超聲引導(dǎo)胸椎旁阻滯對胸部創(chuàng)傷急性疼痛的療效

鄧佳　許婷　蔡兵

超聲引導(dǎo)胸椎旁阻滯對胸部創(chuàng)傷急性疼痛的療效

鄧佳許婷蔡兵

目的：探討超聲引導(dǎo)的胸椎旁阻滯對胸部創(chuàng)傷急性疼痛的療效和對慢性疼痛的控制。方法：選擇單側(cè)多發(fā)肋骨骨折患者25例，超聲引導(dǎo)下行胸椎旁間隙置管后，予0.2%羅哌卡因復(fù)合0.25ug/ml舒芬太尼0.1ml/（kg·h）持續(xù)鎮(zhèn)痛治療，同時，口服塞來昔布200mg，每日兩次，觀察并記錄VAS評分，同時，觀察胸椎旁阻滯對循環(huán)的影響及其他不良反應(yīng)。結(jié)果：靜息狀態(tài)和咳嗽時，阻滯后疼痛均明顯緩解，疼痛評分明顯下降（P＜0.05）；患者出院當(dāng)天、出院后1個月、3個月電話隨訪VAS評分，靜息和咳嗽時均低于3分，且無麻木、疼覺敏感等不良反應(yīng)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下行胸椎旁間隙置管，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼持續(xù)胸椎旁間隙鎮(zhèn)痛效果好，并有效控制了慢性疼痛的發(fā)生。

超聲引導(dǎo)；胸椎旁阻滯；區(qū)域阻滯

多發(fā)肋骨骨折是常見的胸部創(chuàng)傷，可引起嚴(yán)重疼痛且影響患者的生活質(zhì)量［1］。胸椎旁間隙鎮(zhèn)痛及置管能提供持續(xù)鎮(zhèn)痛途徑，鎮(zhèn)痛效能與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛相當(dāng)［2］。目前關(guān)于胸椎旁神經(jīng)阻滯的研究主要集中在胸科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面［3，4］，而在胸部急性創(chuàng)傷引起的急性和慢性疼痛的控制方面尚未見報道。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)的胸椎旁阻滯在控制胸部急性疼痛和慢性疼痛方面的作用。

1　資料方法

1.1一般資料 選擇本院年齡18-65歲，單側(cè)多發(fā)肋骨骨折病人25例，所有患者均已行胸廓外固定。排除合并嚴(yán)重顱腦損傷，骨盆脊柱骨折的患者；排除既往有心肌梗塞、肺不張、肺部感染、服用抗凝劑治療患者。

1.2研究方法入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度。靜脈給予咪唑安定

2mg及芬太尼0.05mg，健側(cè)臥位，確定穿刺點位置。使用4-12MHz的高頻線性超聲掃描探頭在后背中線作斜軸位切面掃描，用平面內(nèi)“in plane”技術(shù)，超聲引導(dǎo)17G穿刺針引導(dǎo)針沿外側(cè)肋間入路進(jìn)入胸椎旁間隙，推入生理鹽水，在超聲圖像上面可以看到弱回聲團(tuán)，可見胸膜向下壓低肺組織。退出針芯置入19G導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端超出針尖約1-3cm，皮下隧道固定導(dǎo)管，敷料覆蓋。確認(rèn)導(dǎo)管未入血并無全脊麻，分次推入0.5%羅哌卡因共15ml。連接自控鎮(zhèn)痛泵PCA，配方為0.2%羅哌卡因、0.25μg/ml舒芬太尼0.1ml/（kg·h）持續(xù)鎮(zhèn)痛治療，背景劑量設(shè)置為0.1 ml/（kg·h），PCA 5ml，鎖定15min，持續(xù)時間48小時，口服塞來昔布200mg，每日兩次。

1.3監(jiān)測和觀察指標(biāo)監(jiān)測記錄阻滯前（T0），阻滯后5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、30min（T4）、60min （T5）的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2值。根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）對術(shù)后疼痛進(jìn)行評級。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。記錄患者神經(jīng)阻滯前，阻滯后1 h、4 h、24 h、48 h靜息和咳嗽時的VAS評分，并記錄是否有痛覺敏感、脹痛、針刺樣疼痛、火灼樣痛、麻木等不適。患者出院當(dāng)天，出院后1個月、3個月電話隨訪VAS評分。觀察記錄住院期間肺不張、肺部感染、尿潴留等并發(fā)癥及呼吸衰竭例數(shù)、住院天數(shù)等。

1.4統(tǒng)計處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，多重比較采用LSD法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1阻滯前后不同時間血壓和心率變化所有患者均能顯影橫突、胸膜和胸膜滑動癥，在超聲引導(dǎo)下穿刺針均能順利進(jìn)入椎旁間隙，通過調(diào)整角度及針尖開口朝向均置管成功。與阻滯前（T0）比較，阻滯后5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、30min（T4）、60min（T5）的循環(huán)指標(biāo)變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　阻滯前后不同時間血壓和心率變化（n=25）

2.2不同時間靜息和咳嗽VAS評分靜息狀態(tài)下，所有患者阻滯后較阻滯前疼痛明顯緩解，VAS評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=562.768，P=0.000）?？人詴r，阻滯后VAS評分較阻滯前亦明顯下降（F=635.602， P=0.000），見表2?；颊叱鲈寒?dāng)天、出院后1個月、3個月電話隨訪VAS評分，靜息和咳嗽時均低于3分，且無麻木、疼覺敏感等不良反應(yīng)。

2.3不良反應(yīng)穿刺阻滯過程中未發(fā)生穿刺點出血、全脊麻、局麻藥中毒，尿潴留及血胸、氣胸加重等不良反應(yīng)。

表2　不同時間靜息和咳嗽時VAS評分（n=25）

3　討論

肋骨骨折是常見的胸部創(chuàng)傷，骨折引起的疼痛可導(dǎo)致通氣功能障礙影響呼吸功能［5］。有效的鎮(zhèn)痛治療可以減少肋骨骨折患者氣管插管和使用呼吸機(jī)輔助呼吸的機(jī)會。急性疼痛控制不良可能誘發(fā)慢性疼痛，減少急性疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時間對預(yù)防慢性疼痛有積極作用［6］。

胸椎旁阻滯可提供單側(cè)多個節(jié)段的軀體鎮(zhèn)痛，其效果與硬膜外鎮(zhèn)痛相當(dāng)，而副作用少。本研究超聲采用斜軸位切面掃描、平面內(nèi)技術(shù)，可引導(dǎo)穿刺，完整的顯影針體及針尖，盡可能地防止針尖盲目過深造成鄰近重要組織的損傷［7］。

本研究結(jié)果顯示，無論是靜息狀態(tài)還是咳嗽狀態(tài)，超聲引導(dǎo)下行胸椎旁連續(xù)阻滯后，患者較阻滯前疼痛明顯緩解，VAS評分明顯下降。Cheema等研究［8］顯示胸椎旁間隙注入15ml局麻藥彌散范圍可達(dá)4-6個節(jié)段。我們采用同樣的首劑0.5%羅哌卡因共15ml，患者的疼痛在局部麻醉藥充分起效后隨即得到緩解，VAS評分由治療前大于7分的劇烈疼痛降至輕中疼痛，在咳嗽時鎮(zhèn)痛效果依然良好。本研究顯示，胸椎旁阻滯后循環(huán)平穩(wěn)，阻滯后血壓、心率無明顯變化；穿刺阻滯過程中未發(fā)生穿刺點出血、全脊麻、局麻藥中毒，尿潴留及血胸、氣胸加重等不良事件。既往Meta分析［9］亦顯示胸椎旁阻滯比硬膜外阻滯更少發(fā)生低血壓。采用低濃度局部麻醉藥加小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥，降低局麻藥濃度，可以減少局部麻醉藥的全身毒性，減少阿片類藥引起的惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)。慢性疼痛的發(fā)生與急性疼痛未得到有效的治療密切相關(guān)，其病理生理機(jī)制與急性傷害造成的神經(jīng)損傷和炎性介質(zhì)作用，外周和中樞敏感化促使了術(shù)后痛覺過敏狀態(tài)形成有關(guān)。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛方案，臨床效果明確，通過電話隨訪，患者1個月及3個月均未出現(xiàn)創(chuàng)傷區(qū)域麻木、痛覺敏感及異感等慢性疼痛癥狀。

綜上，超聲引導(dǎo)下行胸椎旁間隙置管，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼持續(xù)胸椎旁間隙鎮(zhèn)痛效果好，有利于咳嗽排痰、呼吸鍛煉，減少了肺不張、肺部感染的發(fā)生，有效地控制了慢性疼痛的發(fā)生，有利于患者的康復(fù)。本研究尚存在一些不足，今后的研究中還可以增大樣本量，設(shè)置不同的鎮(zhèn)痛方法和藥物的組合，以找到更理想的鎮(zhèn)痛方案。

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