NT-proBNP濃度改變對(duì)重度燒傷患者中長(zhǎng)期合理控制輸血補(bǔ)液量的指導(dǎo)意義*

丁　磊,王　貝,周情太,徐立平,任傳路△

(中國(guó)人民解放軍第一〇〇醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科;2.ICU，江蘇蘇州 215000；3.中國(guó)人民解放軍第九八醫(yī)院機(jī)關(guān)，浙江湖州 313000)

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NT-proBNP濃度改變對(duì)重度燒傷患者中長(zhǎng)期合理控制輸血補(bǔ)液量的指導(dǎo)意義*

丁磊1,王貝1,周情太2,徐立平3,任傳路1△

(中國(guó)人民解放軍第一〇〇醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科;2.ICU，江蘇蘇州 215000；3.中國(guó)人民解放軍第九八醫(yī)院機(jī)關(guān)，浙江湖州 313000)

目的探討全血N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)濃度與重度燒傷患者補(bǔ)液量的相關(guān)性；評(píng)價(jià)重度燒傷患者監(jiān)測(cè)NT-proBNP的預(yù)警意義。方法選取2012年9月至2015年9月解放軍第100醫(yī)院燒傷科收治的重度燒傷患者53例，入院前均無(wú)重大疾病史、遺傳史。其中燒傷面積在35%～50%總體表面積(TBSA)或者Ⅲ度10%～20%TBSA共25例為A組，燒傷總面積>50%TBSA或Ⅲ度>20%TBSA共18例為B組，燒傷總面積>90%且復(fù)合爆震傷患者共10例為C組；所有患者入院第1～30天監(jiān)測(cè)NT-proBNP濃度用于指導(dǎo)輸血及補(bǔ)液。對(duì)照組為53例同期年齡相仿的整形美容患者。與補(bǔ)液量計(jì)算公式相比，比較NT-proBNP的指導(dǎo)優(yōu)勢(shì)。結(jié)果此次納入研究的燒傷患者實(shí)際補(bǔ)液量均高于通用補(bǔ)液公式計(jì)算出的結(jié)果，燒傷越嚴(yán)重，NT-proBNP濃度越高，血制品需求量越多；C組與B組、B組與A組間進(jìn)行比較，NT-proBNP濃度、補(bǔ)液量、MAP輸注量、血小板輸注量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論NT-proBNP濃度改變對(duì)重度燒傷患者中長(zhǎng)期合理控制輸血輸液量可能有較高的指導(dǎo)和預(yù)警意義。

燒傷；N末端B型鈉尿肽原；輸血；補(bǔ)液；預(yù)警

重度燒傷患者對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，短時(shí)間內(nèi)血制品需求量較大，這也是對(duì)輸血科的挑戰(zhàn)[1-2]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，用于參考燒傷患者病情變化以及申請(qǐng)輸血的指標(biāo)也越來(lái)越多，包括血紅蛋白/血細(xì)胞比容(HB/HCT)[3-4]、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)[5 ]、血栓彈力圖[6-7]等。有學(xué)者對(duì)燒傷患者休克期補(bǔ)液量與腦鈉肽(BNP)的關(guān)系進(jìn)行研究[8]。本研究在監(jiān)測(cè)患者心臟功能、預(yù)防心力衰竭、監(jiān)測(cè)預(yù)后的同時(shí)，中長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的濃度變化，指導(dǎo)臨床對(duì)患者合理補(bǔ)液輸血，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年9月至2015年9月解放軍第100醫(yī)院燒傷科收治的重度燒傷患者，剔除住院期間死亡及轉(zhuǎn)院患者，年齡21～51歲，平均(38±8)歲。其中燒傷面積在35%～50%總體表面積(TBSA)或者Ⅲ度10%～20%TBSA共25例為A組，燒傷總面積>50%TBSA或Ⅲ度>20%TBSA共18例為B組，燒傷總面積>90%且復(fù)合爆震傷患者共10例為C組。對(duì)照組為53例同期年齡相仿的整形美容患者，年齡在18～50歲，平均(36±7)歲，所有患者入院前均無(wú)重大疾病史、心臟病史。

1.2儀器與試劑用廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的免疫熒光檢測(cè)儀和配套試劑。

1.3方法患者入院后按照通用補(bǔ)液公式進(jìn)行補(bǔ)液量的估算，并根據(jù)尿量及臨床指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度，行抗休克治療。采用免疫熒光雙抗體夾心法定量檢測(cè)乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝的全血NT-proBNP濃度(參考范圍：NT-proBNP<300 pg/mL)，患者每天早上8：00檢測(cè)1次，所有操作按說(shuō)明書(shū)要求完成。所有患者入院第1～30天監(jiān)測(cè)NT-proBNP濃度用于指導(dǎo)輸血及補(bǔ)液。

2　結(jié)　　果

2.1NT-proBNP濃度及補(bǔ)液輸血量的統(tǒng)計(jì)根據(jù)統(tǒng)計(jì)得出，30 d內(nèi)燒傷情況越嚴(yán)重，人均NT-proBNP濃度與輸液、輸血量呈正比。另外此次納入研究的燒傷患者實(shí)際補(bǔ)液量均高于通用補(bǔ)液公式計(jì)算出的結(jié)果，紅細(xì)胞懸液(MAP)用量和患者手術(shù)次數(shù)相關(guān)，PLT則和患者疾病嚴(yán)重及復(fù)雜程度相關(guān)。C組患者傷情最為嚴(yán)重，為復(fù)合爆震傷，C組患者中NT-proBNP濃度為135～3 115 pg/mL，30 d人均NT-proBNP濃度為(1 238±792)pg/mL；人均補(bǔ)液量為(21 850±1 080)mL，人均MAP使用(102.7±15.3)mL,人均輸注血小板(82±9.4)U。C組與B組、B組與A組間進(jìn)行比較，NT-proBNP濃度、補(bǔ)液量、MAP輸注量、血小板輸注量差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　　燒傷患者30 d NT-proBNP濃度及每天補(bǔ)液輸血量

注：與A組相比，*P<0.05,與B組相比，#P<0.05。

圖1　　30 d輸血人數(shù)及NT-proBNP異常人數(shù)走勢(shì)圖

2.2NT-proBNP濃度的預(yù)警價(jià)值患者入院1～3 d機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，NT-proBNP濃度大多處于正常范圍，而此時(shí)由于抗休克治療均申請(qǐng)血漿用于補(bǔ)液治療，故申請(qǐng)血制品人數(shù)與異常NT-proBNP濃度人數(shù)相差較大；在3～15 d內(nèi)重度燒傷患者NT-proBNP濃度異常頻率明顯增高，且呈現(xiàn)不規(guī)則波動(dòng)；中后期重度燒傷患者每天申請(qǐng)血制品的人數(shù)走勢(shì)和異常NT-proBNP濃度人數(shù)走勢(shì)基本一致。見(jiàn)圖1。

3　討　　論

BNP是由心肌細(xì)胞合成的天然激素，主要在心室表達(dá)，在心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)在活化酶的作用下裂解為由76個(gè)氨基酸組成的無(wú)活性的直線多肽和32個(gè)氨基酸組成的活性環(huán)狀多肽，釋放入血循環(huán)，分別被稱為NT-proBNP和BNP。兩者功能相似，但NT-proBNP的半衰期較長(zhǎng)，濃度較穩(wěn)定，檢測(cè)相對(duì)容易，是比較理想的預(yù)測(cè)標(biāo)志物[9-10]。目前BNP的臨床意義主要應(yīng)用在心力衰竭的診斷及治療上，在無(wú)癥狀的心臟損傷也有明顯的升高，對(duì)其預(yù)后也有一定的幫助[11-12]。

在重度燒傷患者的臨床治療中，監(jiān)測(cè)NT-proBNP濃度的初衷也是監(jiān)測(cè)患者心臟功能以預(yù)防心力衰竭[8]，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP濃度的改變與重度燒傷患者嚴(yán)重程度、輸血補(bǔ)液量均有密切聯(lián)系。且前兩周NT-proBNP濃度在參考線上下波動(dòng)的頻率高，隨著時(shí)間的推移，患者病情逐步穩(wěn)定，燒傷患者異常BNP次數(shù)隨之逐漸減少。除觀察NT-proBNP濃度的變化頻率，其檢測(cè)數(shù)值的變化量也能很好地指導(dǎo)臨床工作，當(dāng)NT-proBNP濃度升高或降低25%提示有影響其釋放的因素發(fā)生改變[13]。而Wu 等[14]研究報(bào)道每天或隔天測(cè)BNP無(wú)意義，1周以上測(cè)定意義更明顯。對(duì)于重度燒傷患者，特別是復(fù)合爆震傷的情況下，病情變化快，NT-proBNP變化頻率高，每天堅(jiān)持檢測(cè)是非常必要的。

重度燒傷患者NT-proBNP濃度的升高并不僅僅與心臟功能有關(guān)，其還可能是由于腎功能下降引起的排泄受阻而升高，或缺血性疾病中作為代償機(jī)制表達(dá)升高。病情越是嚴(yán)重，其誘發(fā)敗血癥、腎衰竭、多器官功能障礙綜合征(MODS)等并發(fā)癥的可能性就越大[15]。臨床工作中，發(fā)現(xiàn)重度燒傷患者雖然NT-proBNP變化明顯，但其結(jié)果一般不超過(guò)5 000 pg/mL，而少數(shù)急慢性心力衰竭、腎衰竭等患者NT-proBNP可以超出30 000 pg/mL,臨床工作中應(yīng)做到鑒別并應(yīng)對(duì)治療，并根據(jù)臨床實(shí)際情況適當(dāng)確定NT-proBNP具體的診斷界值范圍[16]。

30 d內(nèi)異常NT-proBNP濃度與申請(qǐng)血制品人數(shù)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出，兩者走勢(shì)基本一致。但不同血制品與個(gè)例患者不呈現(xiàn)絕對(duì)關(guān)系。實(shí)際補(bǔ)液量大部分與燒傷面積和嚴(yán)重程度相關(guān)，在按照最新補(bǔ)液公式的基礎(chǔ)上還要結(jié)合臨床[17-18]；MAP則與燒傷嚴(yán)重程度及手術(shù)次數(shù)、術(shù)前貧血與否、術(shù)后恢復(fù)情況等相關(guān)[19]；PLT則與患者燒傷總面積、入院距傷后時(shí)間、用藥等情況密切相關(guān)[20]。由于燒傷患者NT-proBNP濃度增高的具體原因還未明確、未與心臟彩超數(shù)據(jù)對(duì)比、標(biāo)本量限制等原因，本研究?jī)H初步表明長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)NT-proBNP濃度對(duì)重度燒傷患者病情能起到一定的預(yù)警作用，幫助臨床運(yùn)用NT-proBNP濃度合理地為重度燒傷患者申請(qǐng)血液制品起到參考作用。

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Guidance significance of NT-proBNP concentration change in middle and long term rational control of blood transfusion and fluid infusion volume in patients with severe burn*

DINGLei1,WANGBei1,ZHOUQingtai2,XULiping3,RENChuanlu1△

(1.DepartmentofClinicalLaboratory;2.DepartmentofICU,100HospitalofPLA,Suzhou,Jiangsu215000,China;3.DepartmentofOffice,98HospitalofPLA,Huzhou,Zhejiang313000,China)

ObjectiveTo explore the correlation of NT-proBNP concentration and the fluid infusion volume in the patients with severe burn,and to evaluate the significance of monitoring NT-proBNP in severe burn patients.MethodsFifty cases of severe burn in 100 Hospital of PLA form September 2012 to September 2015 were selected,without major disease history and genetic history before admission,among them,25 cases(group A) had the burned area 35%-50% TBSA or Ⅲ degree 10%-20% TBSA,18 cases (group B) had the total burn area of >50% TBSA or Ⅲ degree >20% TBSA for group B and 10 cases(group C) had the total burn area>90% and were composite explosive injury.The NT-proBNP concentrations were monitored on 1-30 d after admission for guiding blood transfusion and fluid infusion;contemporaneous age-matched 53 patients with plastic surgery were selected as the control group.Compared with the calculation formula of the fluid volume,the guiding advantage of NT-proBNP was analyzed.ResultsThe practical fluid volume in these burn patients were higher than that calculated by the common fluid replacement formula.The more severe burn,the higher the NT-proBNP concentration and the more blood products were demanded;the NT-proBNP concentration,fluid infusion volume,MAP infusion volume and PLT transfusion volume had statistical difference between the group C and B and between the group B and A (P<0.05).ConclusionThe NT-proBNP concentration change may have a higher guidance and early warning significance for middle and long term rational control of blood transfusion and fluid infusion volume in the patients with severe burns.

burn;NT-proBNP;blood transfusion;fluid infusion;warning

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題(14ZD12) 。

丁磊，男，技師，主要從事輸血及輸血檢驗(yàn)相關(guān)工作?！?/p>

，E-mail：clu_ren@126.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.008

A

1673-4130(2016)16-2226-03

2016-01-23

2016-05-27)