膿毒血癥患兒血脂、乳酸水平變化與預(yù)后關(guān)系的探討*

譚曉明,李梅愛,鄺婉儀

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心檢驗(yàn)部　510120)

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膿毒血癥患兒血脂、乳酸水平變化與預(yù)后關(guān)系的探討*

譚曉明,李梅愛△,鄺婉儀

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心檢驗(yàn)部510120)

目的探討膿毒血癥患兒血脂四項(xiàng)和乳酸水平的變化及預(yù)后關(guān)系。方法選取2013年1月至2014年12月符合膿毒血癥診斷的患兒95例，其中死亡30例(死亡組)，存活65例(非死亡組)，對(duì)照組為同期年齡、性別與患兒相匹配的健康兒童60例。測(cè)定血清膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及動(dòng)脈全血乳酸(LAC)的水平，并進(jìn)行比較。結(jié)果非死亡組和死亡組患兒TC、HDL-C水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，死亡組患兒LDL-C水平低于對(duì)照組和非死亡組(P<0.05)，而非死亡組和死亡組患兒TG水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，死亡組TG水平明顯升高(P<0.01)。機(jī)體過度炎性反應(yīng)時(shí)，TC，HDL-C、LDL-C水平下降，隨病情的發(fā)展而下降；TG則隨病情的發(fā)展而升高。死亡組患兒LAC水平高于對(duì)照組和非死亡組，非死亡組隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，死亡組隨病情的發(fā)展而升高，并從第3天開始與第1天比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論血脂和乳酸水平的監(jiān)測(cè)對(duì)膿毒血癥患兒的病情和預(yù)后有重要意義。

兒童；膿毒血癥；血脂；乳酸

膿毒血癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎性反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步發(fā)展可演變?yōu)槟摱拘孕菘撕投嗥鞴僬系K綜合征(MODS)[1]。近年來膿毒血癥發(fā)病率呈增加的趨勢(shì)[2]，發(fā)病率大約為0.3%，病死率大約為25%，如并發(fā)感染性休克的病死率高達(dá)80%[3]，是兒科危重病患者死亡的主要原因之一?；仡櫼酝奈墨I(xiàn)，對(duì)患者的糖、蛋白代謝方面研究較多，對(duì)血脂代謝變化關(guān)注較少。本研究旨在通過觀察患兒血清中血脂四項(xiàng)[膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]和動(dòng)脈全血中乳酸(LAC)的動(dòng)態(tài)變化，為臨床診治患兒膿毒血癥及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年12月收住本院內(nèi)科、外科、PICU、NICU、綜合病區(qū)、神經(jīng)康復(fù)病區(qū)等科室的患兒總共95例，均符合國(guó)際兒童膿毒血癥聯(lián)席會(huì)議制訂的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即符合標(biāo)準(zhǔn)中2條即可確診：深部體溫>38 ℃或體溫不升<36 ℃,心率>90次/分,呼吸>20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓<32 mm Hg，白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L，并有明顯感染病灶。選擇同期的健康兒童60例為健康對(duì)照組，其中男35例(58.3%)、女25例(41.7%)，年齡2個(gè)月至14歲，平均3歲5個(gè)月。 確診的膿毒血癥患兒95例分為非死亡組和死亡組，非死亡組65例，其中男39例(60%)、女26例(40%)；死亡組30例，其中男22例(73.3%)、女8例(26.7%)；原發(fā)病灶包括發(fā)熱原因待查45例、急性呼吸道感染14例、肺炎20例、腹瀉3例、腎衰竭2例、腎炎2例、川崎病2例、手足口病3例、術(shù)后2例、水痘1例、傳染性單核細(xì)胞增多癥1例，年齡2個(gè)月至14歲、平均2歲1個(gè)月。

1.2儀器與試劑TC采用氧化酶法(九強(qiáng)試劑)， TG采用GPO-PAP法(邁克試劑)，HDL-C、LDL-C采用直接法(東甌試劑)，均使用日立-7600全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。LAC采用電極法，應(yīng)用NOVA血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀及其配套試劑。

1.3方法95例患兒于入院當(dāng)天24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血，健康對(duì)照組早晨空腹抽取靜脈血，抽血量為3 mL，離心分離血清，測(cè)定TC、TG、HDL-C、LDL-C的水平。LAC則抽取肝素抗凝動(dòng)脈全血2 mL，冰凍送檢半小時(shí)內(nèi)測(cè)定完畢，記錄所有患者入院后第1、2、3、4、5、6天的數(shù)值。

2　結(jié)　　果

2.1血清TC、TG、HDL-C、LDL-C及動(dòng)脈全血LAC水平的比較死亡組患兒血清TC、TG、HDL-C、LDL-C及全血LAC水平與健康對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。死亡組患兒與非死亡組比較TG水平升高(P<0.05)，LDL-C水平降低(P<0.01)，TC、HDL-C及動(dòng)脈全血LAC水平則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非死亡組患兒血清TC、HDL-C水平低于健康對(duì)照組(P<0.01)，TG水平高于健康對(duì)照組(P<0.01)，LDL-C及動(dòng)脈全血LAC水平與健康對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2非死亡組、死亡組兩組間LAC水平的比較非死亡組、死亡組兩組6 d全血LAC水平的比較顯示：第1天兩組間LAC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)，從第2天到第6天全血LAC水平兩組間的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 組內(nèi)LAC水平的兩兩比較顯示：非死亡組內(nèi)LAC水平的兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而死亡組第3天、第5天、第6天LAC水平均高于第4天(P<0.05)，第1天與第2天LAC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第2天到第6天LAC水平的兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果顯示：隨病情的發(fā)展，非死亡組患兒LAC水平有逐漸降低的趨勢(shì)，死亡組患兒LAC水平有逐漸升高的趨勢(shì)。見表2。

表1　　血清TC、TG、HDL、LDL及全血LAC水平的比較

注：與健康對(duì)照組比較，*P<0.01；與非死亡組比較，&P<0.01，#P<0.05。

表2　　非死亡組、死亡組兩組間LAC水平的比較

注：與非死亡組比較，*P<0.05；與組內(nèi)第1天比較，#P<0.05。

3　討　　論

膿毒血癥為細(xì)菌、病毒、真菌引起的全身性化膿性炎癥反應(yīng)，內(nèi)毒素及多種細(xì)胞因子促進(jìn)炎性反應(yīng)放大，發(fā)展為膿毒性休克和MODS，成為非心臟病死亡的主要原因[5]。經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)膿毒血癥發(fā)生后，機(jī)體出現(xiàn)顯著的能量和營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，包括糖和脂肪的利用受到抑制，蛋白質(zhì)消耗明顯增加等一系列癥狀。研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者血脂水平的變化與病程嚴(yán)重程度密切相關(guān)[6]。

膽固醇是人體生物膜的重要構(gòu)成成分，是人類類固醇激素、膽汁酸、維生素D合成的前體，具有極其重要的生理功能，兒童膿毒血癥患兒血清膽固醇水平不受飲食及藥物治療影響，因此，可以反映炎癥條件下的機(jī)體代謝情況。本研究發(fā)現(xiàn)在患兒膿毒血癥的發(fā)生、發(fā)展過程中，普遍存在著血脂和脂蛋白的變化，表現(xiàn)為TC、HDL-C和LDL-C水平都存在不同程度的降低。TC和HDL-C非死亡組、死亡組和對(duì)照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LDL-C死亡組低于與非死亡組和對(duì)照組(P<0.05)。隨著病程的加重，TC、HDL-C和LDL-C的水平有逐漸降低的趨勢(shì)，結(jié)果顯示膿毒癥患兒血清TC、HDL-C和LDL-C水平的下降與病程的嚴(yán)重程度有關(guān)。

近年來，HDL在膿毒血癥中的抗炎作用引起重視，HDL是血清中的保護(hù)性蛋白，它的主要功能是逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，降低血脂水平。許多研究發(fā)現(xiàn)，HDL能中和脂多糖(LPS)及磷壁酸(LTA)，減少LPS誘導(dǎo)的細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而達(dá)到降低炎性反應(yīng)，保護(hù)宿主的作用[7-8]。仝珊等[9]研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥死亡組HDL-C水平較存活組明顯降低，TC、HDL-C水平的降低與疾病預(yù)后的有關(guān)。馬娣等[10]也證實(shí)膿毒血癥患者會(huì)發(fā)生血脂代謝紊亂,其中低 HDL-C 水平的患者有死亡高風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果與上述研究一致。

而本次研究中TG 水平則是非死亡組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，死亡組更是明顯高于對(duì)照組和非死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與裘力鋒等[11]的報(bào)道是相反的。一項(xiàng)國(guó)際多中心研究也顯示，與對(duì)照組相比，高TG患者存在較高的炎癥狀態(tài)[12]，與本次的研究結(jié)果是相符的，與舒燕等[13]報(bào)道的高TG提示炎癥的異常，而異常的炎癥狀態(tài)可能參與了相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展的理論是吻合的。而炎癥導(dǎo)致TG升高的確切原因有待以后進(jìn)一步的研究。

LAC是由丙酮酸還原而成，是糖代謝的中間產(chǎn)物，當(dāng)缺氧或丙酮酸未及時(shí)氧化時(shí)即還原為L(zhǎng)AC。正常情況下其產(chǎn)量不多，當(dāng)嚴(yán)重膿毒血癥患者由于有效循環(huán)血量不足，全身或局部組織灌注不良，導(dǎo)致氧供不足，氧的供需不平衡，不能滿足機(jī)體代謝的需要，會(huì)導(dǎo)致高LAC血癥的發(fā)生。還有嚴(yán)重膿毒血癥應(yīng)激狀態(tài)下血兒茶酚胺濃度升高[14]，后者與肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合而使細(xì)胞膜cAMP激活，一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解為6-磷酸葡萄糖，另一方面激活細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使ATP水解為ADP，細(xì)胞內(nèi)NADH/NAD+比值增高，促進(jìn)糖酵解過程，導(dǎo)致高LAC血癥。本研究表明，患兒入院的當(dāng)天非死亡組和死亡組的LAC水平都高于對(duì)照組，非死亡組尤為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)，從第2天開始死亡組LAC水平均高于非死亡組(P<0.05)(表2)。非死亡組的患兒LAC水平波動(dòng)不明顯，并隨著病情的好轉(zhuǎn)，第5天后接近正常對(duì)照組的水平。而死亡組LAC水平則隨著病情的發(fā)展而明顯升高(表2)，并從第3天開始與第1天比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果表明全血LAC水平與膿毒血癥的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。大量的研究發(fā)現(xiàn)LAC水平越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率越高[15-16]。早期動(dòng)態(tài)觀察全血LAC水平的變化，可以更早、更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的預(yù)后及指導(dǎo)治療。

綜上所述，血清中血脂、動(dòng)脈全血的LAC水平測(cè)定有助于臨床對(duì)膿毒血癥患兒的診斷，并對(duì)患兒病情的危重程度判斷、治療效果和預(yù)后具有一定的參考價(jià)值。

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Study on relationship between changes of blood lipid and lactic acid level withprognosis in children patients with septicopyemia*

TANXiaoming，LIMeiai△，KUANGWanyi

(DepartmentofClinicalLaboratory,GuangzhouMunicipalWomanandChildren′sMedicalCenter，Guangzhou,Guangdong510120，China)

ObjectiveTo investigate the relationship between the changes of blood lipid 4 indexes and lactic acid level with prognosis in children patients with septicopyemia.MethodsNinety-five children patients with septicopyemia in our hospital from January 2013 to December 2014 were selected,including 30 death cases(death group and) and 65 survival cases(non-death group).Totally 60 age- and gender-matched healthy children were enrolled as control group.The levels of serum cholesterol (TC),triglyceride (TG),high density lipoprotein cholesterol (HDL-C),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and arterial blood lactate acid(LAC) were measured,and the results were compared among the three groups.ResultsThe TC and HDL-C levels in the death group and the non-death group were lower than those in the control group (P<0.05),the LDL-C level of the death group was lower than that the control group and survival group(P<0.05),while the TG level in the death group and the non-death group was higher than that in the control group(P<0.05),moreover the TG level in the death group was increased significantly (P<0.01).In the excessive inflammation reaction,the levels of TC,HDL-C and LDL-C were dropped,which were also decreased with the disease development,but the TG level was increased.The LAC level in the death group was higher than that in the control group and the non-death group,which in the non-death group was recovered to the normal level with the disease condition improvement,while which in the death group was increased with the disease condition progression,moreover the difference between on 1 d and 3 d had statistical difference(P<0.05).ConclusionMonitoring the levels of the blood lipid and lactic acid has an important significance to judge the severity and prognosis in children patients with septicopyemia.

children;septicopyemia;blood lipid;lactic acid

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金資助項(xiàng)目(A2014561)。

譚曉明，女，副主任技師，主要從事臨床生化檢驗(yàn)工作。△

，E-mail:limai0923@163.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.002

A

1673-4130(2016)16-2208-03

2016-01-17

2016-06-05)