喉癌激光手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥分析及預(yù)防對(duì)策

馬　杰

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喉癌激光手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥分析及預(yù)防對(duì)策

馬杰

目的采用激光手術(shù)治療喉癌，對(duì)術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行針對(duì)性分析。方法對(duì)80例喉腫瘤患者使用Nd：YAG激光、CO2激光行喉部腫瘤切除術(shù)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析，并制定相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策。并于2011年1月-2015年7月開(kāi)始使用預(yù)防對(duì)策，分析使用相關(guān)對(duì)策后并發(fā)癥的發(fā)生概率。結(jié)果未使用相關(guān)預(yù)防對(duì)策前，激光引起的并發(fā)癥17例，占21.25%。針對(duì)性地采用預(yù)防性對(duì)策后，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的例數(shù)為3例，占7.50%。3例中呼吸道燒傷、頸部皮下氣腫及頸部瘺管及吞咽困難各1例，占2.50%。與未充分采用相關(guān)對(duì)策組比較，預(yù)防后并發(fā)癥發(fā)生率顯著性降低，P<0.05。結(jié)論激光治療喉部腫瘤并發(fā)癥較高，醫(yī)師應(yīng)深入了解并發(fā)癥并采取預(yù)防，針對(duì)性的預(yù)防可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有著積極的意義，臨床上值得參考使用。

激光手術(shù)；喉部腫瘤；術(shù)后并發(fā)癥；預(yù)防；對(duì)策

(The Practical Journal of Cancer,2016,31:1361～1363)

喉癌是咽喉頭頸外科常見(jiàn)的腫瘤之一。隨著外科治療手段的日新月異，對(duì)于喉癌的治療由過(guò)去的治本，發(fā)展為在保證腫瘤徹底切除的前提下，保留喉功能，降低手術(shù)死亡率，提高患者的生活質(zhì)量[1]。激光手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，使得喉癌的治療發(fā)生了根本性的變化，在保證喉部正常功能的前提下，精準(zhǔn)切除病灶是近年來(lái)頭頸部腫瘤微創(chuàng)外科的進(jìn)展之一[2]。本文針對(duì)2008年1月至2010年12月于我院進(jìn)行治療的喉癌患者80例應(yīng)用激光行喉部腫瘤切除術(shù)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，并針對(duì)性地提出預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的策略，并用于2011年1月至2015年7月于我院進(jìn)行激光喉部腫瘤手術(shù)的患者，旨在研究激光喉部腫瘤手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2008年1月-2010年12月于我院進(jìn)行治療的喉癌患者80例作為對(duì)照組，其中，男性67例，女性13例，年齡30～79歲，平均年齡為(53.1±7.3)歲；聲門(mén)型喉癌43例、聲帶白斑12例，下咽癌17例及成人乳頭狀瘤8例。選取2011年1月-2015年7月于我院進(jìn)行治療的喉癌患者80例作為觀察組，其中，男性65例，女性15例，年齡31～78歲，平均年齡為(52.5±7.1)歲；其中，聲門(mén)型喉癌41例、聲帶白斑13例，下咽癌15例及成人乳頭狀瘤11例。2組患者在年齡、性別構(gòu)成比、病程等基本資料方面進(jìn)行比較，P>0.05，說(shuō)明2組患者具有可比性。

1.2方法

CO2激光手術(shù)方法：所有患者在局麻下進(jìn)行手術(shù)，內(nèi)鏡下完全暴露病灶部位，根據(jù)情況選取切開(kāi)徑路或者喉裂開(kāi)徑路，采用CO2激光束對(duì)腫瘤組織外周0.5 cm處的正常組織進(jìn)行切割，形成隔離帶，然后從腫瘤邊緣向中部逐漸進(jìn)行切割、汽化，從而徹底清除腫瘤組織，并置鼻飼管，術(shù)后進(jìn)行逐層縫合，予以包扎[3-5]。

纖維喉鏡下Nd：YAG激光治療：1%丁卡因行局部黏膜表面麻醉，將激光光纖通過(guò)纖維喉鏡活檢孔插入，常規(guī)纖維喉鏡插入，經(jīng)纖維喉鏡觀察Nd：YAG激光導(dǎo)光光纖末端距離病變部位2～5 mm，采用波長(zhǎng)1.06 μm，光導(dǎo)纖維芯徑0.5 mm，長(zhǎng)10 m，輸出功率為0～100 W連續(xù)可調(diào)，術(shù)者用腳踏開(kāi)關(guān)控制激光發(fā)射[6-7]。

詳細(xì)記錄患者基本信息和聯(lián)系方式，患者術(shù)后除了詳細(xì)記錄固定的檢查外，術(shù)后對(duì)患者3天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年進(jìn)行隨訪(fǎng)。觀察組患者按照通過(guò)對(duì)照組得到的相關(guān)預(yù)防對(duì)策進(jìn)行控制，其余過(guò)程與對(duì)照組相同，比較實(shí)施預(yù)防策略之后，觀察組與對(duì)照組之間有無(wú)差異。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組樣本發(fā)病率的比較采用U檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)中的wilcoxon秩和檢驗(yàn)，率的比較使用卡方檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1對(duì)照組常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防對(duì)策研究

2.1.1并發(fā)癥對(duì)照組發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的例數(shù)為17例(21.25%)，其中呼吸道燒傷、聲帶粘連、呼吸困難、吞咽困難及局部感染各2例，各占2.50%；頸部皮下氣腫及頸部瘺管為7例，占8.75%。

2.1.2并發(fā)癥產(chǎn)生原因及預(yù)防對(duì)策呼吸道燒傷：因激光擊穿氣管插管或套囊引起插管燃燒，從而引起呼吸道燒傷，是激光手術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊吆粑罒齻螅霈F(xiàn)氣管狹窄，需放氣管支架。預(yù)防及處理：①術(shù)前應(yīng)用鹽水紗布條或濕棉片嚴(yán)格做好氣管插管。②手術(shù)期間使用呼吸機(jī)維持呼吸，使用靜脈維持麻醉。③根據(jù)病灶情況選擇輸出功率和輸出模式，在距插管較近時(shí)，使用脈沖輸出。④使用普通的激光插管時(shí)，套囊注水代替注氣。⑤使用具有鋁鉑層、充水充氣層雙重套囊和表面吸水海綿三重保護(hù)的防激光麻醉插管。⑥呼吸道燒傷發(fā)生后，應(yīng)馬上停止手術(shù)。更換氣管導(dǎo)管后，在支氣管鏡下用生理鹽水對(duì)氣管、肺部反復(fù)灌洗，必要時(shí)術(shù)后氣管切開(kāi)能防止進(jìn)一步發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。

聲帶粘連：為激光治療喉部腫瘤最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。預(yù)防及處理：①術(shù)后待患者清醒狀態(tài)下定時(shí)做深呼吸動(dòng)作，促使雙側(cè)聲帶前端張開(kāi)。②根據(jù)患者情況，可先行一側(cè)聲帶腫瘤切除，1個(gè)月后，再行另側(cè)切除。

術(shù)后出血：激光可凝固血管，對(duì)小血管具有良好的止血功能。術(shù)中出現(xiàn)出血可用激光凝固，遇到較大血管出血，可用專(zhuān)用帶吸引器電凝止血。

頸部皮下氣腫及頸部瘺管：由于切除環(huán)甲膜周?chē)窘M織過(guò)多，患者劇烈咳嗽時(shí)，氣體進(jìn)入皮下，致頭頸部、胸壁甚至腹壁皮下氣腫。一般不需特別處理，可做止咳化痰，保持局部創(chuàng)面清潔干燥等措施，促進(jìn)局部創(chuàng)面恢復(fù)。

呼吸困難：激光手術(shù)后可引起急性喉黏膜水腫，嚴(yán)重者可引起窒息死亡。急性喉水腫發(fā)生時(shí)，給予普米克令舒霧化吸入及甲強(qiáng)龍靜脈滴注，密切觀察呼吸變化。

吞咽困難：術(shù)前肺功能較差的患者，行全聲帶切除術(shù)后，易出現(xiàn)吞咽困難，經(jīng)插鼻飼管3周及抗生素治療后可痊愈。

局部感染：手術(shù)時(shí)若甲狀軟骨暴露過(guò)多，喉氣管分泌物較多時(shí)，術(shù)后易引起喉軟骨膜炎。發(fā)生局部感染時(shí)，局部切開(kāi)引流及抗生素治療可痊愈。

2.2實(shí)施預(yù)防對(duì)策后觀察組行激光喉部腫瘤手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的例數(shù)為3例，占3.75%。3例并發(fā)癥中呼吸道燒傷、頸部皮下氣腫及頸部瘺管及吞咽困難各1例，各占1.25%。

2.32組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2組患者在聲帶粘連、頸部皮下氣腫及頸部瘺管、呼吸困難及局部感染并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防對(duì)策后，并發(fā)癥發(fā)生率可顯著降低。見(jiàn)表1。

3　討論

激光手術(shù)治療是一種微創(chuàng)技術(shù)，近年來(lái)，隨著喉顯微外科技術(shù)的發(fā)展和CO2激光的臨床應(yīng)用，早期喉腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)已廣泛開(kāi)展，此手術(shù)具有手術(shù)視野清楚、切割組織準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[9]。CO2激光配合顯微鏡、支撐喉鏡治療早期聲門(mén)型喉癌具有良好的療效。內(nèi)鏡下CO2激光聲帶切除術(shù)是聲門(mén)型喉癌T1、T2病變的首選治療方式，因?yàn)樵趦?nèi)鏡的完全暴露下，病灶組織清晰可見(jiàn)，切除時(shí)易掌握相對(duì)的安全界限，減小對(duì)喉功能的影響，避免了喉的開(kāi)發(fā)性手術(shù)。術(shù)后即使原病灶部位復(fù)發(fā)，及時(shí)采取挽救性措施，如繼續(xù)給予激光手術(shù)治療，可提高患者的生存率。以上這些特點(diǎn)是傳統(tǒng)喉切除術(shù)所不具備的。CO2激光，是由工作物質(zhì)CO2氣體分子受電激勵(lì)后所產(chǎn)生的激光束，波長(zhǎng)10.6 μm，屬于紅外光，由于其發(fā)散角小，能量密度高，經(jīng)聚焦后，可產(chǎn)生極高的熱效應(yīng)，可迅速將病灶部位汽化，灼燒或切割。進(jìn)行病灶組織切割時(shí)，首先對(duì)腫瘤邊緣的正常組織進(jìn)行切割，其次對(duì)腫瘤組織進(jìn)行灼燒，使之汽化。CO2激光若不經(jīng)聚焦鏡輸出，光束能量密度低，可對(duì)病灶部位產(chǎn)生凝固作用，使腫瘤細(xì)胞不易通過(guò)血管或淋巴發(fā)生浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移?？刂艭O2激光的輸出功率和模式，可降低激光光壓，減少在病灶部位切割過(guò)程中腫瘤細(xì)胞的飛濺。應(yīng)用Nd：YAG激光經(jīng)纖維喉鏡治療喉部病變，可準(zhǔn)確地切割病變組織，使之凝固、炭化或氣化，波長(zhǎng)1.06 μm的Nd：YAG激光，能穿透組織1 cm，散射光束在深處起凝固組織蛋白的作用，同時(shí)具有良好的止血作用，喉部病變經(jīng)激光照射后，可使喉部黏膜生長(zhǎng)，消除組織水腫，加速炎性滲出物和毒素的排出，對(duì)周?chē)M織損傷小、患者恢復(fù)快，易于接受。

表1　2組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率的比較(例，%)

應(yīng)用激光治療癌癥后，由于所用激光器為脈沖激光，可產(chǎn)生沖擊力和振動(dòng)波，所謂壓強(qiáng)作用下可把癌細(xì)胞沖散進(jìn)入周?chē)M織，造成細(xì)胞擴(kuò)散，術(shù)后還有一系列的并發(fā)癥，曾制約激光手術(shù)在喉部腫瘤中的應(yīng)用[10]。本研究系統(tǒng)性總結(jié)2012年1月-2013年12月我院進(jìn)行激光喉部腫瘤手術(shù)術(shù)后患者并發(fā)癥詳細(xì)情況，并總結(jié)出患者出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。由于激光手術(shù)局部高熱引起的呼吸道燒傷，或由于切除環(huán)甲膜周?chē)窘M織過(guò)多，患者劇烈咳嗽時(shí)，氣體進(jìn)入皮下，致頭頸部、胸壁甚至腹壁皮下氣腫。根據(jù)不同并發(fā)癥發(fā)病原因，采用針對(duì)性的措施。主要有：充足術(shù)前準(zhǔn)備，為防治各類(lèi)術(shù)后并發(fā)癥，積極做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的出血，可采取激光止血或用專(zhuān)用帶吸引器電凝止血。術(shù)后在醫(yī)師及護(hù)理人員的指導(dǎo)下，積極做康復(fù)訓(xùn)練，包括發(fā)音、呼吸及吞咽功能的訓(xùn)練。

本研究中，觀察組患者使用了針對(duì)性的預(yù)防對(duì)策后術(shù)后并發(fā)癥顯著性降低，與未采用相關(guān)預(yù)防對(duì)策比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，激光治療喉部腫瘤的并發(fā)癥較高，醫(yī)師應(yīng)深入了解并發(fā)癥及采取預(yù)防處理對(duì)策，針對(duì)性的預(yù)防可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有著積極的意義，臨床上值得參考使用。

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(編輯：甘艷)

Analysis and Prevention Strategy of Postoperative Complications of Laser Laryngeal Cancer Surgery

MA Jie.

The Second People's Hospital of Shangluo，Shangluo，726000

ObjectiveTo investigate the postoperative complications and prevention strategy of laser laryngeal cancer surgery.Methods80 cases with laryngeal cancer patients were given Nd，YAG laser，CO2laser laryngeal tumor resection，the complications after surgery were summarized and analyzed，and prevention strategy were taken，the complications occurrence probability were analyzed.ResultsThe patients who were not given relevant counter measures，the complication were 17 cases，accounted for 21.25%.After preventive countermeasures were given，the related complication were 3 cases，which accounted for 7.50%.The respiratory tract burn，neck subcutaneous emphysema and neck fistula and swallowing difficulties was 1 case，which accounted for 2.50%.The complication incidence was obvious decreased.Compared with no fully relevant countermeasures，P<0.05，which had significant difference.ConclusionThe laser treatment for throat neoplasm has high complication，the doctor should look into the complication and take preventive treatment measures，and corresponding prevention countermeasures can obviously decrease the complication incidence，which has positive significance，it is worthy of clinical reference.

Laser surgery；Throat neoplasm；Postoperative complications；Prevention；Strategy

726000 陜西省商洛市第二人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.08.045

R739.65

A

1001-5930(2016)08-1361-03

2015-11-17

2016-04-05)