不同液體管理策略對急性呼吸窘迫綜合征的預后影響研究

王書豹，范永會平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南平頂山　467000

不同液體管理策略對急性呼吸窘迫綜合征的預后影響研究

王書豹，范永會
平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南平頂山467000

目的 探討對急性呼吸窘迫綜合征患者采取不同液體管理策略對預后的影響。方法 整群選取66例于2014年5月—2015年5月期間該院接收的ARDS患者，均應用脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測（PICCO）技術，根據不同液體管理策略分為開放性液體管理策略（LFMS）組（n=33）和保守性液體管理策略（CFMS）組（n=33），觀察并對比兩組每日液體入量、血管外肺水（EVLW）、相關時間指標、生存率等。結果 兩組在每天液體入量、EVLW上均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CFMS組上述指標均低于LFMS組；CFMS組住ICU時間、機械通氣時間分別為（12.13±3.16）、（9.62±2.53）d，LFMS組上述指標分別為 （15.76±4.58）、（12.51±2.96）d。CFMS組組與LFMS組生存率分別為72.7%、66.7%，P＞0.05。結論 保守性液體管理策略能明顯減少機械通氣時間，降低ARDS患者血管外肺水，縮短住院時間，具有推廣價值。

ARDS；液體管理策略；預后

［Abstract］Objective To study the clinical effect of different fluid management strategies in the prognosis for ARDS patients.Methods Group selection 66 cases in May 2014 to May 2015 in our hospital received patients with ARDS,both the application of pulse indicator continuous cardiac output（PiCCO）technology.The subjects were divided into LFMS（liberalization fluid management strategy）group and CFMS（conventional fluid management strategy）group,33 cases each group. The index of daily input of liquid,EVLW,time and survival rate for two groups was observed.Result The daily input of liquid and EVLW for two groups was significantly different（P＜0.05）；the index of CFMS group was lower than that of LFMS group；CFMS group live ICU time,mechanical ventilation time were（12.13±3.16）、（9.62±2.53）d,LFMS group of the above indicators were（15.76±4.58）、（12.51±2.96）d.The survival rates of CFMS group and LFMS group were 72.7%and 66.7%,respectively,P＞0.05.Conclusion For ARDS patients,the CFMS can greatly shorten the mechanical ventilation time and hospitalization time and reduce the index of EVLW.It is worthy of promotion.

［Key words］ARDS；Fluid management strategies；Prognosis

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種嚴重的呼吸衰竭，其發(fā)生與創(chuàng)傷、肺內外感染方面有關。此類患者早期肺泡-毛細血管屏障通透性增加而使肺泡內液體明顯增加，若不及時有效采取措施，很可能會導致肺水腫、呼吸功能障礙。如何為患者提供足夠的容量，同時還能有效避免肺水腫的發(fā)生是ARDS血流動力學管理的難點。該研究于2014年5月—2015年5月期間對66例ARDS患者資料進行回顧性分析，探討不同液體管理策略對ARDS的療效及對預后的影響，以為臨床治療提供依據，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取66例于該院接收的ARDS患者，均符合1994年歐美聯(lián)席會議所提出的診斷標準，患者均知情同意，并經醫(yī)院倫理委員會批準，排除標準：①年齡＜13歲；②入院前1個月有急性心肌梗死史；③不能留置中心靜脈導管；④神經肌肉疾病自主通氣功能受損；⑤有COPD等基礎疾病。將入選者根據不同液體管理策略分為開放性液體管理策略（LFMS）組（n=33）和保守性液體管理策略（CFMS）組（n=33）。CFMS組中，女15例，男18例，年齡22～68歲，平均（41.56±6.33）歲，APACHEⅡ（22.42±3.35）分；LFMS組中，女14例，男19例，年齡23～69歲，平均（41.65±6.26）歲，APACHEⅡ（22.45± 3.31）分。兩組ARDS患者在年齡、APACHEⅡ評分、性別等資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　液體出凈入量組間比較［（±s），mL］

表1　液體出凈入量組間比較［（±s），mL］

組類　第1天　第2天　第3天　第4天　第5天　第6天　第7天CFMS組LFMS組t P 1395.4±121.4 1425.5±135.3 -0.95 ＞0.05 963.8±115.7 1352.8±123.5 -13.20 ＜0.05 845.7±104.6 1062.4±107.9 -8.28 ＜0.05 547.6±94.3 845.8±99.5 -14.46 ＜0.05 512.3±84.6 756.3±84.6 -11.72 ＜0.05 425.7±56.7 687.4±78.2 -15.56 ＜0.05 367.8±62.5 654.6±70.5 -17.49 ＜0.05

表2　不同時間EVLW組間比較［（±s），mL/kg］

表2　不同時間EVLW組間比較［（±s），mL/kg］

組類　第1天　第2天　第3天　第4天　第5天　第6天　第7天CFMS組LFMS組t P 10.92±0.95 12.12±1.56 -3.77 ＜0.05 9.71±0.56 11.78±0.93 -10.95 ＜0.05 9.45±0.32 11.91±0.24 -35.33 ＜0.05 6.78±0.35 10.96±0.26 -55.07 ＜0.05 5.79±0.31 9.96±1.12 -20.61 ＜0.05 5.58±0.38 9.16±0.32 -41.40 ＜0.05 5.51±0.43 8.76±0.94 -18.06 ＜0.05

1.2方法

患者住院后均進行小潮氣量機械通氣等治療，采用脈波指示劑連續(xù)心排量（PiCCO）監(jiān)測儀導管和Seldinger法留置中心靜脈導管。患者均行SOFA和APACHEⅡ評分。血管外肺水（EVLW）測定：使用20mL2℃的冰鹽水迅速注入中心靜脈導管內，應用PiCCO監(jiān)測儀輸出監(jiān)測數據，連續(xù)測量3次，取其均值。CFMS組EVLW維持在3～7 mL/kg，每8 h測定一次EVLW；LFMS組EVLW維持在7～14 mL/kg，每8 h測定一次EVLW。血壓記錄1次/h，APACHE測定1次/d，并記錄24 h液體出入量。1.3觀察指標

觀察兩組患者28 d生存率、機械通氣時間、ICU住院時間及生存率。

1.4統(tǒng)計方法

2　結果

2.1液體出凈入量組間比較

CFMS組第2、3、4、5、6、7天液體入量較LFMS組明顯要少（P＜0.05），見表1。

2.2不同時間EVLW變化

CFMS組EVLW下降速度較LFMS組要快 （P＜0.05），見表2。

2.3治療相關時間指標比較

CFMS組住ICU時間、機械通氣時間均顯著短于LFMS組（P＜0.05），見表3。

表3　治療相關時間指標組間比較［（±s），d］

表3　治療相關時間指標組間比較［（±s），d］

組類　住ICU時間　機械通氣時間CFMS組LFMS組t P 12.13±3.16 15.76±4.58 -3.75 ＜0.05 9.62±2.53 12.51±2.96 -4.26 ＜0.05

2.4生存率分析

兩組30 d內的生存率分別為72.7%（24/33）、66.7% （22/33），CFMS組生存率稍高于LFMS組（P＞0.05）。

3　討論

ARDS患者常因循環(huán)容量不足導致體內重要器官灌注減少，從而出現(xiàn)功能受損現(xiàn)象。肺血管內皮通透性（PPI）的增加是一個重要的生理病理性改變。PPI可使EVLW增加，從而能夠引起嚴重的通氣/血流比值失調，也是ARDS患者高病死率及頑固性低氧血癥的一個重要影響因素。并且，諸多學者認為炎癥是ARDS發(fā)病的根本，其致病因子激活細胞和體液因子，導致體內失控性炎癥反應，隨著病情發(fā)展可并發(fā)MODS，病情兇險，預后極差［1］。目前醫(yī)學上普遍認為［2-3］，在ARDS發(fā)生發(fā)展過程中肺血管內皮細胞起到重要作用，內皮屏障受損是患者肺泡液體增多的關鍵因素［4］。因此，肺內液體與ARDS的發(fā)生有一定的關聯(lián)性。目前治療ARDS時液體管理策略主要有LFMS和CFMS兩種，與LFMS相比，CFMS對液體入量有嚴格限制，可有效降低和避免肺水腫的發(fā)生，具有肺保護作用［5-6］。EVLW是唯一能測定肺毛細血管損害程度的床邊參數，也是預測患者預后的獨立危險因素。在ARDS的進展過程，隨著EVLW的增加，肺的靜態(tài)順應性及氧和指數均下降［7］。該研究中，以3～7 mL/kg為目標進行液體管理的CFMS組在每天液體出凈入量、不同時間EVLW指標均顯著低于以7～14 mL/kg為目標進行液體管理的LFMS組（P＜0.05），表明CFMS能夠有效降低肺水量，從而減輕廢水腫，究其原因可能是血流動力學穩(wěn)定后，液體負平衡狀態(tài)能使血漿膠體滲透壓升高，使組織液生成的有效濾過壓降低，進而遏制肺水腫的發(fā)生及加重，隨著患者癥狀的改善，患者機械通氣時間、ICU住院時間均相對縮短，CFMS組住ICU時間、機械通氣時間分別為（12.13±3.16）、（9.62±2.53）d，LFMS組上述指標分別為（15.76±4.58）、（12.51±2.96）d，P＜0.05；兩種液體管理策略在改善ARDS患者的生存率上，CFMS組與LFMS組生存率分別為72.7%、66.7%，P＞0.05，但CFMS組的生存率要稍高于LFMS組，與文獻報道的ARDS生存率70.63%基本一致［8］，顯示CFMS具有一定的肺保護作用，但并不能明顯提高患者的生存率，其原因考慮為ARDS發(fā)病機制復雜，其預后可受多種因素影響，液體管理只是影響預后的因素之一，并不是決定性因素。

綜上所述，CFMS能明顯減少機械通氣時間，降低ARDS患者血管外肺水EVLW，縮短住院時間，具有推廣價值。

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Clinical Effect of Different Fluid Management Strategies in the Prognosis for ARDS Patients

WANG Shu-bao，F(xiàn)AN Yong-hui
ICU,Ingmei Shenma Medical Group General Hospital,Pingdingshan,Henan Province,467000 China

R5

A

1674-0742（2016）08（a）－0026-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.22.026

王書豹（1984.3-），男，河南南陽人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事膿毒血癥的研究工作。

范永會（1975.6-），男，河南平頂山人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事 CRRT的研究工作，E-mail：wshubao20@126.com。

2016-05-07）