腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的效益與風(fēng)險(xiǎn)探討

周敏　李琳

[摘要]目的：探討腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的效益與風(fēng)險(xiǎn)。方法：選取我院婦科收治的160例宮頸癌患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組80例采用腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)（LRH），對(duì)照組80例采用經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)（ARH），比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)（包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、切緣殘留、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后盆腔引流量、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥），并對(duì)兩種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：LRH組在術(shù)中失血量、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后盆腔引流量及手術(shù)并發(fā)癥方面優(yōu)于ARH組（P<0.05），但兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切緣殘留及住院總費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：LRH手術(shù)治療宮頸癌在技術(shù)上是安全可行的，具有創(chuàng)傷小、失血少、腸道功能恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，并且可達(dá)到與ARH手術(shù)相同的根治效果，具有較好的效益和風(fēng)險(xiǎn)比，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；子宮切除術(shù)；宮頸癌；效益與風(fēng)險(xiǎn)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居全球女性惡性腫瘤第三位，高發(fā)年齡為35～60歲，近年來(lái)其發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心發(fā)布的《2015中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》顯示，宮頸癌在所有惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率分別排在第七位和第十位，嚴(yán)重威脅著婦女的健康，手術(shù)是治療宮頸癌最有效的方法，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸在根治性子宮切除手術(shù)中得到應(yīng)用，雖然宮頸癌腹腔鏡手術(shù)在2015年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南中仍未被采用，但目前國(guó)內(nèi)外有學(xué)者通過(guò)臨床對(duì)比研究證實(shí)腔鏡技術(shù)在腫瘤根治上是安全的，且具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)野清晰、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已漸為臨床所關(guān)注。本研究根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)擬對(duì)腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的效益與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探討。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦科2013年6月至2014年6月住院的160例宮頸癌患者，年齡27～70（48±4.5）歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均經(jīng)宮頸活檢、診斷性刮宮或?qū)m頸口脫出物病理學(xué)證實(shí)為惡性腫瘤，采用2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）宮頸癌臨床分期和手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)：其中Ⅰa期32例，Ⅰb1期50例，Ⅰb2期34例，Ⅱ a期44例，腺癌52例，鱗癌84例，宮頸小細(xì)胞癌24例，既往有高血壓12例，有糖尿病8例，根據(jù)疾病分期及患者意愿，觀察組80例接受腹腔鏡下子宮切除術(shù)（LRH），對(duì)照組80例接受開(kāi)腹子宮切除術(shù)（ARH）。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史、嚴(yán)重心肺功能障礙及凝血障礙、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的病例等，全部患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，兩組患者在年齡、宮頸癌的臨床和病理分期及既往史等一般資料方面比較無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)分組及方法

所有患者按隨機(jī)原則分為L(zhǎng)RH組與ARH組，均按照標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進(jìn)行腹腔鏡及開(kāi)腹宮頸癌根治術(shù)，具體手術(shù)方法詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、切緣殘留、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后盆腔引流量、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（包括切口感染、尿路感染、尿潴留、臟器損傷、下肢深靜脈血栓及淋巴囊腫等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

LRH組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和切緣殘留與對(duì)照組比較均無(wú)明顯差異（P>0.05），但術(shù)中失血量少于ARH組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸和相關(guān)情況比較

LRH組術(shù)中出現(xiàn)腸管灼傷1例，下肢深靜脈血栓2例，術(shù)后尿潴留及尿路感染各2例，淋巴囊腫2例，陰道感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率13.75%（11/80）；ARH組出現(xiàn)切口感染3例，下肢深靜脈血栓3例，腹部切口脂肪液化4例，淋巴囊腫3例，尿潴留3例，輸尿管損傷1例，陰道感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率26.25%（21/80），均通過(guò)保守治愈后出院，二組手術(shù)并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LRH組患者術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后盆腔引流量與ARH組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但二組患者住院總費(fèi)用比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

宮頸癌在我國(guó)發(fā)病率較高，開(kāi)腹根治性子宮切除及淋巴結(jié)清掃是治療早期宮頸癌患者的傳統(tǒng)術(shù)式，而腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)是近年來(lái)在開(kāi)腹根治性子宮切除技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)技術(shù)，有學(xué)者研究認(rèn)為其具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)。結(jié)合本研究及目前國(guó)內(nèi)外其它學(xué)者的相關(guān)研究，現(xiàn)將腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)的效益歸納如下：（1）目前腔鏡下手術(shù)分離時(shí)主要使用超聲刀，在分離組織過(guò)程中可進(jìn)行及時(shí)有效的止血操作，避免創(chuàng)面大量出血，腹腔鏡的放大效應(yīng)可使手術(shù)視野更加清晰，便于術(shù)者對(duì)重要血管、神經(jīng)及解剖關(guān)系的辨認(rèn)更為精準(zhǔn)，可預(yù)防性避開(kāi)易出血組織；（2）國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)腹腔鏡手術(shù)切口小，與經(jīng)腹手術(shù)相比接觸外界環(huán)境機(jī)會(huì)較少，可減少醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)，并且腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸道干擾較小，減少了胃腸道刺激，有利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。本研究中LRH組在術(shù)中失血量、腸道恢復(fù)時(shí)間等方面較ARH組具有優(yōu)勢(shì)，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果基本相符；（3）有學(xué)者采用腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療Ⅰ a～Ⅱb期宮頸癌患者，結(jié)果表明，腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)與開(kāi)腹組相比無(wú)顯著性差異。本研究在淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)方面兩組比較無(wú)明顯差異，表明LRH手術(shù)可以達(dá)到與ARH手術(shù)一樣的腫瘤根治效果，同國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果一致；（4）隨著腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展以及手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的積累，其手術(shù)適應(yīng)證已呈擴(kuò)大趨勢(shì)，尤其對(duì)于術(shù)前檢查未明確的偏晚期腫瘤（包括肺、直腸、膀胱及肝臟微小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移）行腹腔鏡探查術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)，可免去患者開(kāi)腹長(zhǎng)切口探查的缺點(diǎn)，有利于減輕術(shù)后切口方面的相關(guān)并發(fā)癥。（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)安全性的重要指標(biāo)之一，國(guó)外研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的抑制作用比經(jīng)腹手術(shù)要小，因而腹腔鏡手術(shù)后的局部或其他系統(tǒng)的感染發(fā)生率比開(kāi)腹手術(shù)低，開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高與手術(shù)切開(kāi)較大、術(shù)后腹腔粘連較重、腸道功能恢復(fù)慢等因素有關(guān)；本研究證實(shí)LRH組在手術(shù)并發(fā)癥方面優(yōu)于ARH組（P<0.05）；（6）腹腔鏡手術(shù)只要遵循腫瘤根治性切除原則，可以達(dá)到與開(kāi)腹相似的遠(yuǎn)期效果，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括5年生存率、局部復(fù)發(fā)率及無(wú)病生存率等，Lee等長(zhǎng)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)5年生存率基本一致；Nam等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡下根治性子宮切除手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在治療宮頸癌的復(fù)發(fā)率和無(wú)病生存率方面比較無(wú)顯著性差異：杜文靜等通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)LRH治療宮頸癌的有效性和安全性，認(rèn)為L(zhǎng)RH的遠(yuǎn)期療效尚需更多大樣本、高質(zhì)量RCT去進(jìn)一步驗(yàn)證。

雖然LRH較ARH有一定的優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的不足之處：（1）腹腔鏡手術(shù)必須建立在能熟練掌握開(kāi)腹宮頸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，且需經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，同時(shí)必須遵循腫瘤根治性切除原則（包括腫瘤的完整切除、無(wú)瘤操作、足夠切緣及淋巴結(jié)清掃徹底等），否則容易帶來(lái)誤傷局部組織器官、腫瘤組織清除不徹底、腫瘤易復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后；（2）高齡體弱、既往有下腹部手術(shù)史、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹、心肺功能不全以及腫瘤瘤體巨大等因素都是開(kāi)展腔鏡手術(shù)的禁忌癥；（3）腹腔鏡手術(shù)難度較高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)及需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切合作，加上腹腔鏡手術(shù)器械較昂貴，在基層醫(yī)院迅速發(fā)展和推廣有一定的困難；（4）瘤體較小時(shí)腔鏡下辨認(rèn)有一定的困難，且盆腔有限的空間往往使切割縫合的操作難度增加，與其他腔鏡手術(shù)一樣，腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)也有一定的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比例，有學(xué)者認(rèn)為腔鏡手術(shù)采用CO₂氣腹可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口及戳孔口腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，并且經(jīng)trocar孔取出腫瘤標(biāo)本時(shí)，腫瘤標(biāo)本可能破裂污染腹腔。

總之，LRH較ARH相比可能手術(shù)時(shí)間稍延長(zhǎng)，但具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且可以達(dá)到與ARH手術(shù)相同的根治療效，有明顯的效益，雖然也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但LRH已成為宮頸癌微創(chuàng)治療的重要組成部分，拓寬了微創(chuàng)技術(shù)在宮頸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用，臨床上值得推廣。

（收稿日期：2015-07-28）