七氟烷麻醉下行肝癌切除術(shù)患者術(shù)中實(shí)施肝門阻斷的缺血后處理的臨床效應(yīng)觀察

胡匯敏　李明強(qiáng)　周立文　葉　繁　吳樹(shù)寧

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七氟烷麻醉下行肝癌切除術(shù)患者術(shù)中實(shí)施肝門阻斷的缺血后處理的臨床效應(yīng)觀察

胡匯敏李明強(qiáng)周立文葉繁吳樹(shù)寧

目的觀察七氟烷麻醉下行肝癌切除術(shù)患者術(shù)中實(shí)施肝門阻斷的缺血后處理的臨床效應(yīng)。方法臨床納入肝癌切除術(shù)患者90例，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為研究組與對(duì)照組。研究組進(jìn)行缺血后處理，對(duì)照組不進(jìn)行缺血后處理。觀察2組患者一般手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中晶體量、術(shù)中膠體量)、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)；在肝門阻斷前以及肝臟恢復(fù)血流灌注后1 h分別取肝組織1塊，檢測(cè)組織中Fas-mRNA的表達(dá)情況；術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d分別采集患者靜脈血進(jìn)行谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)以及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)檢測(cè)。結(jié)果研究組Fas-mRNA表達(dá)升高幅度為(37.9±5.6)%，對(duì)照組Fas-mRNA表達(dá)升高幅度為(52.1±11.0)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d、3 d，研究組ALT水平分別為(133.7±52.9)I/U、(133.7±52.9)I/U，對(duì)照組 ALT水平分別為(177.1±61.2)I/U、(151.3±44.6)I/U，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d、3 d，研究組AST水平分別為(151.9±37.8)I/U、(126.4±24.4)I/U，對(duì)照組 AST水平分別為(186.2±49.1)I/U、(144.0±40.7)I/U，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中晶體量、術(shù)中膠體量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后傷口裂開(kāi)、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論七氟烷麻醉下行肝癌切除術(shù)患者術(shù)中實(shí)施肝門阻斷的缺血后處理，可以降低細(xì)胞凋亡水平，減少缺血再灌注造成的肝細(xì)胞損傷，起到顯著的臟器保護(hù)作用，值得推廣。

七氟烷；肝癌切除術(shù)；肝門阻斷；缺血后處理

(The Practical Journal of Cancer,2016,31:1326～1328)

目前，我國(guó)各類腫瘤的臨床發(fā)病率均出現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響公眾的健康安全。肝癌是臨床上最為多見(jiàn)的消化道腫瘤，對(duì)于能夠接受手術(shù)治療的患者，均應(yīng)當(dāng)盡早擇期安排進(jìn)行肝癌切除術(shù)，以提高患者的生存率[1]。由于肝臟對(duì)缺血缺氧較為敏感，因此如何有效緩解術(shù)中肝缺血再灌注損傷，則成為目前臨床研究的熱點(diǎn)[2]。我們對(duì)七氟烷麻醉下行肝癌切除術(shù)的患者術(shù)中實(shí)施肝門阻斷的缺血后處理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入肝癌切除術(shù)患者90例，均為我院2010年1月-2015年1月收治的手術(shù)病例?；颊呷朐汉蟾鶕?jù)手術(shù)方案的不同分為研究組與對(duì)照組。研究組進(jìn)行缺血后處理，對(duì)照組不進(jìn)行缺血后處理，每組45例。研究組：男性39例，女性6例，年齡44～67歲，平均年齡(52.3±8.4)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～27(kg·m-2)，平均BMI(22.8±2.7)(kg·m-2)；對(duì)照組：男性40例，女性5例，年齡45～69歲，平均年齡(52.4±8.1)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～28(kg·m-2)，平均BMI(22.9±3.0)(kg·m-2)。2組患者性別、年齡、BMI等資料均未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡<70歲；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分為Ⅱ級(jí)者；③均為原發(fā)性肝癌者；④無(wú)嚴(yán)重心、腦并發(fā)癥者；⑤無(wú)嚴(yán)重肝腎功能異常者；⑥精神正常，能夠配合治療及復(fù)查者。

1.3治療方法

患者入院后均擇期安排肝癌切除術(shù)，術(shù)前予芬太尼5 μg/kg、異丙酚2 mg/kg以及順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg快速麻醉誘導(dǎo)行氣管插管。成功后予機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶1.5。手術(shù)過(guò)程中，給予患者2%～4%七氟烷吸入、4～6 ng/ml瑞芬太尼靜脈滴注維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)40～45，間斷性給予0.1 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。術(shù)中患者均予常規(guī)補(bǔ)液，液體選用平衡液與6%羥乙基淀粉溶液。術(shù)后鎮(zhèn)痛選用氟比洛芬酯與芬太尼經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。肝癌切除術(shù)方案均采用Pringel法，入腹后首先對(duì)腫瘤的大小、位置等進(jìn)行探查，腫瘤切除后使用0號(hào)導(dǎo)尿管1根，繞肝十二指腸韌帶2周，進(jìn)行肝臟切除時(shí)緊縮尿管即能阻斷入肝血流。對(duì)照組術(shù)中進(jìn)行常規(guī)肝門阻斷以及開(kāi)放；研究組開(kāi)放前先短暫開(kāi)放1 min、阻斷1 min，重復(fù)3次進(jìn)行缺血后處理，然后再予完全開(kāi)放。

1.4觀察指標(biāo)

①觀察2組患者一般手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)；②在肝門阻斷前以及肝臟恢復(fù)血流灌注后1 h分別取肝組織1塊，檢測(cè)組織中Fas-mRNA的表達(dá)情況，F(xiàn)as-mRNA表達(dá)檢測(cè)采用原位雜交法檢測(cè)；③術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d分別采集患者靜脈血進(jìn)行谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)以及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)檢測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.12組患者一般手術(shù)情況比較

2組患者手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中晶體量、術(shù)中膠體量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1　2組患者一般手術(shù)情況比較±s)

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組患者術(shù)后傷口裂開(kāi)、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

2.32組患者肝組織Fas-mRNA表達(dá)比較

研究組Fas-mRNA表達(dá)為(37.9±5.6)%，對(duì)照組Fas-mRNA表達(dá)為(52.1±11.0)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.72，P<0.05)。

2.42組患者手術(shù)前后ALT、AST水平比較

術(shù)前與術(shù)后5 d，2組患者ALT、AST水平未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1 d、3 d，研究組ALT、AST水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　2組患者手術(shù)前后ALT、AST水平比較

3　討論

缺血后處理系指臟器出現(xiàn)缺血后，在再灌注之前進(jìn)行反復(fù)數(shù)次短暫的再灌注/缺血處理或在缺血后、在灌注前給予藥物干預(yù)以緩解再灌注損傷的處理措施[3]。研究認(rèn)為，缺血后處理相對(duì)于缺血預(yù)處理，更具有針對(duì)性，亦更容易實(shí)施[4-5]。因此，本研究選擇肝門阻斷再灌注前給予短暫、反復(fù)的再灌注/缺血后處理方法，操作簡(jiǎn)便安全，不會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。Fas屬于一種能夠介導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡的細(xì)胞表面分子，F(xiàn)as可以與配體進(jìn)行結(jié)合，從而介導(dǎo)凋亡信號(hào)進(jìn)入細(xì)胞并觸發(fā)含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(cysteinyl aspartate specific proteinase，Caspase)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡[6-7]。目前研究已經(jīng)證實(shí)，F(xiàn)as分子系統(tǒng)在肝臟細(xì)胞的凋亡以及損傷中發(fā)揮著十分重要的作用，促進(jìn)肝細(xì)胞Fas分子的表達(dá)能夠促進(jìn)肝細(xì)胞發(fā)生凋亡[8-9]。因此，進(jìn)行Fas-mRNA表達(dá)檢測(cè)，能夠了解肝細(xì)胞凋亡的情況，評(píng)估術(shù)中患者肝缺血再灌注損傷。

本研究分別采用常規(guī)肝門阻斷以及開(kāi)放以及缺血后處理兩種方式應(yīng)用于肝癌切除術(shù)中。首先，我們比較了2組患者一般手術(shù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果顯示，2組患者的手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中晶體量、術(shù)中膠體量以及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥均無(wú)差異(P>0.05)。說(shuō)明缺血后處理并不會(huì)明顯影響手術(shù)的進(jìn)行，不會(huì)對(duì)患者造成較大的影響。Fas-mRNA表達(dá)檢測(cè)結(jié)果顯示，研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明研究組肝細(xì)胞的凋亡程度較輕。目前，缺血后處理對(duì)于Fas分析系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究認(rèn)為可能通過(guò)抗氧自由基、穩(wěn)定線粒體膜、抑制炎性因子釋放等多種途徑降低再灌注損傷[10]。肝功能指標(biāo)屬于臨床評(píng)估肝臟損傷的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究中，術(shù)后1 d、3 d，研究組患者ALT與AST水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明后處理對(duì)于術(shù)后患者肝功能的恢復(fù)起到一定的促進(jìn)作用。但是術(shù)后5 d，2組患者ALT與AST未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)。說(shuō)明這種促進(jìn)作用有限，并不能長(zhǎng)期的影響。由于時(shí)間與條件所限，本研究未能進(jìn)行大樣本臨床觀察，因此研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。。

綜上所述，七氟烷麻醉下行肝癌切除術(shù)患者術(shù)中實(shí)施肝門阻斷的缺血后處理，可以降低細(xì)胞凋亡水平，減少缺血再灌注造成的肝細(xì)胞損傷，起到顯著的臟器保護(hù)作用，值得推廣。

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(編輯：甘艷)

Clinical Observation of Hepatic Portal Occlusion of Ischemic Postconditioning during the Hepatic Carcinectomy and Anesthesia of Sevoflurane

HU Huimin，LI Mingqiang，ZHOU Liwen，et al.

The Affiliated Hospital of Hubei College of Arts and Sciences(Xiangyang Central Hospital)，Xiangyang，441021

ObjectiveTo observe the clinical effect of hepatic portal occlusion of ischemic postconditioning during the hepatic carcinectomy and anesthesia of sevoflurane.Methods90 patients treated with hepatic carcinectomy were selected.The subjects were divided into 2 groups according to different therapies.The study group adopted the ischemic postconditioning；the control group did not adopt the ischemic postconditioning.Before hepatic portal occlusion and after 1h of blood perfusion，1 piece of hepatic tissue was collected to detect the expression of Fas-mRNA.Before surgery，1 d，3 d and 5 d after surgery，the ALT and AST level of venous blood was detected.ResultsThe expression of Fas-mRNA of the study group increased by (37.9 +5.6)%；the control group increased by (52.1±11.0)%(P<0.05).1 d and 3 d after surgery，the levels of ALT in the study group were (133.7±52.9)I/U and(133.7±52.9)I/U；the levels of ALT in the control group were (177.1±61.2)I/U and (151.3±44.6)I/U (P<0.05).1 d and 3 d after surgery，the levels of AST in the study group were (151.9±37.8)I/U and (126.4±24.4)I/U；the levels of AST in the control group were(186.2±49.1)I/U and(144.0±40.7)I/U(P<0.05)；The operation time，time of hepatic portal occlusion，volume of lens and colloid of the 2 groups was not significantly different (P>0.05).The incidence rate of complications such as wound dehiscence，pulmonary infection and gastrointestinal bleeding of the 2 groups had no significantly difference(P>0.05).ConclusionDuring the hepatic carcinectomy and anesthesia of Sevoflurane，the hepatic portal occlusion of ischemic postconditioning can decrease the level of cell apoptosis and hepatocyte injury caused by ischemia reperfusion and protect the visceral organ.It is worthy of promotion.

Sevoflurane；Hepatic carcinectomy；Hepatic portal occlusion；Ischemic postconditioning

441021 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院(湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院)

吳樹(shù)寧

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.08.034

R735.7

A

1001-5930(2016)08-1326-03

2015-06-09

2016-06-28)