基于醫(yī)療成果的公立醫(yī)院績效考核與分配研究

■ 蘭 茜高廣穎

基于醫(yī)療成果的公立醫(yī)院績效考核與分配研究

■ 蘭 茜①高廣穎①

公立醫(yī)院 績效考核 績效分配

目的：落實(shí)公立醫(yī)院改革要求，提升醫(yī)院運(yùn)行效率、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。方法：對某公立醫(yī)院門診、住院、護(hù)理、醫(yī)技單元的績效考核與分配方案進(jìn)行研究，探索選取能反映各單元工作數(shù)量和質(zhì)量的考核指標(biāo)。結(jié)果：實(shí)施新的績效考核與分配方案后，全院職工不斷提高工作效率，提升服務(wù)能力，醫(yī)院績效分配更加趨于合理。結(jié)論：新的績效考核方案從工作量、工作質(zhì)量、綜合目標(biāo)管理等多方面進(jìn)行綜合考評，并基于考核結(jié)果進(jìn)行薪酬分配，體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，提高了醫(yī)院綜合管理水平，提升了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力。

【Key words】public hospital， performance assessment， performance distribution

【Abstract】Objectives: To improve hospital efficiency， quality and care capacity and help hospital sustainable development under implementing healthcare reform by making a pay for performance system. Methods: Performance assessment and distribution system in outpatient department， inpatient department， nursing department and medical technology department was analyzed and index were selected by the standards of workload and quality. Results: Working efficiency and medical care capacity are continuously improving and the performance bonus is more rational among the departments after implementing new performance system. Conclusions: The new performance system comprised with workload， quality and comprehensive goal based payment reflects the principles of more pay for more work and better work better pay and benefits for improving hospital management and sustainable development.

Author's address：Capital Medical University School of Health Management and Education， No.10， Xitoutiao， You'anmen Wai， Fengtai District， Beijing， 100069，PRC

公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)長期艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，政府各部門在深化、推進(jìn)和落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，不斷推出新舉措。

為破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，改變以藥補(bǔ)醫(yī)的不合理補(bǔ)償模式，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，自2012年7月起，北京市在5所醫(yī)院開始試行“醫(yī)藥分開”政策，取消藥品加成、掛號費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)改革。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為每診次主治醫(yī)師42元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元、知名專家100元。面對醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)，公立醫(yī)院如何對醫(yī)事服務(wù)費(fèi)合理分配，既能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、打破以藥補(bǔ)醫(yī)的局面，又能為社會提供更多高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源及服務(wù)，已成為醫(yī)院管理過程中面臨的新問題。

1 研究背景

醫(yī)改之前，醫(yī)院與國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的績效考核和獎(jiǎng)金核算模式一樣，采取以科室結(jié)余數(shù)額按比例提取獎(jiǎng)金為基礎(chǔ)，與科室主要工作量相關(guān)聯(lián)的績效考核分配方式。每月核算出的科室獎(jiǎng)金即為全科獎(jiǎng)金，包括門診單元和住院單元，同時(shí)醫(yī)生和護(hù)士的獎(jiǎng)金也不能分開。這種以財(cái)務(wù)收入減支出為基礎(chǔ)的核算方式，與收入掛鉤緊密，而與工作質(zhì)量、工作效率、滿意度等指標(biāo)關(guān)聯(lián)度較小，難以反映醫(yī)務(wù)人員工作的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度等因素［1］。這種重結(jié)果輕過程的績效管理方式，對于收入與支出發(fā)生是否合理，缺少了相應(yīng)的考核與監(jiān)督機(jī)制，不符合當(dāng)前公立醫(yī)院的“公益性質(zhì)”。同時(shí)，科室在二次分配過程中，與醫(yī)務(wù)人員自身職稱、職務(wù)、工齡、學(xué)歷等關(guān)聯(lián)度較大，與實(shí)際的工作量和勞動強(qiáng)度關(guān)聯(lián)較小，難以體現(xiàn)“優(yōu)績優(yōu)酬”原則。這種考核方法既不利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，也不利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。基于醫(yī)療成果的績效改革勢在必行。本文以北京市某三級醫(yī)院為例，探討開展“以醫(yī)療服務(wù)成果為導(dǎo)向的績效考核與分配方案的具體內(nèi)容和核算結(jié)果”。

2 基于醫(yī)療成果的績效考核方案內(nèi)容

根據(jù)國家相關(guān)政策需要，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，改革后的績效方案在對醫(yī)院現(xiàn)行的績效考核與獎(jiǎng)金分配方案進(jìn)行分析研究的基礎(chǔ)上，通過科室訪談、專家咨詢、數(shù)據(jù)分析、方案測試等步驟進(jìn)行有效的探索。以“效率優(yōu)先、兼顧公平、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”為指導(dǎo)思想，以“保存量、擴(kuò)增量、控成本、顯價(jià)值”為原則，制定了基于醫(yī)療成果和綜合目標(biāo)管理輔助的績效考核方案，力求通過此次改革調(diào)動廣大職工的工作主動性和積極性，從而促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2.1績效方案核算方法

績效考核方案將醫(yī)院臨床分為門診、住院、醫(yī)技、護(hù)理4個(gè)績效考核單元，每個(gè)績效單元根據(jù)其崗位特殊性和工作難易度分別制定不同考核方案、設(shè)置不同考核指標(biāo)。

2.1.1門診單元。由于此次醫(yī)藥分開改革增設(shè)了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，為了對其合理分配，在門診單元對醫(yī)生的績效考核指標(biāo)主要為門診人次和門診醫(yī)療行為賦值?！伴T診人次”指標(biāo)主要考核醫(yī)生在門診的工作量，“醫(yī)療行為賦值”指標(biāo)則是考核醫(yī)生工作的難易度和復(fù)雜度。通過對兩個(gè)指標(biāo)的考核，激勵(lì)了醫(yī)生提高門診服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值得到了進(jìn)一步體現(xiàn)。

門診單元獎(jiǎng)金是根據(jù)醫(yī)生門診服務(wù)人次、醫(yī)療行為賦值和每門診服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)單價(jià)計(jì)算得出，測算公式：

其中：B門診表示某醫(yī)生門診獎(jiǎng)金額；n表示某醫(yī)生門診服務(wù)人次；P表示單位服務(wù)人次獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)；Ri表示第i個(gè)服務(wù)患者所產(chǎn)生的醫(yī)療行為賦值得分；S表示單位服務(wù)人次門診醫(yī)療行為得分定額。

2.1.2住院單元。此次績效考核改革在住院單元采取對主診醫(yī)師組進(jìn)行考核，通過對病案首頁數(shù)據(jù)的提取分析，可將每科室住院單元的績效獎(jiǎng)金根據(jù)主診醫(yī)師姓名分到各醫(yī)師組。住院單元的考核指標(biāo)主要為出院病人數(shù)和病案難度系數(shù)（CMI值），“出院病人數(shù)”指標(biāo)主要考核住院單元各醫(yī)師組的工作量，CMI值指標(biāo)則是考核每出院病人的病案難易程度。每月科室獎(jiǎng)金根據(jù)各醫(yī)師組當(dāng)月所有出院病人的CMI值之和即Weight值來綜合體現(xiàn)住院服務(wù)產(chǎn)出水平，同時(shí)對于例均CMI值比定額有所增長的科室單獨(dú)給與技術(shù)進(jìn)步激勵(lì)，鼓勵(lì)醫(yī)生在提高工作量的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療技術(shù)水平［2］。

住院單元獎(jiǎng)金是根據(jù)每主診醫(yī)師組病案產(chǎn)出獎(jiǎng)勵(lì)和CMI增量獎(jiǎng)勵(lì)兩部分構(gòu)成，測算公式：B住院=（P定額×Weight定額+P超額×Weight超額）× （1+△CMI）。

其中：B住院表示科室某醫(yī)師組住院獎(jiǎng)金額；P定額表示該科室定額內(nèi)Weight值單價(jià)；P超額表示該科室超定額Weight值單價(jià)；Weight定額表示科室某醫(yī)師組定額出院病案的產(chǎn)出；Weight超額表示科室某醫(yī)師組超定額出院病案的產(chǎn)出；△CMI表示科室某醫(yī)師組CMI增幅。

2.1.3醫(yī)技單元。在醫(yī)技科室績效改革中，依據(jù)醫(yī)技科室各自的醫(yī)技項(xiàng)目收費(fèi)金額、工作時(shí)長、難易程度、勞動強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)大小等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測算評價(jià)各科室每個(gè)項(xiàng)目的價(jià)值系數(shù)，每月醫(yī)技單元的考核指標(biāo)價(jià)值量即為各醫(yī)技項(xiàng)目數(shù)量與價(jià)值系數(shù)的乘積之和［3］。

假定某醫(yī)技科室共有n項(xiàng)主要操作項(xiàng)目，其獎(jiǎng)金是根據(jù)科室當(dāng)月價(jià)值總量與單價(jià)計(jì)算得出，測算公式：

其中：B醫(yī)技表示某醫(yī)技科室績效獎(jiǎng)金額度；P醫(yī)技表示某醫(yī)技科室每單位價(jià)值量的獎(jiǎng)勵(lì)額，即單價(jià)；mi表示第i個(gè)操作項(xiàng)目的工作量，αi表示第i個(gè)操作項(xiàng)目的價(jià)值系數(shù)（i=1，2，…，n）。

2.1.4護(hù)士單元。在護(hù)理單元考核中，綜合考慮每月全科出院病人數(shù)、平均住院日、床位使用率、護(hù)理級別、CMI值等因素，重點(diǎn)考核護(hù)理床日數(shù)和護(hù)理級別兩個(gè)指標(biāo)?！白o(hù)理床日數(shù)”指標(biāo)體現(xiàn)護(hù)士工作量，護(hù)理級別則是護(hù)理難度和價(jià)值的體現(xiàn)。

護(hù)理單元獎(jiǎng)金是根據(jù)護(hù)理級別、護(hù)理床日數(shù)和護(hù)理單價(jià)計(jì)算得出，測算公式：

其中：B護(hù)理表示某科室護(hù)理單元績效獎(jiǎng)勵(lì)額度；P護(hù)理表示每護(hù)理價(jià)值量的獎(jiǎng)勵(lì)額，即單價(jià)；β表示分級護(hù)理價(jià)值系數(shù)（μ=3，2，1，特），q表示分級護(hù)理工作量（床日數(shù)）。

2.2綜合目標(biāo)管理績效考核

為了對醫(yī)院進(jìn)行全面管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制成本支出，醫(yī)院綜合目標(biāo)管理辦公室對全院各科室月度、季度和年度的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行考核，綜合考評醫(yī)院各科室的整體運(yùn)行情況，修正了基于醫(yī)療成果的績效考核的片面性，促進(jìn)了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3 績效考核分配結(jié)果

基于上述績效考核方案，每月經(jīng)過數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)測算、數(shù)據(jù)整理等步驟，可形成各科室基于醫(yī)療成果的績效考核結(jié)果。

3.1績效考核結(jié)果

3.1.1門診單元考核結(jié)果。根據(jù)新績效考核方案，門診單元根據(jù)醫(yī)生服務(wù)的各級別門診醫(yī)師服務(wù)費(fèi)單價(jià)、專家門診數(shù)量、普通門診數(shù)量和普通門診修正系數(shù)測算出每名醫(yī)生當(dāng)月績效獎(jiǎng)勵(lì)額度（表1）。

表1　2016年×月婦產(chǎn)科門診服務(wù)績效考核結(jié)果

3.1.2住院單元考核結(jié)果。根據(jù)新績效考核方案，住院單元根據(jù)各醫(yī)師組出院病例數(shù)量、Weight值、CMI值測算出每個(gè)醫(yī)師組當(dāng)月績效獎(jiǎng)勵(lì)額度。同時(shí)，根據(jù)全科CMI例均增長情況，對住院單元進(jìn)行額外績效獎(jiǎng)勵(lì)（表2）。

表2　2016年×月婦產(chǎn)科住院單元績效考核結(jié)果

3.1.3醫(yī)技單元考核結(jié)果。根據(jù)新績效考核方案，醫(yī)技單元根據(jù)醫(yī)技項(xiàng)目工作量、各項(xiàng)目的價(jià)值系數(shù)以及價(jià)值量單價(jià)測算出醫(yī)技當(dāng)月績效獎(jiǎng)勵(lì)額度（表3）。

表3　2016年×月檢驗(yàn)科績效考核結(jié)果

3.1.4護(hù)理服務(wù)考核結(jié)果。根據(jù)新績效考核方案，護(hù)理單元根據(jù)各科室當(dāng)月各級別護(hù)理工作量、護(hù)理價(jià)值系數(shù)和單價(jià)測算出當(dāng)月護(hù)理績效獎(jiǎng)勵(lì)額度（表4）。

表4　2016年×月婦產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)績效考核結(jié)果

3.2科室績效獎(jiǎng)勵(lì)分配

根據(jù)醫(yī)院績效獎(jiǎng)勵(lì)考核結(jié)果，科室可進(jìn)行二次分配，門診單元獎(jiǎng)勵(lì)可根據(jù)醫(yī)生工作量和相應(yīng)職稱的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)直接發(fā)放至個(gè)人；住院單元獎(jiǎng)勵(lì)可根據(jù)每個(gè)醫(yī)師組的產(chǎn)出發(fā)放至醫(yī)師組，由醫(yī)師組根據(jù)不同級別醫(yī)師對病例產(chǎn)出的貢獻(xiàn)和責(zé)任進(jìn)行組內(nèi)分配；醫(yī)技單元獎(jiǎng)勵(lì)可根據(jù)醫(yī)技人員操作項(xiàng)目類別和數(shù)量進(jìn)行分配；護(hù)理單元獎(jiǎng)勵(lì)可根據(jù)護(hù)理人員崗位、護(hù)理工作量等因素進(jìn)行分配。同時(shí)，科室可在全科范圍內(nèi)提取一定比例的獎(jiǎng)金作為科室協(xié)調(diào)金，由科主任進(jìn)行分配。

4 討論

4.1新方案體現(xiàn)了績效管理理念的更新

此次績效考核與分配改革打破了傳統(tǒng)以收入減支出為主的考核方式。新方案在考核工作量的基礎(chǔ)上更加注重對工作質(zhì)量的考核，響應(yīng)了醫(yī)改號召，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，順應(yīng)了歷史發(fā)展。

4.2績效考核有利于科室精細(xì)化管理

此次改革的績效考核單元在原有以科室為單元的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化，能夠做到門診考核到醫(yī)師個(gè)人、住院考核到各醫(yī)師組的程度，更加有利于科主任的精細(xì)化管理。

4.3綜合目標(biāo)管理方式更有利于績效考核結(jié)果的科學(xué)性

在醫(yī)院績效考核過程中要以“效率優(yōu)先、兼顧公平、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”為原則。在以醫(yī)療成果為基礎(chǔ)的績效考核基礎(chǔ)上，采用綜合目標(biāo)管理的方式加以修正，進(jìn)一步體現(xiàn)了醫(yī)院管理的精細(xì)化與科學(xué)化。

4.4信息化建設(shè)是績效方案的技術(shù)保障

由于績效考核對數(shù)據(jù)的要求十分精確，醫(yī)院應(yīng)通過不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善醫(yī)院信息綜合平臺，逐步將醫(yī)院的醫(yī)療工作、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、人員信息、績效分配等數(shù)據(jù)通過信息平臺相互聯(lián)通共享，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供信息保障［4］。

［1］ 龔琪春.醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度改革探析［J］.中國管理信息化，2012，15（21）：21-22.

［2］ 蘭茜，孫樹學(xué)，張凡，等.“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)醫(yī)院住院單元績效管理改革探索［J］.中國醫(yī)院，2015，19（1）:30-31.

［3］ 蘭茜，孫樹學(xué)，張凡，等.醫(yī)藥分開下醫(yī)技科室績效管理改革的探索［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35（8）:65-66.

［4］ 郭雪清，肖飛，黃正東，等.醫(yī)院績效管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014，9（3）:12-17.

高廣穎：首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院教授

E-mail：lanxi_work@163.com

Research on pay for performance in public hospital

LAN Xi， GAO Guangying// Chinese Hospitals. -2016，20（8）:31-33

①首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，100069 北京市豐臺區(qū)右安門外西頭條10號

2016-05-05］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）