植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器不恰當放電研究進展

何金山　李學(xué)斌　郭繼鴻

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

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·綜述·

植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器不恰當放電研究進展

何金山李學(xué)斌郭繼鴻

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)可用于心原性猝死高風(fēng)險患者，降低遠期死亡率。ICD植入后常見的不良反應(yīng)為不恰當放電，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神異常，甚至增加遠期死亡率。加強對ICD誤放電的認識，可更好地管理ICD植入患者。

除顫器，植入型；不恰當放電；猝死；生活質(zhì)量

Fund program：Pecking University and Michigan University Translational Medicine Program(985 program)( No.BMU20140463)

植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)自1980年第一次植入人體，距今臨床應(yīng)用已達30余年[1]。ICD可終止持續(xù)性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常[2-4]，用于心肌梗死后、非缺血性心肌病等心原性猝死(sudden cardic death，SCD)高風(fēng)險患者猝死的預(yù)防[1，5]，可有效降低這些患者的遠期死亡率[1]。ICD植入后的常見不良反應(yīng)為不恰當放電[6-7]，其常見原因包括室上性心動過速伴快速心室率[8]、感知異常[9-10]、電極斷裂、噪音干擾等[11]，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神異常，影響患者生活質(zhì)量，甚至增加遠期死亡率[12-13]。

1　ICD不恰當放電治療的定義

ICD恰當放電治療是指對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速及心室顫動進行的放電治療。ICD不恰當放電治療是指對血流動力學(xué)無明顯改變的室性心動過速進行的不必要放電治療，或者對各種室上性心律失常(如房顫、房撲、房速、竇速等)及誤感知等進行的誤放電治療[10，14]。不同的研究中，對此定義略有不同，比如有的研究將不恰當放電治療及不恰當抗心動過速治療(antitachycardia pacing，ATP)統(tǒng)稱為不恰當治療[12]。

2　ICD不恰當放電治療的發(fā)生率

在MADIT-Ⅱ(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Ⅱ)研究中，經(jīng)過2年隨訪，719例ICD植入患者中11.5%的患者發(fā)生了不恰當放電治療(83例)，第1年及第2年累計不恰當放電治療發(fā)生率分別為10%及13%，隨訪期間共發(fā)生不恰當放電治療184次，占總放電治療次數(shù)的31.2%(共590次)[14]。在van Rees等[10]的研究中，經(jīng)過(41±18)個月的隨訪，13%的患者(204/1 544)發(fā)生了不恰當放電治療，第1年、第2年及第5年不恰當放電治療發(fā)生率分別為7%、13%和18%。在AVID(Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators)研究中，492例患者經(jīng)過18個月的隨訪，統(tǒng)計不恰當放電治療的發(fā)生率為20%[15]。DEFINITE研究中發(fā)生率為21%。SCD-HeFT(Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)研究中發(fā)生率略低，為11%[16]。由以上幾個大的臨床試驗可以看出，不恰當放電治療的發(fā)生率在10%～20%左右，不同研究略有不同。對于不恰當治療(包括不恰當放電治療和不恰當ATP治療)的發(fā)生率，多報道在10%～24%左右[10]?，F(xiàn)將幾個大的臨床試驗不恰當放電治療數(shù)據(jù)總結(jié)如下(表1)。

表1　幾個大的臨床試驗ICD不恰當放電治療發(fā)生率總結(jié)

3　ICD不恰當放電治療的發(fā)生原因

在MADIT-Ⅱ研究中，房顫/房撲、室上性心動過速、不恰當感知是導(dǎo)致不恰當放電治療的三大原因[14]。以上三種導(dǎo)致ICD不恰當放電治療的原因發(fā)生時間類似。在MADIT-Ⅱ研究入選的719例患者中，11%(79例)的患者發(fā)生一種類型的不恰當放電治療，0.4%(3例)的患者同時發(fā)生兩種類型的不恰當放電治療，0.1%(1例)的患者同時發(fā)生三種類型的不恰當放電治療[14]。

The ALTITUDE Survival by Rhythm研究中，以第一次放電治療為研究終點，發(fā)現(xiàn)最常見的導(dǎo)致不恰當放電治療的原因依次為房顫/房撲(占總放電治療的18%)、室上性心動過速/竇性心動過速(占總放電治療的17%)、非持續(xù)性室速(占總放電治療的1.4%)和非心律失常原因如噪音、干擾、過感知等(占總放電治療的5%)[17]。Mishkin等[16]總結(jié)ICD不恰當放電治療的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致不恰當放電治療的常見原因分別為房顫、室上速、過感知(如T波雙計數(shù)等)和機械原因(電極斷裂、易位等)。

在MADIT-Ⅱ研究中，進一步分析了容易導(dǎo)致ICD不恰當放電治療的臨床狀況，包括房顫、吸煙及舒張期高血壓[14]。房顫在多個研究中被報道為不恰當放電治療的首位原因，顯而易見。吸煙則被認為通過刺激交感神經(jīng)興奮、引起血小板聚集、導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙等多種因素導(dǎo)致不恰當放電治療發(fā)生率增高。舒張性高血壓被認為通過增加了房顫的發(fā)生率而導(dǎo)致不恰當放電治療發(fā)生率增高[14]。在van Rees等[10]的研究中，房顫也被認為是不恰當放電治療的最強促發(fā)因子。對于心功能作為不恰當放電治療的促發(fā)因子，不同研究則持有不同觀點，Hreybe等[18]指出嚴重心衰(紐約心功能Ⅲ、Ⅳ級)會導(dǎo)致不恰當放電治療發(fā)生率增高，Nanthakumar等[19]則認為紐約心功能Ⅰ級是不恰當放電治療的促發(fā)因子。其他相關(guān)研究也指出，非缺血性心肌病、未服用β受體阻滯劑、未使用他汀類藥物、年輕患者等也可導(dǎo)致不恰當放電治療發(fā)生率增高[20]。

4　ICD不恰當放電治療的影響

4.1生活質(zhì)量下降及明顯精神癥狀

多項研究通過Mini International Neuropsychiatric Interview(MINI)、Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS)、Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey(SF-36)等問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICD不恰當放電治療可導(dǎo)致患者明顯焦慮、抑郁、生活質(zhì)量下降[21]。不恰當放電治療后，患者會主動制動、減少活動，以免引起進一步的不恰當放電治療。多次的放電會導(dǎo)致患者明顯的恐慌、焦慮、抑郁，而這種精神狀態(tài)的異常需持續(xù)多長時間、在停止ICD不恰當放電治療后多長時間恢復(fù)尚未可知[13]。在SCD-HeFT研究(ICD一級預(yù)防試驗)中，48例1個月內(nèi)發(fā)生了ICD放電治療的患者和未放電者相比，健康相關(guān)生活質(zhì)量下降[22]。在AVID研究中(ICD二級預(yù)防試驗)中，發(fā)生了ICD放電治療者有著明顯的精神狀態(tài)和軀體功能的下降。ICD放電治療和患者精神癥狀明顯相關(guān)，24%～87%發(fā)生過ICD放電治療的患者被診斷為焦慮癥[21]。而且發(fā)生ICD放電治療次數(shù)越多的患者，焦慮、抑郁的比例越高，癥狀也越重[21]。Godemann等[23]通過標準的采訪調(diào)查來評估ICD患者中焦慮癥狀的發(fā)生比例。發(fā)現(xiàn)90例ICD植入患者中診斷為驚恐發(fā)作者高達16.7%，明顯高于普通人群。而對90例ICD植入患者根據(jù)是否發(fā)生ICD放電治療進一步分組，發(fā)現(xiàn)發(fā)生過ICD放電治療組驚恐發(fā)作者為21%，遠高于非ICD放電治療組(6.9%)。

4.2電池提前耗竭

ICD不恰當放電治療，會導(dǎo)致ICD放電增加，增加耗電，從而引起電池提前耗竭。

4.3增加住院率、增加醫(yī)療費用

ICD不恰當放電治療會導(dǎo)致患者急診就診率增高，住院率增高，需增加隨訪頻率及更為嚴格的護理工作，從而增加醫(yī)療資源消耗及醫(yī)療費用。

4.4促發(fā)惡性心律失常

針對房顫、室上性心動過速、竇速等進行的不恰當放電治療，不但會增加ICD耗電，有時甚至?xí)夯行穆墒С＃瑢?dǎo)致室速、室顫等惡性心律失常的發(fā)生[24-25]。交感風(fēng)暴定義為24 h內(nèi)發(fā)生3次以上的ICD放電治療，研究發(fā)現(xiàn)在ICD植入的2年內(nèi)，交感風(fēng)暴的發(fā)生率可達到10%～20%[8]。

4.5增加遠期死亡率

在MADIT-Ⅱ研究中，不恰當放電治療會增加全因死亡率。研究者認為其可能原因為：(1)不恰當放電治療本身有對心肌損傷、促進惡性心律失常及惡化血流動力學(xué)等不良反應(yīng)；(2)不恰當放電治療多發(fā)生于房顫、心功能差等臨床情況，提示疾病進展嚴重[14]。在van Rees等的研究當中，共納入了1 544例植入ICD的患者，其中298例(19%)在隨訪過程中死亡。與未發(fā)生不恰當放電治療的患者相比，不恰當放電治療增加全因死亡率。在調(diào)整了年齡、NYHA心功能、腎功能、QRS波寬度等混雜因素后，不恰當放電治療仍會使全因死亡風(fēng)險增加60%[10]。對上述現(xiàn)象患者提出了三個可能原因：(1)不恰當放電治療損傷心肌，導(dǎo)致心功能進一步惡化，增加死亡率；(2)不恰當放電治療所致的焦慮、抑郁可增加死亡率；(3)不恰當治療患者當中房顫高發(fā)，可增加死亡率[10]。與MADIT-Ⅱ結(jié)果類似，SCD-HeFT研究中也發(fā)現(xiàn)，不恰當放電治療會增加ICD植入患者的全因死亡率[26]。Raitt[13]在JAMA上的文章也支持在MADIT-Ⅱ及SCD-HeFT研究中，ICD放電治療后使死亡風(fēng)險增高2～5倍，而到底是ICD放電治療的不良反應(yīng)導(dǎo)致了死亡率增高，還是頻發(fā)的ICD放電治療標志著心功能的惡化，本身死亡率即明顯增高，尚需進一步的隨機對照試驗加以證實。在MADIT-RIT(Multicenter Automatic DefibrillatorImplantation Trial-Reduce Inappropriate Therapy)研究中，研究者通過程控延長ICD心律失常診斷時間，提高ICD放電心室率，可以使ICD不恰當放電治療降低70%[12]。進一步的分析表明，ICD不恰當放電治療的降低可使全因死亡率降低[12]。研究者將降低死亡率的獲益歸因于避免了不恰當放電治療的不良反應(yīng)。

5　如何降低ICD不恰當放電治療的發(fā)生率

5.1ICD程控

MADIT-RIT研究評估了通過提高室性心律失常開始進行放電治療的閾值心率和室性心律失常檢測的時間，增加ATP治療，減少ICD不恰當放電治療。1 498例因一級預(yù)防植入ICD的患者，根據(jù)各自程控方法的選擇，隨機分為常規(guī)程控組、高治療心率組和延遲檢測組，高治療心率組將初始進行放電治療的心率定為199次/分，延遲檢測組將心律失常的檢測時間延長為60 s(心率170～199次/min)、12 s(心率200～249次/min)、2.5 s(心率>249次/min)。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過1.4年的隨訪，高治療心率組和延遲檢測組與常規(guī)程控組相比，不恰當放電治療均明顯降低。并且在不恰當放電治療降低的同時，全因死亡率也明顯降低[12]。

室上性心動過速可通過QRS波形態(tài)、心率穩(wěn)定性及心動過速發(fā)作時的突然性與室性心動過速進行鑒別。在MADIT-Ⅱ不恰當放電治療研究中，研究者發(fā)現(xiàn)與非ICD不恰當放電治療組相比，ICD不恰當放電治療組室上性心動過速-室性心動過速鑒別功能使用率明顯減低，因此，加強室上速-室速鑒別功能的程控和使用，可能會降低不恰當放電治療的發(fā)生率[14]。

過感知也是ICD不恰當放電治療的一個重要原因。過感知的原因可分為心內(nèi)及心外兩種。T波過感知和QRS波雙計數(shù)是兩種常見的心內(nèi)過感知原因。可通過程控降低感知靈敏度和延長感知不應(yīng)期加以克服[11]。T波過感知有時可由過度運動及電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致，此時去除誘因、糾正電解質(zhì)紊亂則更為重要。有的T波過感知也可由電極位置不良或電極易位引起，此時程控多無效，需重新植入電極加以解決[9]。心外導(dǎo)致過感知的常見原因為肌電干擾、電磁干擾及電極斷裂、電極易位、電極絕緣層破裂等。程控在避免前兩者所致不恰當放電治療時可起到明顯作用[27]。對于電極相關(guān)問題導(dǎo)致的ICD不恰當放電治療，則需密切監(jiān)測，盡快更換電極。

5.2植入雙腔ICD

理論上雙腔ICD同時感知心房和心室電活動可明顯區(qū)別室上性心動過速和室性心動過速，從而降低ICD不恰當放電治療的發(fā)生率。房率明顯快于室率支持室上性心動過速的診斷(如房顫)，而室率明顯快于房率則支持室性心動過速的診斷。但上述假設(shè)在臨床研究中并未得到驗證。Theuns等進行的前瞻性的、隨機的在單腔和雙腔ICD中進行快速心律失常識別的研究，兩組間在不恰當治療方面并未發(fā)現(xiàn)明顯差異。與降低不恰當治療的假設(shè)相反，F(xiàn)riedman等[26]進行的隨機試驗發(fā)現(xiàn)，在雙腔ICD中，雖經(jīng)過最佳的程控，心律失常的正確檢測率卻低于單腔ICD組。而雙腔ICD在植入過程中，面臨更大的費用和圍術(shù)期并發(fā)癥，通過植入雙腔ICD降低不恰當治療發(fā)生率需慎重。

5.3優(yōu)化抗心律失常藥物治療

優(yōu)化抗心律失常藥物治療可降低室上性心律失常和室性心律失常發(fā)作的頻率，或降低室性心動過速發(fā)作時的心室率，提高室性心動過速發(fā)作時的血流動力學(xué)耐受性，為ATP治療創(chuàng)造條件，從而降低ICD不恰當放電治療發(fā)生率[28-29]。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( angiotensin-convertingenzyme inhibitors，ACEI)、醛固酮受體拮抗劑可降低心衰患者的住院率和死亡率[21-23]。在ICD植入的患者中，上述藥物治療不充分，會增加ICD放電治療發(fā)生率[21]。反之，充分優(yōu)化ICD植入患者上述抗心衰藥物治療，可改善患者心功能，降低ICD放電治療發(fā)生率。同時，應(yīng)用β受體阻滯劑可降低室上性心動過速(如房顫)的心室率，進一步降低ICD不恰當放電治療的發(fā)生率。

有時單純地優(yōu)化抗心衰藥物治療不能有效抑制ICD放電治療，需進一步加用抗心律失常藥物治療。Connolly等[29]發(fā)表在JAMA上的研究指出，胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑(索他洛爾)比單獨應(yīng)用β受體阻滯劑(索他洛爾)能更有效地抑制ICD放電治療。

新型抗心律失常藥物在降低ICD放電治療中也發(fā)揮了一定的作用。阿奇利特放電抑制試驗(Shock Inhibition Evaluation with Azimilide，SHIELD)證實阿齊利特可明顯減低ICD放電及有癥狀的ATP治療的發(fā)生率[25]。晚鈉電流抑制劑雷諾丁，在與索他洛爾或胺碘酮聯(lián)用時，也顯示出了降低ICD放電治療發(fā)生率的作用[24]。

抗心律失常藥物也有其應(yīng)用的局限。如索他洛爾有增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速的風(fēng)險[26]。胺碘酮有大量的嚴重的心臟外的不良反應(yīng)。因而，抗心律失常藥物的應(yīng)用需結(jié)合ICD放電風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)，根據(jù)患者個體情況綜合考慮。

5.4植入CRT-D

在心衰癥狀明顯，嚴重左室功能障礙伴寬QRS波的患者中，心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)可明顯改善預(yù)后，降低心衰再住院率。在一個納入了179例CRT-D患者的回顧性研究中，42例(30%)患者被定義為超反應(yīng)者(EF值改善>35%)。在3年的隨訪中，超反應(yīng)人群無一發(fā)生死亡，心衰住院率及ICD放電治療發(fā)生率均明顯降低[26]]。對于需植入ICD的患者，如果同時滿足CRT植入的適應(yīng)證，可考慮植入CRT-D，以降低ICD不恰當放電治療的發(fā)生率。

5.5射頻消融

經(jīng)過最佳程控及藥物治療仍持續(xù)發(fā)生ICD放電治療的患者，可考慮射頻消融。Stevenson等[27]的多中心觀察性研究表明，在心梗后植入ICD的患者中通過冷鹽水灌注導(dǎo)管進行射頻消融，可降低室性心動過速的發(fā)生率。SMASH-VT (Substrate Mapping and Ablation in SinusRhythm to Halt Ventricular Tachycardia)研究也表明，在心肌梗死后行二級預(yù)防ICD植入前，預(yù)先進行射頻消融，可降低ICD植入后放電治療發(fā)生率[29]。在ICD植入后，已發(fā)生多次ICD放電治療的患者中進行射頻消融，仍可見到室性心動過速發(fā)生率及ICD放電治療發(fā)生率的減少[30]。2009年EHRA/HRS修訂的室性心動過速射頻消融指南中，也推薦對藥物治療無效的有癥狀的持續(xù)性室速和無可逆誘因的無休止室速風(fēng)暴進行射頻消融[31]。射頻消融對于房顫、房速、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速有更為確切的療效，如果這些心動過速是導(dǎo)致ICD不恰當放電治療的原因，射頻消融有著更強的指征。

5.6心臟移植

對上述治療后仍然無效，反復(fù)發(fā)生ICD放電治療的患者，有條件的患者可選擇心臟移植，但關(guān)于這方面的治療，尚無臨床研究。

5.7嚴格掌握ICD植入指征

沒有ICD的植入，就沒有ICD不恰當放電治療的發(fā)生。有研究顯示因一級預(yù)防植入ICD的患者指征尚需進一步嚴格控制[31]。因而，嚴格掌握ICD植入的適應(yīng)證，使ICD放電治療應(yīng)用于需要ICD放電挽救生命的患者，減少不必要的ICD植入，必然可以減少ICD不恰當放電治療的發(fā)生率。

6　結(jié)論

ICD可降低心原性猝死高?；颊哜赖陌l(fā)生率，其臨床獲益來自于針對惡性心律失常的放電治療，終止惡性心律失常，預(yù)防猝死。但臨床研究發(fā)現(xiàn)ICD植入后可發(fā)生一定比例的不恰當放電治療，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神異常，增加患者住院率及急診就診率，增加患者遠期死亡率。導(dǎo)致ICD不恰當放電治療的原因依次為房顫/房撲、室上性心動過速、過感知等。根據(jù)患者個體情況優(yōu)化程控、優(yōu)化藥物治療，對心律失常進行射頻消融，植入CRT-D，嚴格把握ICD植入適應(yīng)證等手段可在一定程度上降低ICD不恰當放電治療的發(fā)生率。

利益沖突：無

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(本文編輯：周白瑜)

Progress in the studies of inappropriate shocks of implantable cardioverter-defibrillator

He Jinshan，Li Xuebin，Guo Jihong

CardiologyDepartment，PeckingUniversityPeople′sHospital，Beijing100044，ChinaCorrespondingauthor：GuoJihong，Email：guojihongpku@163.com

Implantable cardioverter-defibrillator (ICD) are used for prevention of sudden cardiac death in high risk patients to reduce long term mortality.Inappropriate shock is the most common adverse effect of ICD implantation，which can cause patients anxiety and depression，even increase long term mortality.It is helpful to emphasize on the recognition of ICD inappropriate shock to improve management of these patients.

Defibrillators，implantable;Inappropriate shock;Death，sudden;Quality of life

郭繼鴻，電子信箱：guojihongpku@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.04.015

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部·密歇根大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)項目(985項目)(BMU20140463)

2015-12-18)