經(jīng)鼻內(nèi)鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)術(shù)后胃癱功能恢復(fù)的影響

黃景武， 婁麗華， 蘇 彬， 崔保繼

（1.河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣中醫(yī)院， 河北 圍場(chǎng) 068450 2.承 德 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 ICU， 河北 承德 067000 3.河北省承德市中心醫(yī)院胃鏡室， 河北 承德 067000）

經(jīng)鼻內(nèi)鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)術(shù)后胃癱功能恢復(fù)的影響

黃景武1， 婁麗華2， 蘇 彬3， 崔保繼3

（1.河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣中醫(yī)院， 河北 圍場(chǎng) 068450 2.承 德 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 ICU， 河北 承德 067000 3.河北省承德市中心醫(yī)院胃鏡室， 河北 承德 067000）

目的：探討經(jīng)鼻胃鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)術(shù)后胃癱患者胃功能恢復(fù)的影響。方法：選取38例術(shù)后胃癱患者，經(jīng)鼻胃鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)前，術(shù)后進(jìn)行比較。結(jié)果：38例胃癱患者在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、體重指數(shù)等方面，經(jīng)鼻胃鏡置入空腸營(yíng)養(yǎng)管腸進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，以上指標(biāo)均優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：經(jīng)鼻胃鏡下放置空?qǐng)鰻I(yíng)養(yǎng)管能有效促進(jìn)術(shù)后胃癱患者胃功能的恢復(fù)。

胃 癱； 經(jīng)鼻胃鏡； 空腸營(yíng)養(yǎng)管

對(duì)我院38例經(jīng)鼻內(nèi)鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)胃癱術(shù)后功能恢復(fù)的影響進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年6月至2014年6月38例胃術(shù)后胃癱患者，所選38例患者男性20例，女性18例；年齡52～73歲。其中胃癌術(shù)后28例，胃潰瘍穿孔術(shù)后8例，十二指腸球部潰瘍穿孔術(shù)后2例。所有患者術(shù)后均經(jīng)消化道造影證實(shí)為胃癱，對(duì)38例患者實(shí)施經(jīng)鼻胃鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)前，術(shù)后進(jìn)行比較。

1.2 方法：分析38例經(jīng)鼻胃鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)例胃癱術(shù)后功能恢復(fù)的影響，觀察指標(biāo)包括：體重指數(shù)、血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白等?？漳c營(yíng)養(yǎng)管的放置方法為，采用經(jīng)鼻胃鏡進(jìn)入十二指腸降部取直鏡身，沿經(jīng)鼻胃鏡鉗道置入ercp常用黃斑導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸遠(yuǎn)端直至空?qǐng)?，一邊退鏡，一邊進(jìn)導(dǎo)絲，保持導(dǎo)絲位置相對(duì)不動(dòng)直至完全退出經(jīng)鼻胃鏡，之后保持黃斑導(dǎo)絲水平狀態(tài)，沿導(dǎo)絲置入空腸營(yíng)養(yǎng)管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS15.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，分析統(tǒng)計(jì)資料以（ˉx±s）表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

38例胃癱患者在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白）、體重指數(shù)等方面進(jìn)行分析，結(jié)果利用經(jīng)鼻胃鏡置入空腸營(yíng)養(yǎng)管腸進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，以上指標(biāo)均優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，而且經(jīng)上消化道泛影葡胺造影證實(shí)胃蠕動(dòng)良好。差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化（±s）

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化（±s）

兩組比較P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別　n　　體重指數(shù)（kg/m2）　　血紅蛋白（g/L）　　血清總蛋白（g/L）　　血清白蛋白（g/L）置放營(yíng)養(yǎng)管前　38　58.2±6.3　106±3.8　58.3±10.2　33.5±1.3置放營(yíng)養(yǎng)管后　38　68.2±5.03　119±2.9　63.2±12.3　38.6±0.9

3 討 論

胃術(shù)后胃癱綜合征（PGS）是胃部手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道可能有以下幾種原因：胃部及十二指腸手術(shù)后致使消化道迷走神經(jīng)受到損傷，手術(shù)位遠(yuǎn)側(cè)端胃的蠕動(dòng)功能明顯降低，致使胃內(nèi)容物排空延遲［1］。因胃部手術(shù)后，需要重新構(gòu)建消化道，使消化道的整體形態(tài)學(xué)發(fā)生明顯的變化，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，殘胃及其消化道粘膜水腫、糜爛，使殘胃的蠕動(dòng)減緩，排空延遲。消化道手術(shù)中全麻藥物的應(yīng)用，麻醉鎮(zhèn)痛等相關(guān)藥物抑制了胃部的交感神經(jīng)、興奮了迷走神經(jīng)，術(shù)后隨著麻醉藥物半衰期的不斷降低，不斷代謝，致使胃部的迷走神經(jīng)的閾值上升，導(dǎo)致了胃腸動(dòng)力的減弱。Darido等［2］認(rèn)為胃部的根治性胃大部切除術(shù)胃術(shù)后胃癱綜合征（PGS）的預(yù)防與治療同樣的重要。經(jīng)鼻胃鏡是日本富士公司最新研制的新型內(nèi)鏡，該內(nèi)鏡具有鏡身細(xì)，鏡身直徑為5. 9mm，較普通胃鏡9.8mm，質(zhì)地更柔軟。經(jīng)鼻胃鏡放置鼻腸管有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；在充分給與患者的鼻腔進(jìn)行麻醉后，利用胃鏡的超細(xì)的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)鼻腔插入，經(jīng)鼻胃鏡進(jìn)入十二指腸降部直至空?qǐng)龊笕≈辩R身，沿經(jīng)鼻胃鏡鉗道置入黃斑導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸遠(yuǎn)端，保持導(dǎo)絲位置相對(duì)不動(dòng)退出胃鏡，之后沿導(dǎo)絲置入空腸營(yíng)養(yǎng)管。這種操作方法簡(jiǎn)便易行、患者痛苦小，置管成功率高。現(xiàn)在研究表明［3］，盡早的給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減輕因術(shù)后消化道的應(yīng)激所致的胃腸道水腫、糜爛，避免引起消化道的微生態(tài)環(huán)境失調(diào)，是有效預(yù)防胃術(shù)后胃癱綜合征（PGS）發(fā)生的重要手段。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合人體的正常生理結(jié)構(gòu)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的食物配比可以根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求，配置個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)餐，在保重患者營(yíng)養(yǎng)充足的情況下，根據(jù)患者自身情況適當(dāng)增加維生素的攝入，粗纖維食物的研磨成細(xì)微顆粒后，加入到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)餐內(nèi)，從而促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，有效避免患者發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期禁食一方面可以導(dǎo)致胃腸道黏膜的萎縮和黏膜屏障功能損害，另一方面還可引起消化道細(xì)菌的易位，從而增加胃腸道感染的發(fā)生率。有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持符合人體的正常生理機(jī)理，滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)要求的同時(shí)還可保護(hù)消化道黏膜。在給患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可根據(jù)患者需求，配備營(yíng)養(yǎng)較完全的營(yíng)養(yǎng)制劑，有利于促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)［4］。通過(guò)經(jīng)鼻胃鏡的方法，置放空腸營(yíng)養(yǎng)管是目前最經(jīng)濟(jì)、患者耐受最好的方法，通過(guò)此方法積極地腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，比較符合人體的正常生理狀態(tài)，遇到危重患者，也可在床邊操作，給予危重患者早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［5］，長(zhǎng)時(shí)間的消化道饑餓，不僅會(huì)使消化道長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致消化道黏膜水腫、糜爛，微生態(tài)環(huán)境失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致患者腹瀉，腸源性感染的發(fā)生，導(dǎo)致患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失。而長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)，易出現(xiàn)膽汁淤積，胃腸功能紊亂，腸內(nèi)菌群失調(diào)，高脂血癥，動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥。即使胃腸道蠕動(dòng)功能正常的患者實(shí)施胃腸置管術(shù)，置入螺旋管達(dá)空腸的成功率也僅為57%。同樣置入空腸營(yíng)養(yǎng)管需要一個(gè)好的置放方法，同時(shí)更需要有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士助手很好地配合，才能有效保證置放營(yíng)養(yǎng)管的成功率。經(jīng)鼻胃鏡的檢查及治療較普通胃鏡更具優(yōu)勢(shì)。標(biāo)準(zhǔn)型胃鏡外徑為9.8mm，一般經(jīng)口腔插入，即使成功置管后，還需要將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)口腔導(dǎo)出鼻腔，此過(guò)程患者較痛苦，而且如果操作不熟練，將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)口導(dǎo)出鼻腔的過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)管在空?qǐng)龅奈恢靡装l(fā)生移動(dòng)，從而導(dǎo)致置管失敗。另外操作過(guò)程中患者的精神緊張、口腔分泌物等影響通氣外，內(nèi)鏡的“粗硬”對(duì)氣道的壓迫和對(duì)咽部迷走神經(jīng)刺激，還可導(dǎo)致患者通氣、血流比例失調(diào)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡外徑較細(xì)，更容易通過(guò)消化道狹窄的部位，對(duì)下載段以?xún)?nèi)及以下的消化道粘膜更好的觀察。筆者設(shè)計(jì)了鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)解決了胃排空障礙甚至發(fā)展成為多臟器功能障礙，為提高成功率，需要注意以下幾點(diǎn)：將鼻腸管前端封閉處剪開(kāi)，以便導(dǎo)絲進(jìn)入，選取長(zhǎng)為4m以上的斑馬導(dǎo)絲，并充分潤(rùn)滑鼻腸管里外，退鏡時(shí)術(shù)者與助手要配合協(xié)調(diào)，導(dǎo)絲在胃內(nèi)應(yīng)是直線，盡量不要彎曲，打圈。此種操作時(shí)間短護(hù)理配合較為簡(jiǎn)單、方便。避免了普通胃鏡經(jīng)口置放營(yíng)養(yǎng)管后，需將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)口導(dǎo)入鼻孔，再經(jīng)鼻孔導(dǎo)出的操作步驟，大大講減輕了患者的痛苦，有效提高了置管的成功率。本研究通過(guò)經(jīng)鼻胃鏡置放空腸營(yíng)養(yǎng)管的方式對(duì)38例胃癱患者的應(yīng)用觀察，結(jié)果38例胃癱患者在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白）等方面進(jìn)行分析，置入空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，以上指標(biāo)均優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前。發(fā)生胃癱后，患者精神高度緊張，迷走神經(jīng)處于抑制狀態(tài)，癥狀且不易恢復(fù)，對(duì)患者、家屬作細(xì)致耐心的解釋?zhuān)o張恐懼心理，可促進(jìn)疾病的康復(fù)。通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，氮的利用率更高，增加內(nèi)臟血流使代謝更符合生理過(guò)程，各種免疫蛋白及肝功能指標(biāo)趨于正常，大大減少了肝臟及全身器官并發(fā)癥的發(fā)生率。此方法操作簡(jiǎn)單；對(duì)于胃癱患者效果明顯，值得推廣。

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1006-6233（2016）08-1347-02

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.047