經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)引導(dǎo)下腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療惡性膽管腫瘤合并梗阻的療效及預(yù)后分析

張锎，李蕓，謝朝波

（1.山東省交通醫(yī)院 肝膽內(nèi)鏡外科，山東 濟(jì)南 250031；2.山東省軍區(qū)門(mén)診部 內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250099）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)引導(dǎo)下腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療惡性膽管腫瘤合并梗阻的療效及預(yù)后分析

張锎1，李蕓2，謝朝波1

（1.山東省交通醫(yī)院 肝膽內(nèi)鏡外科，山東 濟(jì)南 250031；2.山東省軍區(qū)門(mén)診部 內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250099）

目的探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)引導(dǎo)下腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療惡性膽管腫瘤合并梗阻的療效及預(yù)后狀況，為臨床治療提供依據(jù)。方法收集89例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的惡性膽管腫瘤合并梗阻患者，按治療方案分為對(duì)照組（n=42）和觀(guān)察組（n=47）。對(duì)照組給予單獨(dú)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)引導(dǎo)下內(nèi)支架置入治療，觀(guān)察組給予經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療。觀(guān)察比較兩組患者手術(shù)狀況、肝功能指標(biāo)、黃疸有效緩解率、隨訪(fǎng)狀況及并發(fā)癥發(fā)生狀況。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)治療。觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，（96.4±32.6）vs（34.8±12.9）m in，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。置入膽道金屬支架47例；肝門(mén)部膽管梗阻左、右肝管金屬支架和塑料支架聯(lián)合置入6例，雙塑料支架36例。其中膽管低位梗阻者同時(shí)置入膽道金屬支架和胰管支架者19例。術(shù)后1周，觀(guān)察組血清總膽紅素、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶水平均顯著低于對(duì)照組，（74.4±22.9）vs（109.2±28.7）μmol/L，（297.6±76.8）vs（387.4±89.3）u/L，（203.4±72.6）vs（278.7±84.3）u/L；黃疸有效緩解率顯著高于對(duì)照組，97.9%vs81.0%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。觀(guān)察組膽道通暢時(shí)間和生存時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，（9.7±2.1）vs（6.1±1.7）個(gè)月，（16.9± 4.2）vs（10.6±3.7）個(gè)月；12個(gè)月存活率顯著高于對(duì)照組，55.3%vs28.6%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，觀(guān)察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，21.2%vs16.7%（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療惡性膽道腫瘤合并梗阻，手術(shù)簡(jiǎn)單可行，可以有效緩解黃疸并改善肝功能指標(biāo)，延長(zhǎng)膽道通暢和患者生存時(shí)間，值得臨床上值得進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；射頻消融；內(nèi)支架；膽道腫瘤；梗阻

膽管腫瘤惡性程度較高、病情發(fā)展迅速，并進(jìn)一步引起膽道梗阻，因此，惡性膽管腫瘤合并梗阻在臨床上較為常見(jiàn)［1］。目前，臨床上針對(duì)早期膽管癌主要采用手術(shù)切除治療且療效較好。然而，膽管癌早期診斷十分困難，待到臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)處于中晚期，手術(shù)治療效果不理想［2］。穿刺引流和支架置入等姑息性治療方案成為中晚期膽管癌治療的主流方案，盡管緩解了膽管梗阻，卻無(wú)法抑制腫瘤生長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤侵犯并再次堵塞膽管［3］。如何抑制膽管腫瘤生長(zhǎng)以延長(zhǎng)膽道通暢時(shí)間和延緩病情發(fā)展，成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。近年來(lái)，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）在食管癌、肝癌等實(shí)體腫瘤治療中逐漸應(yīng)用并取得較好療效，但在膽管癌中應(yīng)用較少［4］。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）創(chuàng)傷小、患者生活質(zhì)量高，該術(shù)逐漸成為膽管癌姑息性?xún)?nèi)引流術(shù)的主要手段，在臨床上備受關(guān)注［5］。本研究采用ERCP引導(dǎo)下膽管腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入術(shù)治療惡性膽道腫瘤合并梗阻取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2012年1月-2014年10月山東省交通醫(yī)院收治的惡性膽管腫瘤合并梗阻患者89例。所有患者均經(jīng)臨床檢查、計(jì)算機(jī)體層攝影、磁共振成像證實(shí)為膽管腫瘤。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡均18～85歲；②所有患者均不能進(jìn)行或者不愿接受手術(shù)治療；血清總膽紅素＞35μmol/L；Karnofsky評(píng)分＞30分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＜18歲，或者＞85歲；②患者有ERCP禁忌證；③患者有凝血功能障礙；④患者有心、肺、腦和腎等嚴(yán)重器官功能障礙綜合征。按照治療方式分為對(duì)照組42例與觀(guān)察組49例，對(duì)照組給予ERCP引導(dǎo)下支架置入治療，觀(guān)察組給予ERCP引導(dǎo)下腔內(nèi)RFA聯(lián)合支架置入治療。對(duì)照組男性20例，女性22例；年齡51～82歲，平均（64.3± 13.7）歲。肝門(mén)部膽管癌8例，膽總管下段癌20例，壺腹癌14例。狹窄長(zhǎng)度1.6～7.3 cm，平均（3.1± 1.4）cm。術(shù)前血清總膽紅素68.4～487.7μmol/L，平均（184.4±42.3）μmol/L；觀(guān)察組男性23例，女性24例，年齡53～83歲，平均（65.0±14.8）歲。肝門(mén)部膽管癌10例，膽總管下段癌19例，壺腹癌18例。狹窄長(zhǎng)度1.5～7.5 cm，平均（3.2±1.6）cm。術(shù)前血清總膽紅素 69.8～478.3μmol/L，平均 （187.3±49.6）μmol/L。兩組患者在性別、年齡、膽管癌部位、梗阻及膽紅素水平等基本資料方面比較大體一致（P＞0.05），具有可比性。其中，肝門(mén)部膽管腫瘤患者經(jīng)MRCP診斷均為BismuthⅠ～Ⅲb型。

1.2研究方法

1.2.1器械材料OlympusTJF-260V十二指腸鏡、切開(kāi)刀、造影與擴(kuò)張導(dǎo)管、導(dǎo)絲及取石球囊等附件（日本OLYMPUS公司），射頻發(fā)生器（美國(guó)Angiodynamics公司，型號(hào)RITA 1500X）、雙極探頭射頻電極（英國(guó)Emcision公司，可產(chǎn)生局部凝固壞死灶）及南京微創(chuàng)膽道金屬支架、Boston一體式側(cè)翼塑料支架等。

1.2.2治療方法觀(guān)察組采用ERCP引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入手術(shù)：對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，在十二指腸鏡直視下經(jīng)十二指腸乳頭導(dǎo)絲引導(dǎo)切開(kāi)刀插入膽總管，注入造影劑透視顯示腫瘤與膽道狹窄的部位和長(zhǎng)度，留置導(dǎo)絲，乳頭做小切開(kāi)，循導(dǎo)絲8.5 F擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段后置入射頻導(dǎo)管。然后，設(shè)置輸出時(shí)間2min，功率10W，透視定位下，在腫瘤和狹窄部位進(jìn)行射頻消融，對(duì)于長(zhǎng)度＞2.5 cm的狹窄則分段消融。使用取石球囊清理壞死組織并評(píng)價(jià)消除腫瘤效果。肝外膽管腫瘤均置入自膨式金屬內(nèi)支架，狹窄段即時(shí)膨脹內(nèi)徑為6～8mm；肝門(mén)部膽管腫瘤左右肝管分別置入金屬支架、塑料支架或雙塑料支架。

對(duì)照組采用ERCP引導(dǎo)下內(nèi)支架置入手術(shù)：患者實(shí)施ERCP后并不進(jìn)行射頻消融抑制腫瘤治療，直接按傳統(tǒng)操作置入金屬內(nèi)支架或塑料支架。對(duì)于難以置管的患者，先用擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張后再置入支架。置入金屬支架者狹窄段即時(shí)膨脹內(nèi)徑為3～7mm。

兩組患者在ERCP確定狹窄段位于壺腹段并胰管擴(kuò)張時(shí)，均置入胰管支架。

1.2.3療效評(píng)價(jià)及觀(guān)察指標(biāo)術(shù)后1周，患者血清總膽紅素水平較治療前降低50%以上為黃疸有效緩解。觀(guān)察并記錄兩組患者手術(shù)狀況，檢測(cè)兩組患者術(shù)后1周血清總膽紅素、肝功能指標(biāo)，包括γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyl transferase，GGT）和堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）。觀(guān)察并記錄兩組患者3周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生狀況?；颊叱鲈汉竺吭逻M(jìn)行定期隨訪(fǎng)，記錄患者膽道通暢、生存時(shí)間及生存率并進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)比較分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)比較分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)狀況分析

對(duì)照組患者42例均完成支架置入術(shù)治療，一次性成功置入支架30例（71.4%），膽道擴(kuò)張管擴(kuò)張后置入支架12例（28.6%），手術(shù)時(shí)間24～58min，平均（34.8±12.9）min。觀(guān)察組患者47例均完成ERCP下RFA與支架置入術(shù)治療，其中，14例（29.8%）患者膽道擴(kuò)張管擴(kuò)張后進(jìn)行射頻消融治療，對(duì)患者視膽道狹窄長(zhǎng)度給予1～4次RFA治療，平均（1.8±0.8）次，手術(shù)時(shí)間55～138min，平均（96.4±32.6）min，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間（t=11.46，P=0.000）。見(jiàn)附圖。

附圖　ERCP引導(dǎo)下腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入手術(shù)

2.2兩組治療前后肝功能指標(biāo)及黃疸有效緩解率比較

手術(shù)前，兩組患者肝功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)治療1周后，兩組患者血清總膽紅素、GGT和ALP水平較治療前均顯著降低，觀(guān)察組患者上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組黃疸有效緩解率為81.0%（34/42），觀(guān)察組黃疸緩解有效率為97.9%（46/47），顯著高與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.25，P= 0.022）。見(jiàn)表1。

2.3兩組隨訪(fǎng)狀況比較

觀(guān)察組膽道通暢時(shí)間和生存時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組患者；觀(guān)察組12個(gè)月內(nèi)生存率高達(dá)55.3%，顯著高于對(duì)照組患者28.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4兩組并發(fā)癥比較

手術(shù)后3周內(nèi)，兩組患者均未發(fā)生膽漏、出血以及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組患者發(fā)生高淀粉酶血癥4例，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)等膽道感染表現(xiàn)3例，并發(fā)癥發(fā)生率16.7%（7/42），觀(guān)察組患者發(fā)生高淀粉酶血癥5例，出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱等膽道感染表現(xiàn)5例，并發(fā)癥發(fā)生率21.2%（10/47），兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.31，P=0.581）。兩組均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

表1　兩組臨床療效比較 （）

表1　兩組臨床療效比較 （）

注：1）兩組患者治療前后組內(nèi)比較，P＜0.05；2）兩組患者治療前后組間比較，P＜0.05

組別　血清總膽紅素/（μmol/L）GGT/（u/L）ALP/（u/L）對(duì)照組（n=42）治療前　184.4±42.3　884.2±167.3　684.8±111.3治療后　109.2±28.71）　387.4±89.31）　278.7±84.31）觀(guān)察組（n=47）治療前　187.3±49.6　896.4±178.8　691.2±124.7治療后　74.4±22.91）2）　297.6±76.81）2）　203.4±72.61）2）

表2　兩組隨訪(fǎng)狀況比較

3　討論

膽道惡性腫瘤通常發(fā)病隱匿并且迅速，患者發(fā)病時(shí)多已至晚期而錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)［6］。此外，膽道腫瘤生長(zhǎng)迅速，極容易造成膽管梗阻并損害肝功能，膽道腫瘤合并梗阻對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅［7］。對(duì)于晚期膽道腫瘤，不適合手術(shù)切除時(shí)，臨床上主要采用膽腸吻合術(shù)或ERCP膽道支架置入等姑息性治療措施以緩解黃疸和改善肝功能。雖然經(jīng)ERCP膽道支架置入術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者生活質(zhì)量高，但支架置入術(shù)后導(dǎo)致患者膽道再堵塞與再治療率居高不下，而研究報(bào)道，腫瘤惡性生長(zhǎng)是最為重要的原因［8］。因此，如何抑制腫瘤快速生長(zhǎng)以維持支架置入術(shù)后膽道通暢是膽管癌治療的重要議題之一。

RFA可通過(guò)高能量致組織凝固壞死并切斷腫瘤血供，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)抑制。目前RFA已經(jīng)應(yīng)用于多種實(shí)體瘤治療，并取得較好療效，在臨床上逐漸受到推廣應(yīng)用和重視［9］。然而，目前關(guān)于RFA應(yīng)用于膽道腫瘤治療卻報(bào)道較少，尚需進(jìn)一步探索。ERCP創(chuàng)傷小，已成為膽胰疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，成功率達(dá)到90%以上。此外，ERCP引導(dǎo)下的膽管介入術(shù)操作簡(jiǎn)便、患者恢復(fù)快，備受臨床青睞［10］。本研究中，針對(duì)惡性膽道腫瘤合并梗阻，觀(guān)察組患者接受ERCP引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療，而對(duì)照組接受單純內(nèi)支架置入治療，兩組患者全部手術(shù)成功。盡管觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，但其術(shù)后血清總膽紅素、GGT及ALP卻顯著低于對(duì)照組，黃疸有效緩解率高達(dá)97.9%，顯著高于對(duì)照組，表明ERCP引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入治療對(duì)于緩解黃疸癥狀并改善患者肝功能更具優(yōu)勢(shì)。而取得該結(jié)果應(yīng)與觀(guān)察組實(shí)施射頻消融后膽管狹窄明顯改善密切相關(guān)，置入自膨式金屬支架后狹窄段內(nèi)徑明顯優(yōu)于對(duì)照組，從而實(shí)現(xiàn)較高的引流效率。

對(duì)于惡性膽道腫瘤合并梗阻經(jīng)ERCP技術(shù)治療而言，臨床上面對(duì)的最大問(wèn)題之一就是膽道再阻塞，而其與患者病死率顯著相關(guān)［11］。腔內(nèi)射頻消融是否能夠改善患者術(shù)后支架堵塞呢？STEEL等［12］首次報(bào)道ERCP引導(dǎo)下RFA治療膽道腫瘤患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者3個(gè)月內(nèi)支架再堵塞率顯著降低。DOLAK等［13］報(bào)道，腔內(nèi)RFA使膽道腫瘤患者中位生存期長(zhǎng)達(dá)10.6個(gè)月。然而，目前的臨床研究多集中于RFA治療膽道腫瘤的近期療效，關(guān)于射頻消融聯(lián)合內(nèi)支架置入術(shù)治療惡性膽道腫瘤合并梗阻的遠(yuǎn)期療效尚無(wú)報(bào)道。本研究中，對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，結(jié)果表明觀(guān)察組患者支架通暢時(shí)間顯著和平均生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，12個(gè)月內(nèi)存活率顯著提高。這主要是因?yàn)镽FA對(duì)膽道腫瘤具有明顯抑制作用，延緩腫瘤快速生長(zhǎng)對(duì)于支架的侵犯，從而使支架通暢時(shí)間延長(zhǎng)并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

目前，部分學(xué)者對(duì)于膽管腔內(nèi)射頻消融有較大疑慮，主要是考慮RFA所致的熱損傷導(dǎo)致膽道出血、穿孔及膽漏等并發(fā)癥［14］。DOLAK等［13］報(bào)道，其在RFA術(shù)后，少數(shù)患者發(fā)生膽道出血，放置支架可以緩解出血。也有研究表明，當(dāng)RFA功率＜10W，消融時(shí)間＜2min，其在治療膽道腫瘤時(shí)安全可行［15］。本研究中，ERCP引導(dǎo)下RFA聯(lián)合內(nèi)支架置入術(shù)患者均未發(fā)生膽漏、出血以及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，并且與單獨(dú)內(nèi)支架置入術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為取得較好療效并避免手術(shù)并發(fā)癥，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意：RFA后應(yīng)將灼燒壞死的腫瘤組織清理，保持膽道通暢；RFA要精確定位，尤其是分段灼燒過(guò)程中盡量避免不連續(xù)灼燒［16］；部分胰管開(kāi)口通暢的患者往往在RFA后發(fā)生急性閉塞，導(dǎo)致急性胰腺炎，因此需要提前置入胰管支架。

綜上所述，ERCP引導(dǎo)下RFA聯(lián)合內(nèi)支架置入術(shù)治療惡性膽道腫瘤合并梗阻，臨床療效優(yōu)于單純支架置入引流術(shù)，并且安全可行，臨床上值得進(jìn)一步研究。然而作為一種新興技術(shù)，其在臨床應(yīng)用上尚需進(jìn)一步大樣本量研究，為臨床提供更多的經(jīng)驗(yàn)積累和循證證據(jù)支持。

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（張西倩編輯）

Curative efficacy and prognosis of radiofrequency ablation in combination w ith stent p lacem ent guided by endoscopic retrograde cholangio-pancreatography in patients of bile duct cancer com p licated w ith obstruction

Kai Zhang1，Yun Li2，Zhao-bo Xie1
（1.Endoscopic Surgery，Shandong Traffic Hospital，Jinan，Shandong 250031，China；2.Department of Internal Medicine，Outpatient Departmentof Shandong Provincial Military Command，Jinan，Shandong 250099，China）

Objective To investigate the curative efficacy and prognosis of radiofrequency ablation in combination with stent placement guided by endoscopic retrograde cholangio-pancreatography in patients of bile duct cancer complicated with obstruction.M ethods According to therapeutic schemes，89 cases of bile duct cancer complicatedwith obstruction were divided into two groups.The control group（CG）was treated with stent placement guided by endoscopic retrograde cholangio-pancreatography while the observation group（OG）was treated with radiofrequency ablation in combination with stentplacementguided by endoscopic retrograde cholangio-pancreatography.The surgical status，liver function index，jaundice rem ission rate，follow-up results and postoperative complications were observed and compared.Resu lts Two groupswere all received success surgery.The length of surgery was significantly longer in OG than in CG［（96.4±32.6）vs（34.8±12.9）min，P＜0.05］.One week after surgery，levels of serum total bilirubin，gamma-glutamyl transferase（GGT）and alkaline phosphatase（ALP）were all significantly lower in OG than in CG［（74.4±22.9）vs（109.2±28.7）μmol/L，（297.6±76.8）vs（387.4±89.3）U/L，（203.4±72.6）vs（278.7± 84.3）U/L，P＜0.05］.The jaundice remission rate of OG was significantly higher than that of CG（97.9%vs 81.0%，P＜0.05）.The patency time of biliary tract and survival time in OG were both longer than those in CG［（9.7 ±2.1）vs（6.1±1.7）months，（16.9±4.2）vs（10.6±3.7）months，P＜0.05］.The survival rate of 12 months of OG was higher than thatof CG（55.3%vs 28.6%，P＜0.05）.Both two groups had no serious postoperative complication. The complications rates of 2 groups had no significant difference（21.2%vs 16.7%，P＞0.05）.Conclusions Radiofrequency ablation in combination with stent placementguided by endoscopic retrograde cholangio-pancreatography in patients of bile duct cancer comp licated with obstruction can increase jaundice rem ission rate，patency time of biliary tract and survival time.

endoscopic retrograde cholangio-pancreatography；radiofrequency ablation；stent placement；bile duct cancer；obstruction

R 735.8

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.023

1005-8982（2016）12-0107-05

2015-12-07