藥品價(jià)格談判割了誰(shuí)的“肉”

藥品價(jià)格談判割了誰(shuí)的“肉”

5月20日，國(guó)家衛(wèi)生委公布了首批國(guó)家藥品價(jià)格談判的結(jié)果。治療慢性乙肝的替諾福韋酯、治療非小細(xì)胞肺癌的?？颂婺?、吉非替尼，分別降價(jià)67%、54%和55%，即三種藥品經(jīng)國(guó)家談判后的降幅均在50%以上。本次藥品價(jià)格談判“砍下來(lái)”的價(jià)格，很大程度上是此前藥企給醫(yī)院的“高回扣”和巨額的銷售費(fèi)用。

高藥價(jià)是怎樣形成的？

財(cái)政部的數(shù)據(jù)顯示，近20年來(lái)中國(guó)人均收入雖然提高了十幾倍，藥品價(jià)格卻上漲了100多倍。中國(guó)的藥品定價(jià)有政府定價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)兩種形式，目前約有10%的藥品采用政府定價(jià)，90%的藥品采用市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，即藥品生產(chǎn)企業(yè)自主定價(jià)。

列入政府制定價(jià)格范圍的藥品，主要由國(guó)家發(fā)改委和中央及省級(jí)價(jià)格主管部門(mén)制定價(jià)格，原則上按照社會(huì)平均成本確定價(jià)格，除少數(shù)壟斷性經(jīng)營(yíng)的麻醉藥品、精神類藥品、計(jì)劃生育藥具必須嚴(yán)格執(zhí)行政府定價(jià)外，大多數(shù)政府定價(jià)為最高定價(jià)，經(jīng)營(yíng)者可以低于政府定價(jià)的價(jià)格銷售。2015年5月，國(guó)家發(fā)改委規(guī)定除麻醉藥品和第一類精神藥品外，對(duì)其他藥品的政府定價(jià)均予取消，不再實(shí)行最高限價(jià)管理，改由市場(chǎng)形成價(jià)格。

當(dāng)前市場(chǎng)上的大多數(shù)藥品都依靠市場(chǎng)機(jī)制由藥企自主定價(jià)。制藥企業(yè)按照原材料成本、研發(fā)成本、包裝成本等核定出廠價(jià)格，報(bào)當(dāng)?shù)厥〖?jí)政府價(jià)格主管部門(mén)備案，即可銷售。目前“用藥貴”的問(wèn)題主要出現(xiàn)在這部分由市場(chǎng)定價(jià)的領(lǐng)域，藥價(jià)虛高的主要原因有以下兩點(diǎn)。

第一，醫(yī)院具有藥品銷售和需求方面的“雙向壟斷地位”，“以藥養(yǎng)醫(yī)”推高藥價(jià)。中國(guó)目前藥品銷售體系主要有醫(yī)院藥品銷售體系和藥店藥品銷售體系，前者將藥品銷售與診療相結(jié)合，在藥品銷售市場(chǎng)上占有80%左右的市場(chǎng)份額，因而歷來(lái)是“藥企必爭(zhēng)之地”。同時(shí)，由于信息不對(duì)稱，患者不能自主判斷藥品的療效和是否有性價(jià)比更好的替代藥品，處于“用藥被動(dòng)”的狀態(tài)。

第二，藥企銷售費(fèi)用占營(yíng)業(yè)收入比重過(guò)高，這些費(fèi)用被算計(jì)入藥品價(jià)格中。藥品制造和銷售企業(yè)，為了占有足夠的市場(chǎng)份額，不得不雇傭大量的銷售人員在醫(yī)院和醫(yī)生之間進(jìn)行游說(shuō)，花費(fèi)巨額資金用于市場(chǎng)宣傳，甚至給予醫(yī)院和醫(yī)生個(gè)人高額的回扣，也由此產(chǎn)生了巨額的銷售成本。銷售成本的增加必然會(huì)提高藥品最終的價(jià)格，轉(zhuǎn)嫁給患者。

此外，中國(guó)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)數(shù)量多，藥品種類多，由于信息不對(duì)稱，政府物價(jià)管理部門(mén)很難對(duì)市面上的藥品做到大面積的成本核查，導(dǎo)致企業(yè)為了牟取暴利，虛報(bào)生產(chǎn)成本的現(xiàn)象十分普遍，客觀上也推高了藥品價(jià)格。

新機(jī)制下，藥價(jià)怎么降下來(lái)

2015年10月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等16個(gè)部委組織專家全面梳理國(guó)內(nèi)專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品狀況，成立談判小組，開(kāi)展價(jià)格談判。此次談判之所以能大幅削減藥價(jià)，主要得益于談判過(guò)程中的兩項(xiàng)重大舉措。

第一，談判結(jié)果與醫(yī)保接軌，吸引藥企“薄利多銷”。對(duì)于醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)，尤其是以處方藥為主導(dǎo)產(chǎn)品的企業(yè)來(lái)說(shuō)，是否為醫(yī)保藥品以及能否進(jìn)入基本藥物目錄直接決定了其藥品的銷量。但目前中國(guó)的藥品想要被納入醫(yī)保目錄需要經(jīng)過(guò)招投標(biāo)，而藥品招投標(biāo)方面各地又沒(méi)有統(tǒng)一的模式和標(biāo)準(zhǔn)，招投標(biāo)的時(shí)間不一致且不固定，且地方醫(yī)保目錄在國(guó)家醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上有15%的調(diào)整權(quán)限，因而新藥想要進(jìn)醫(yī)保并非易事。而此次藥品價(jià)格談判，正是抓住了這一“痛點(diǎn)”。

衛(wèi)計(jì)委5月20日發(fā)布《關(guān)于做好國(guó)家談判藥品集中采購(gòu)的通知》，要求完善醫(yī)保支付范圍管理辦法，做好國(guó)家藥品談判試點(diǎn)與醫(yī)保支付政策銜接。“醫(yī)保部門(mén)要進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、用藥行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，保障基金平穩(wěn)運(yùn)行?！奔{入醫(yī)保體系，不僅能夠迅速提高藥企的市場(chǎng)占有份額，而且能夠幫助藥企節(jié)省巨額銷售費(fèi)用，雖然對(duì)比以前的藥品價(jià)格，談判后的價(jià)格貌似“薄利”，但卻也能使企業(yè)“多銷”。

第二，按照談判價(jià)格，實(shí)行集中掛網(wǎng)采購(gòu)，減少藥企給醫(yī)院的高回扣、降低其銷售費(fèi)用。目前，中國(guó)各個(gè)省都有由“省級(jí)藥品集中采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”管理下的省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)。將藥品直接按談判價(jià)格掛網(wǎng)銷售，使得藥企不必再依賴醫(yī)院這種相對(duì)單一的渠道，而談判藥品的價(jià)格公開(kāi)、透明，一定程度上也限制了醫(yī)院對(duì)于相關(guān)藥品的定價(jià)，可以為藥企節(jié)省大量或明或暗的銷售成本。同時(shí)，這種在官方網(wǎng)站上的“掛網(wǎng)銷售”，也在無(wú)形之中為藥企進(jìn)行了宣傳。所以，雖然通過(guò)談判，藥品價(jià)格下降了，但談判的各項(xiàng)后續(xù)舉措仍然是藥企“喜聞樂(lè)見(jiàn)”的。

簡(jiǎn)而言之，本次藥品價(jià)格談判“砍下來(lái)”的這部分價(jià)格，其實(shí)就是此前藥企占比高達(dá)營(yíng)收50%的銷售成本，因而也就不難理解，為何前述幾種藥品能夠降價(jià)50%以上。

他山之石：國(guó)外的藥品如何定價(jià)

西方主要發(fā)達(dá)國(guó)家的藥品定價(jià)機(jī)制也分為政府定價(jià)和市場(chǎng)定價(jià)兩類。采取政府定價(jià)的國(guó)家主要有法國(guó)、西班牙、意大利、加拿大和日本，采取市場(chǎng)定價(jià)的國(guó)家主要有美國(guó)、英國(guó)和德國(guó)，但政府都從不同方面對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行了管控，且“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況比較少見(jiàn)。

在法國(guó)，政府直接制定能夠被社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷的藥品價(jià)格，而法國(guó)市場(chǎng)上95%的處方藥都可報(bào)銷。在政府與制藥工業(yè)協(xié)會(huì)合作之下，由政府的藥品價(jià)格委員會(huì)和制藥企業(yè)逐一核定藥品的價(jià)格，新藥獲批前，制藥企業(yè)需要向價(jià)格委員會(huì)遞交技術(shù)及經(jīng)濟(jì)學(xué)兩份報(bào)告以供定價(jià)參考，由政府和制藥公司在進(jìn)行公開(kāi)的談判后決定新藥的定價(jià)，且禁止上市時(shí)間短于兩年半的藥品漲價(jià)。此外，只有獲得政府批準(zhǔn)，藥品的銷售價(jià)格才可以上漲。

在加拿大，所有處方藥價(jià)格由政府制定，其中專利藥品價(jià)格由聯(lián)邦政府制定，非專利藥品價(jià)格由地方政府管理，非處方藥的價(jià)格才是通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成，而政府直接管理價(jià)格的藥品占到全部藥品的70%左右。加拿大和美國(guó)在政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活方面有許多共同之處，但兩國(guó)的藥價(jià)卻相差很大，同樣的新藥，尤其是專利藥，加拿大要比美國(guó)便宜1/3甚至更多，這使得很多美國(guó)人頻繁光顧加拿大的網(wǎng)上藥店，甚至過(guò)境采購(gòu)。加拿大藥價(jià)低的主要原因在于政府對(duì)藥價(jià)采取的有效控制措施，據(jù)了解，加拿大十年間由政府管理的藥品價(jià)格基本沒(méi)有上漲。

從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，藥品價(jià)格的完全市場(chǎng)化并不一定是件好事。中國(guó)在強(qiáng)調(diào)藥價(jià)市場(chǎng)化時(shí)，如果其他配套的管理制度不能及時(shí)出臺(tái)，如果仍然保持著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀態(tài)，藥品的市場(chǎng)價(jià)格很難有整體的大幅下降。不過(guò)，此次國(guó)家首次采用藥品價(jià)格談判機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了三種藥品50%以上的降價(jià)幅度，其相關(guān)經(jīng)驗(yàn)還是可以為后續(xù)政策的出臺(tái)和制度的形成提供借鑒。