癥發(fā)生率等。因此，在這7部ERAS指南中無(wú)一例外都提到了規(guī)范化術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要性以及具體實(shí)施的方式、方法和藥物選擇。本文主要針對(duì)這7部ERAS指南中術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)方案、輔助鎮(zhèn)痛方式和輔助鎮(zhèn)痛藥物的選擇等分別進(jìn)行匯總，以便醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期更好地實(shí)施規(guī)范化術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療，加速患者術(shù)后康復(fù)。

基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案選擇

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是腹盆部大手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的“基石”與“金標(biāo)準(zhǔn)”。盡管因?yàn)椴煌珽RAS指南中所參考的證據(jù)級(jí)別不同，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)于擇期直腸/盆腔手術(shù)、擇期結(jié)腸手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃(部分)切除術(shù)、胃腸道手術(shù)和婦科常規(guī)手術(shù)等類型的開腹手術(shù)方式都是首選推薦的術(shù)后基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案(表1)。術(shù)后1～3日，硬膜外應(yīng)用低濃度局麻藥物(或聯(lián)用小劑量阿片類藥物)可以顯著改善上述開腹手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

直腸/盆腔手術(shù)可能會(huì)涉及到會(huì)陰部手術(shù)切口，術(shù)后疼痛強(qiáng)度大，其原因與盆腔會(huì)陰部神經(jīng)損傷密切相關(guān)；因此，此類患者通常需要同時(shí)聯(lián)用腰段硬膜外鎮(zhèn)痛。胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛需要警惕吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能與胸段硬膜外阻斷交感神經(jīng)，低血壓導(dǎo)致腸道缺血有關(guān)。婦科腫瘤開腹手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，單純應(yīng)用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛無(wú)法完全滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，因此多數(shù)情況需要應(yīng)用全身性阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療或二者聯(lián)合應(yīng)用。

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛的主要局限性：穿刺難度大、失敗率高。由于胸椎解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，胸段硬膜外穿刺的難度顯著高于腰段硬膜外穿刺。另一方面，由于硬膜外置管的位置具有隨機(jī)性，因此即使穿刺成功、置管順利，也會(huì)出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的情況。因此，應(yīng)用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，需要在術(shù)前或術(shù)后患者清醒后及時(shí)判斷是否有明確的阻滯范圍和鎮(zhèn)痛效果，并根據(jù)具體情況制定后續(xù)的治療計(jì)劃。此外，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛還可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯、尿潴留、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)亦可限制其臨床應(yīng)用。

表 1　腹盆部手術(shù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛Table 1　Thoracic epidural analgesia for abdominal and pelvic surgery

輔助鎮(zhèn)痛方式選擇

腹橫肌平面阻滯腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯通過(guò)阻滯下段胸神經(jīng)(T7-T12)和第一腰神經(jīng)(L1)的前支，對(duì)其支配的前腹壁皮膚、肌肉和壁層腹膜產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛效果。隨著超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)和置管連續(xù)阻滯技術(shù)的進(jìn)步，TAP阻滯在臨床麻醉與鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用日益普及。TAP阻滯的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在操作安全簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、對(duì)運(yùn)動(dòng)和腸蠕動(dòng)影響小等方面。

在這7部ERAS指南中都不同程度地提到單次或連續(xù)術(shù)后TAP阻滯可以顯著減少全身性阿片類藥物的用量，減少硬膜外鎮(zhèn)痛藥物的用量(表2)。尤其在結(jié)腸、胃腸道和婦科常規(guī)等類型的腹腔鏡手術(shù)患者中，TAP阻滯甚至可以單獨(dú)用于患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。但是，TAP阻滯無(wú)法減輕內(nèi)臟性疼痛，因此，對(duì)于腹腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷大、合并嚴(yán)重術(shù)后內(nèi)臟性疼痛的患者，需要接受全身性阿片類藥物或其他方式的鎮(zhèn)痛治療。對(duì)于開腹手術(shù)患者，目前尚缺乏證據(jù)支持TAP阻滯單獨(dú)應(yīng)用是否可以取代胸段硬膜外鎮(zhèn)痛或全身性阿片類藥物鎮(zhèn)痛方式，因此，目前主要作為輔助手段應(yīng)用于此類手術(shù)的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛。

在胃腸道手術(shù)ERAS指南中術(shù)后TAP阻滯推薦方案為：?jiǎn)未巫⑸?5 ml局麻藥物；單側(cè)置管持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因(8～10 ml/h)48～72 h；亦可雙側(cè)置管持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因(8～10 ml/h)用于腹部中線附近的切口鎮(zhèn)痛。

手術(shù)切口周圍局部浸潤(rùn)麻醉手術(shù)切口局部浸潤(rùn)麻醉可以在切皮前、縫皮后單次注射局麻藥物和/或術(shù)后切口周圍置管持續(xù)注射低濃度局麻藥物(如0.2%羅哌卡因等)。多數(shù)腹盆部開腹手術(shù)患者都已證實(shí)手術(shù)切口周圍局部浸潤(rùn)麻醉可以有效減輕手術(shù)切口痛、減少術(shù)后全身性阿片類藥物的用量，也未發(fā)現(xiàn)其增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于現(xiàn)有臨床研究在局麻藥物注射位置、時(shí)間點(diǎn)、藥物濃度、置管位置等方面的差異，因此尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)的支持。此外，由于手術(shù)切口局部浸潤(rùn)麻醉亦無(wú)法減輕內(nèi)臟性疼痛，故而也僅用于輔助胸段硬膜外鎮(zhèn)痛或全身性阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。

表 2　輔助鎮(zhèn)痛方式Table 2　Adjunctive analgesia techniques

在胃腸道手術(shù)ERAS指南中持續(xù)手術(shù)切口周圍局部浸潤(rùn)麻醉推薦方案為：腹膜外置管，持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因(10 ml/h)48～72 h。

持續(xù)靜脈輸注利多卡因利多卡因的多重作用機(jī)制使其具有鎮(zhèn)痛、抗炎、減輕痛覺(jué)超敏等臨床效果。持續(xù)靜脈輸注利多卡因在癌性疼痛和慢性疼痛的治療中，尤其治療中樞性神經(jīng)病理性疼痛具有一定的作用。2010年，McCarthy等[10]系統(tǒng)回顧了靜脈輸注利多卡因在術(shù)后急性疼痛方面的臨床研究，證實(shí)利多卡因可以顯著減少腹部手術(shù)后全身性阿片類藥物的用量，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

在胃腸道手術(shù)ERAS指南中持續(xù)靜脈輸注利多卡因推薦方案為：誘導(dǎo)前30 min內(nèi)靜脈注射負(fù)荷量利多卡因1.5 mg/kg(理想體重)，術(shù)中持續(xù)輸注維持量利多卡因2 mg/(kg·h)(理想體重)至手術(shù)結(jié)束或至麻醉后恢復(fù)室出室前，注射期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

輔助鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用

輔助鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用是規(guī)范化術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療的主要組成部分，其目的在于減少術(shù)后全身性阿片藥物或硬膜外鎮(zhèn)痛藥物的用量；因此，選擇藥物時(shí)需要考慮到：與阿片類藥物的協(xié)同作用、藥物不良反應(yīng)、對(duì)慢性疼痛的預(yù)防作用等多個(gè)方面。擇期直腸/盆腔手術(shù)、擇期結(jié)腸手術(shù)、根治性膀胱癌切除術(shù)、胃腸道手術(shù)和婦科常規(guī)/腫瘤手術(shù)等5部ERAS指南都指出，將對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥(non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)/環(huán)氧化物酶- 2(cyclooxygenase- 2，COX- 2)抑制劑單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，可以顯著減少阿片類藥物的用量，減輕術(shù)后惡心嘔吐，加速術(shù)后康復(fù)(表3)。

胰十二指腸切除術(shù)和胃(部分)切除術(shù)等2部ERAS指南未給出上述藥物的推薦意見，主要可能與這些藥物多數(shù)需要口服給藥，以及NSAIDs和COX- 2抑制劑對(duì)上消化道的潛在不良反應(yīng)有關(guān)。此外，個(gè)別ERAS指南提示布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來(lái)昔布等藥物可能會(huì)增加術(shù)后腸吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)；胃腸道手術(shù)ERAS指南也提到了NSAIDs和COX- 2抑制劑的潛在心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但目前的證據(jù)支持在心血管事件低風(fēng)險(xiǎn)患者中短期應(yīng)用是相對(duì)安全的。

婦科常規(guī)/腫瘤手術(shù)ERAS指南指出，圍術(shù)期應(yīng)用加巴噴丁可以有效減輕術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物用量及其不良反應(yīng)。加巴噴丁的作用機(jī)制為抑制突觸前神經(jīng)元鈣離子通道α2δ亞基，繼而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，減輕痛覺(jué)傳遞中的外周敏化與中樞敏化。Clarke等[11]系統(tǒng)回顧了加巴噴丁用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究，提示其可顯著降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，改善患者術(shù)后功能。然而，圍術(shù)期應(yīng)用加巴噴丁治療的最佳時(shí)機(jī)和劑量尚需進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。

表 3　輔助鎮(zhèn)痛藥物Table 3　Adjunctive analgesics

NSAIDs：非甾體類抗炎藥；COX- 2：環(huán)氧化物酶- 2

NSAIDs：non-steroidal antiinflammatory drugs；COX- 2： cyclooxygenase- 2

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)遵循“降階梯”原則，即術(shù)后早期選用強(qiáng)效阿片類藥物進(jìn)行治療，之后逐漸過(guò)渡為弱阿片類藥物、對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs或COX- 2抑制劑的順序。但是，現(xiàn)有的臨床證據(jù)和ERAS指南均提倡術(shù)后早期即開始聯(lián)合應(yīng)用多種藥物達(dá)到減少全身性阿片類藥物用量的效果。由于對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、COX- 2抑制劑、加巴噴丁、普瑞巴林等藥物多為口服給藥，因此，應(yīng)在外科情況允許下盡早開始口服這些輔助藥物，而且目前已經(jīng)有對(duì)乙酰氨基酚、帕瑞昔布等藥物的靜脈注射制劑，可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期全程覆蓋。

規(guī)范化術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療

自上世紀(jì)90年代患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)引入中國(guó)以來(lái)，手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量得到顯著提升，阿片類藥物也一直發(fā)揮重要作用。然而，隨著近年來(lái)對(duì)阿片類藥物的深入研究，以及ERAS理念的不斷實(shí)踐，圍術(shù)期通過(guò)多模式鎮(zhèn)痛，盡量減少全身性阿片類藥物的用量，已經(jīng)成為廣泛的共識(shí)。Chapman等[12]對(duì)比美國(guó)與歐洲術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果發(fā)現(xiàn)，美國(guó)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的阿片類藥物用量顯著高于歐洲患者，但美國(guó)患者對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度卻顯著低于歐洲患者，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果并不取決于阿片類藥物的用量。

影響阿片類藥物臨床應(yīng)用的最主要原因還是阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)(opioid-related adverse events，ORAE)。由于阿片受體在機(jī)體內(nèi)的廣泛分布，導(dǎo)致其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻、呼吸抑制、皮膚瘙癢、黏膜水腫等ORAE。全身性應(yīng)用阿片類藥物ORAE的總體發(fā)生率在10%～20%，而且一旦發(fā)生ORAE，患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和再次入院率都會(huì)顯著延長(zhǎng)或增加。圍術(shù)期應(yīng)用阿片類藥物還會(huì)影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后，Lennon等[13]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)，μ阿片受體活化會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，Maher等[14]的回顧性研究提示圍術(shù)期應(yīng)用阿片類藥物是非小細(xì)胞肺癌術(shù)后5年復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

綜上，規(guī)范化術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療方案需要從以下3方面綜合考慮。首先，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是開腹手術(shù)的最佳基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案，但對(duì)于存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證的患者或者硬膜外鎮(zhèn)痛效果不足時(shí)，全身性阿片類藥物鎮(zhèn)痛將作為備選方案加以替代或彌補(bǔ)。其次，TAP阻滯、手術(shù)切口周圍局部浸潤(rùn)麻醉等區(qū)域麻醉可以有效減輕腹盆部手術(shù)后的切口痛，但二者無(wú)法控制內(nèi)臟性疼痛，因此，主要用于輔助胸段硬膜外鎮(zhèn)痛或全身性阿片類藥物鎮(zhèn)痛，用以減少椎管內(nèi)藥物或全身性阿片類藥物的用量，降低相應(yīng)并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率。再次，對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、COX- 2抑制劑、加巴噴丁等可以與阿片類藥物共同作用，達(dá)到減少阿片類藥物用量、改善鎮(zhèn)痛效果的目的。因此，國(guó)際ERAS學(xué)會(huì)這7部腹盆部手術(shù)指南在近年來(lái)各方面臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，一致提出通過(guò)多部位、多方法、多藥物聯(lián)合應(yīng)用實(shí)現(xiàn)的多模式鎮(zhèn)痛在ERAS中將發(fā)揮重要作用。

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Role of Postoperative Multimodal Analgesia in Abdominal and Pelvic Enhanced Recovery after Surgery

SHEN Le，HUANG Yu-guang

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

HUANG Yu-guangTel： 010- 69152058，E-mail： garybeijing@163.com

Enhanced recovery after surgery (ERAS) is to achieve early recovery for patients undergoing major surgery through multimodal perioperative care pathways. Treatment of postoperative pain is of great importance for ERAS. From 2012 to now，the ERAS Society has published seven international guidelines for the abdominal or pelvic surgeries. Each of these guidelines recommended a standardized postoperative multimodal analgesia protocol to improve pain relief and postoperative recovery. Upon these guidelines，thoracic epidural analgesia should be the primary choice for postoperative analgesia of either abdominal and pelvic surgeries. Meanwhile，postoperative multimodal analgesia should contain multiple methods and drugs. In this review，we ellucidate the recommendations on postoperative multimodal analgesia from these seven ERAS guidelines，so as to facilitate the implementation of standardized postoperative multimodal analgesia.

enhanced recovery after surgery；postoperative multimodal analgesia；guideline

國(guó)家自然科學(xué)基金(31070930、81200869)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China (31070930，81200869)

黃宇光電話：010- 69152058，電子郵件：garybeijing@163.com

R614.1

A

1000- 503X(2016)04- 0458- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.04.016

2016- 04- 07)