誤診為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的骨轉(zhuǎn)移瘤1例報告

陳一鑫，　莫修鳳，　李　韶，　朱　丹

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誤診為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的骨轉(zhuǎn)移瘤1例報告

陳一鑫1，莫修鳳2，李韶2，朱丹2

肋間神經(jīng)痛是一組癥狀，是由于不同原因所造成的肋間神經(jīng)損害引起的疼痛，它主要表現(xiàn)出一個或幾個肋間部位發(fā)生的持續(xù)性疼痛，呈現(xiàn)出發(fā)作性特點。其疼痛性質(zhì)多為針刺樣疼痛或灼痛，并沿肋間神經(jīng)分布。原發(fā)性肋間神經(jīng)痛極少見，繼發(fā)性者多與病毒感染、毒素刺激、機械損傷及異物壓迫等有關(guān)。如：胸椎退行性改變、胸椎結(jié)核、胸椎骨折、胸部硬脊膜炎、腫瘤對胸椎的破壞、強直性脊柱炎等疾病。同時由于肋骨、縱膈、胸膜以及肺部的病變導(dǎo)致肋間神經(jīng)受到壓迫、刺激，或出現(xiàn)炎性反應(yīng)而表現(xiàn)出以胸部肋間或腹部呈帶狀疼痛的癥狀。肋間神經(jīng)痛的常見病因多為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)，是指皰疹臨床愈合后疼痛持續(xù)1 m以上。是帶狀皰疹最常見的慢性并發(fā)癥，大約有20% 的帶狀皰疹患者在發(fā)病后3 m再次出現(xiàn)疼痛，15%的患者在發(fā)病2 y后疼痛再次發(fā)生[1]。最近我們收治了1例誤診為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的骨轉(zhuǎn)移瘤。

1　臨床資料

女性，66歲。因左側(cè)“肋骨”痛 1 m就診。患者半年前曾患有左側(cè)胸部及上腹部帶狀皰疹，表現(xiàn)為左側(cè)胸腹部燒灼樣疼痛，經(jīng)“抗病毒”及“神經(jīng)營養(yǎng)”治療20 d后皮膚皰疹消退，但仍有疼痛，口服加巴噴丁治療半個月后疼痛消失。1 m前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰背部疼痛，呈“點樣”向前胸部放散，呈陣發(fā)樣。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”，予口服卡馬西平治療3 d后疼痛無明顯緩解來我院就診。查體：血壓145/90 mmHg，脈搏87次/分，體溫36.5 ℃。神清語明，顱神經(jīng)查體正常，四肢肌力、肌張力正常，Babinski征陰性。左側(cè)乳房下至臍以上皮膚可見皰疹后色素斑，T10肋間神經(jīng)支配區(qū)有痛覺過敏。患者在查體翻身的時候自述有背部疼痛，檢查脊椎，發(fā)現(xiàn)第8胸椎棘突叩擊痛陽性。提撿胸椎CT，發(fā)現(xiàn)第8胸椎椎體左側(cè)骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，局部可見片狀致密影及線裝低密度影(見圖1～圖3)。根據(jù)影像學(xué)的改變考慮轉(zhuǎn)移瘤的可能性較大。患者行相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺癌并轉(zhuǎn)移，行手術(shù)及放化療。

圖1CT掃描軸位第8胸椎骨質(zhì)破壞;圖2CT冠狀位掃描第8胸椎骨質(zhì)破壞;圖3CT矢狀位掃描第8胸椎骨質(zhì)破壞

2　討　論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種復(fù)合性神經(jīng)病理性疼痛，是帶狀皰疹病毒侵襲外周神經(jīng)并對其持續(xù)損傷的結(jié)果。在帶狀皰疹急性期可觀察到從皮膚至脊髓的神經(jīng)組織都會發(fā)生病理性損傷。PHN 相關(guān)的疼痛癥狀通常分為3大類：持續(xù)性自發(fā)性疼痛；陣發(fā)性槍擊樣、電擊樣疼痛；機械性痛覺超敏和機械性痛覺過敏[2,3]。

帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)是一種嗜神經(jīng)病毒，感染人體后通常在感覺神經(jīng)節(jié)中休眠，當(dāng)人體抵抗力下降的時候病毒會發(fā)生再活化并大量繁殖最終導(dǎo)致帶狀皰疹發(fā)作。引起帶狀皰疹的原因有很多,如感染、創(chuàng)傷、以及免疫力低下等。部分患者患帶狀皰疹后遺留有神經(jīng)痛，其病因目前尚不清楚。但根據(jù)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的觀察發(fā)現(xiàn),年老體弱者所占比例明顯較高,其中以老年患者表現(xiàn)更為明顯和嚴(yán)重,而且隨著年齡的增高發(fā)生后遺神經(jīng)痛的比例也增高[4]。

臨床癥狀通常表現(xiàn)為所累及皮區(qū)的急性、痛性水皰疹，一般數(shù)周后可自愈。帶狀皰疹后神經(jīng)痛有著特征性的臨床表現(xiàn)，因此較易診斷，很少會成為疑難病例。本病例恰恰因為患者在病前患有帶狀皰疹，并出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛而考慮為皰疹病毒所致。腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯肋間神經(jīng)除出現(xiàn)神經(jīng)痛的癥狀外尚有局部癥狀，比較常見的就是骨質(zhì)破壞所引起的如骨關(guān)節(jié)活動受限、疼痛、僵直等，受損部位骨質(zhì)有叩擊痛，影像學(xué)檢查有骨質(zhì)密度變化和骨質(zhì)破話。因此，針對患有肋間神經(jīng)痛患者除了詳細(xì)詢問病史還應(yīng)進行細(xì)致的脊椎和肋骨的查體，同時進行相關(guān)的影像學(xué)檢查。

[1]van Wijck AJM,Opstelten W,Moons KGM,et al.The PINE study of epidural steroids and local anaesthetics to prevent postherpetic neuralgia: a randomised controlled trial[J].Lancet,2006,367:219-224.

[2]李霞,王麗華.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病因分析及干預(yù)[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(17):53-54.

[3]宋承偉,陶維元,嚴(yán)明敏,等.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9(6):537-538.

[4]郭哲.帶狀皰疹神經(jīng)受累與后遺神經(jīng)痛發(fā)生關(guān)系的臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(2):93-94.

1003-2754(2016)08-0754-01

R745

2016-06-08；

2016-08-03

(1.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2012級放射醫(yī)學(xué)專業(yè)，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長春 130021)

朱丹，E-mail：zhudan0280@163.com