甲狀腺病變的CT診斷和鑒別診斷

盧定友，陳望江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院影像科，江蘇鹽城　224001

甲狀腺病變的CT診斷和鑒別診斷

盧定友，陳望
江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院影像科，江蘇鹽城224001

目的 分析甲狀腺病變的CT表現(xiàn)，探討各種甲狀腺病變的CT診斷和鑒別診斷要點(diǎn)。方法 整群收集該院2009年11月—2015年12月經(jīng)臨床和病理證實(shí)的甲狀腺病變共54例的CT資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 該組54例中，甲狀腺腺瘤24例，甲狀腺癌15例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，橋本氏甲狀腺炎4例，甲狀腺囊腫2例，Graves病1例。該組病例依據(jù)其CT表現(xiàn)，分為三大類型：①單結(jié)節(jié)型33例，包括甲狀腺腺瘤17例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例，甲狀腺癌12例，甲狀腺囊腫2例；②多結(jié)節(jié)型16例，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例，甲狀腺腺瘤7例，甲狀腺癌3例；③彌漫腫大型5例，包括Graves病1例，橋本氏甲狀腺炎4例。結(jié)論 甲狀腺病變CT分型、CT平掃和增強(qiáng)特點(diǎn)，與正常甲狀腺組織及周圍關(guān)系，以及有無頸部淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移是甲狀腺病變定性診斷的主要依據(jù)。

甲狀腺病變；斷層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

［Abstract］Objective To analyze the CT manifestations of thyroid lesions and to explore the CT diagnosis and differential diagnosis of various thyroid lesions.Methods Group selection the CT data of 54 cases of thyroid diseases confirmed by clinical and pathological changes in our hospital from November 2009 to December 2015 were retrospectively analyzed.The data of 54 cases were collected and analyzed.Results In the group of 54 patients,24 cases of thyroid adenoma,15 cases of thyroid carcinoma,8 cases of nodular goiter,4 cases of Hashimoto's thyroiditis,2 cases of thyroid cyst,Graves disease in 1 case.This group of cases according to the CT performance,is divided into three types：①Single nodular type of 33 cases, including 17 cases of thyroid adenoma,2 cases of nodular goiter,12 cases of thyroid carcinoma,2 cases of thyroid cyst；②16 cases of multiple nodular type,including nodular goiter in 6 cases,7 cases of thyroid adenoma,and 3 cases of thyroid carcinoma；③Diffuse swelling in 5 cases,including Graves disease in 1 case,Hashimoto's thyroiditis in 4 cases.Conclusion Thyroid lesions on CT classification,CT scan and enhanced features,and normal thyroid tissue and the surrounding relation,and with or without cervical lymph nodes metastasis is the main basis for the qualitative diagnosis of thyroid lesions.

［Key words］Thyroid lesions,Tomography,X-ray computer

甲狀腺病變臨床較為常見，影像CT征象多樣，CT診斷甲狀腺病變有一定價(jià)值，即使已明確診斷也需進(jìn)行CT掃描以便觀察其表現(xiàn)及周圍情況［1］。為了提高對(duì)甲狀腺疾病的CT影像認(rèn)識(shí)，提高CT在甲狀腺疾病中的診斷率及對(duì)臨床評(píng)估提供參考，整群收集該院2009 年11月—2015年12月經(jīng)臨床和病理證實(shí)的甲狀腺各種病變共54例，分析其CT表現(xiàn)和CT分型，以提高讀者對(duì)甲狀腺疾病的CT診斷水平。

1　臨床資料

整群收集該院經(jīng)臨床和病理證實(shí)的甲狀腺各種病變共54例，年齡16～79歲，其中甲狀腺腺瘤24例（男10例、女14例），甲狀腺癌15例（男6例，女9例），橋本氏甲狀腺炎4例 （女），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例 （男3例，女5例），甲狀腺囊 2例（男），Graves病1例（女）。使用患者的各種資料，都經(jīng)患者的同意，并通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。CT掃描使用 GE公司 HiSpeed/Fxi和Lightspeed 16排螺旋CT機(jī)，層厚5 mm，螺距1.0或?qū)雍? mm，螺距0.75，采用小視野成像，提高病變部位的密度分辨率，全部病例均行CT平掃，9例做了增強(qiáng)掃描。

表1　甲狀腺疾病CT表現(xiàn)分析（n）

2　結(jié)果

甲狀腺腺瘤共24例，單結(jié)節(jié)型17例,多結(jié)節(jié)型7例。CT平掃均表現(xiàn)為腺體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)狀、大片狀低密度區(qū)，23例邊界清楚，其中8例腺瘤見囊變壞死區(qū)（圖1），3例伴出血，7例伴細(xì)顆粒狀、斑片狀鈣化；增強(qiáng)掃描后2例實(shí)體性腺瘤有結(jié)節(jié)狀、斑片狀強(qiáng)化，15例囊性腺瘤邊緣有完整腺體包膜，邊緣連線連續(xù)，呈環(huán)狀強(qiáng)化（圖1）。甲狀腺癌15例，乳頭狀癌13例，髓樣癌1例，間變性癌1例，其中單結(jié)節(jié)型12例，多結(jié)節(jié)型3例。CT平掃表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀不均勻軟組織密度影，9邊緣模糊不清，6例可見囊變，6例可見點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀鈣化。增強(qiáng)掃描：7例實(shí)性部分呈輕中度不均勻強(qiáng)化，5例見腺體包膜破壞，腺體邊緣邊線中斷或消失（圖2）。4例病變侵及頸部血管，5例頸部淋巴結(jié)腫大。

圖1　增強(qiáng)掃描：右側(cè)甲狀腺腺瘤，邊緣清楚，其內(nèi)不均勻島狀強(qiáng)化，周圍有甲狀腺組織包繞。圖2　甲狀腺髓樣癌，雙側(cè)甲狀腺軟組織腫塊，密度不均勻，見斑片狀更低密度影，腫塊周圍侵犯，境界不清楚。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 8例，其中單結(jié)節(jié)型2例，多結(jié)節(jié)型6例。甲狀腺呈單側(cè)腫大或雙側(cè)彌漫性腫大，表現(xiàn)為多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)狀高、低混雜密度區(qū)，內(nèi)部密度不均勻，5例邊緣模糊，4例見囊變區(qū)及鈣化。增強(qiáng)后2例不均勻強(qiáng)化。

橋本氏甲狀腺炎共4例，3例CT平掃表現(xiàn)為甲狀腺對(duì)稱性彌漫性腫大，密度明顯均勻減低，未見鈣化，1例彌漫性腫大腺內(nèi)呈不均勻低密度區(qū)，腺體邊緣光整清晰，4例增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)前后CT值分別為40～55 HU和60～85 HU。

Graves病 1例CT平掃表現(xiàn)為甲狀腺對(duì)稱性彌漫性腫大，密度減低，未見鈣化或更低密度結(jié)節(jié)。腺體邊緣光整清晰，增強(qiáng)前后CT值分別為50～80 HU和70～105 HU。甲狀腺囊腫 共2例，2例平掃表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)類圓形低密度影，邊緣光滑、清楚，CT值0～10 HU，增強(qiáng)掃描，邊緣無明顯強(qiáng)化（表1）。

3　討論

CT平掃可發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變和甲狀腺內(nèi)細(xì)小鈣化，CT增強(qiáng)掃描更有利于病變和頸部血管的顯示，對(duì)定性診斷很有幫肋，結(jié)合甲狀腺病變分型方法，包括：單結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型和彌漫腫大型，我們對(duì)甲狀腺病變的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)總結(jié)如下。

3.1甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌鑒別

甲狀腺腺瘤CT表現(xiàn)以單結(jié)節(jié)型多見，其特征性表現(xiàn)為單發(fā)類圓形低密度灶，邊界清楚，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，瘤內(nèi)島狀強(qiáng)化結(jié)節(jié)反應(yīng)了瘤內(nèi)尚存血供良好的腺瘤組織，腺瘤可囊變、出血、鈣化，致瘤內(nèi)密度不均勻；囊性腺瘤增強(qiáng)后表現(xiàn)為瘤周環(huán)形強(qiáng)化，包膜薄而完。張偉強(qiáng)等［2］回顧性分析了50例小甲狀腺癌患者，對(duì)腫瘤的大小、邊緣、形態(tài)及強(qiáng)化形式等進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：病灶呈圓形或類圓形18個(gè)，不規(guī)則形41個(gè)；邊緣光整者13個(gè)，邊緣不光整者46個(gè)，45個(gè)病灶出現(xiàn)甲狀腺輪廓連線中斷，14個(gè)病灶甲狀腺輪廓連線完整，提示邊緣不光整、甲狀腺輪廓連線中斷、細(xì)顆粒狀鈣化、明顯強(qiáng)化的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)灶及伴有細(xì)顆粒狀鈣化、實(shí)性或囊實(shí)性可以幫助小甲狀腺癌的診斷。多結(jié)節(jié)型文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)少見，未見有專門研究報(bào)導(dǎo)，本組中多結(jié)節(jié)型為（7/ 24），占29.2%，特別是應(yīng)用增強(qiáng)掃描和薄層CT掃描，使其顯示率更高。而甲狀腺癌則表現(xiàn)為軟組織密度影，邊緣模糊，多數(shù)為單結(jié)節(jié)型，也可為多結(jié)節(jié)型。甲狀腺瘤與甲狀腺癌主要鑒別點(diǎn)：①甲狀腺瘤包膜完整，多呈類圓形，邊界清晰；而甲狀腺癌多侵蝕包膜、破壞周圍組織，病灶多呈不規(guī)則型，邊緣模糊。②甲狀腺瘤內(nèi)腫瘤組織可壞死、出血、囊變，可表現(xiàn)為較低混雜密度，而甲狀腺癌多表現(xiàn)為軟組織密度，壞死區(qū)為低密度區(qū)。甲狀腺內(nèi)鈣化對(duì)鑒別甲狀腺癌和甲狀腺瘤幫助不大。③增強(qiáng)掃描甲狀腺瘤表現(xiàn)為瘤周完整強(qiáng)化環(huán)或瘤內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，瘤周強(qiáng)化環(huán)為瘤周受壓的正常組織，甲狀腺癌則易出現(xiàn)瘤周強(qiáng)化結(jié)節(jié)，特別是甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺濾泡狀癌可表現(xiàn)為不規(guī)則厚壁腫塊，內(nèi)壁多個(gè)棘狀突起。甲狀腺乳頭狀癌也可為囊壁結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)囊內(nèi)球形腫塊，密度不均勻，邊緣毛糙。④甲狀腺癌易侵犯鄰近結(jié)構(gòu)如氣管、血管、骨質(zhì)等，并可伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大，而甲狀腺瘤只引起鄰近組織受壓變形、移位［3-4］。

3.2結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺瘤鑒別

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多由于缺碘引起的彌漫性甲狀腺腫大未經(jīng)及時(shí)治療，病變發(fā)展逐漸形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，這些增生的結(jié)節(jié)并非真正的腫瘤［5-6］。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，也可表現(xiàn)為單側(cè)性甲狀腺腫大，其內(nèi)密度不均勻，可伴有腺體內(nèi)高密度、低密度結(jié)節(jié)，可伴囊變、出血、鈣化。與甲狀腺瘤主要鑒別點(diǎn)：①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史可長達(dá)數(shù)十年，是單純性甲狀腺腫的后期表現(xiàn)，可短期內(nèi)迅速增大。②結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為腺體兩側(cè)較對(duì)稱腫大，也可兩側(cè)不對(duì)稱形成腫塊，CT表現(xiàn)為多發(fā)混雜密度結(jié)節(jié)影，可伴囊變、鈣化；多發(fā)性甲狀腺瘤可表現(xiàn)為多個(gè)類圓形低密度，也可表現(xiàn)為囊變、出血、鈣化，但不表現(xiàn)為彌漫性腫大，與甲狀腺腺瘤鑒別，單發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫少見，而且甲狀腺瘤囊變更常見。

3.3橋本氏甲狀腺炎與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和Graves病的鑒別

橋本氏甲狀腺炎，為自身免疫病，大多數(shù)CT表現(xiàn)為甲狀腺雙葉及峽部均勻增大，密度明顯減低，腺體邊緣與周圍結(jié)構(gòu)分界不清楚，增強(qiáng)后腺體組織均勻強(qiáng)化，邊緣光整清晰，無鈣化及更低密度結(jié)節(jié)特點(diǎn)。本組中3例有此典型表現(xiàn)，CT掃描發(fā)現(xiàn)以上征象即可提示診斷。1例表現(xiàn)為密度不均勻，腺體內(nèi)可見多個(gè)相對(duì)高密度結(jié)節(jié)、小片影，邊界較清楚，但增強(qiáng)后也可均勻強(qiáng)化。橋本氏甲狀腺炎與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和Graves病均可表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫大，橋本氏甲狀腺炎大多數(shù)密度均勻減低，也可呈彌漫性低密度中見斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，無腺內(nèi)更低密度結(jié)節(jié)［7］，≤頸部肌肉密度，致其邊界不清楚，罕見鈣化，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫密度不均勻，可有囊變、鈣化。橋本氏甲狀腺炎與Graves病主要鑒別要點(diǎn)；橋本氏病腺體密度減低比Graves病更明顯，Graves病臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，血T3、T4水平增高，而橋本氏甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺功能低下,T3、T4水平下降［8］。

總之,根據(jù)甲狀腺病變的CT分型及CT表現(xiàn)，術(shù)前通過CT檢查可對(duì)其明確診斷。在鑒別診斷中，首先觀察甲狀腺是否為彌漫性腫大，如果甲狀腺呈彌漫性腫大，密度均勻減低，在排除單純性甲狀腺腫后，應(yīng)考慮橋本氏甲狀腺炎和Graves病可能，結(jié)合臨床表現(xiàn)和血T3、T4水平增高,可以鑒別橋本氏甲狀腺炎和Graves病；如果甲狀腺呈彌漫性腫大，密度不均勻，呈多個(gè)高低密度結(jié)節(jié)，或伴囊變、鈣化，那么應(yīng)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能。如果甲狀腺呈多結(jié)節(jié)低密度影，或出現(xiàn)鈣化，而不表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫，則應(yīng)考慮多發(fā)性甲狀腺瘤可能。單結(jié)節(jié)型甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌鑒別，主要觀察甲狀腺包膜是否完整,周圍是否有甲狀腺組織包繞，甲狀腺癌往往表現(xiàn)為軟組織密度，腫瘤邊緣無甲狀腺包繞，增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為不規(guī)則厚壁強(qiáng)化或瘤周結(jié)節(jié)強(qiáng)化，邊緣毛糙，鄰近結(jié)構(gòu)受侵。甲狀腺腺瘤增強(qiáng)掃描瘤周完整強(qiáng)化環(huán)或瘤內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)對(duì)診斷幫助較大。

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CT Diagnosis and Differential Diagnosis of Thyroid Lesions

LU Ding-you，CHEN Wang
Department of Radiology,Yancheng First People's Hospital,Yancheng,Jiangsu Province,224001 China

R814.42

A

1674-0742（2016）08（b）－0188-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.23.188

盧定友（1964.6-），男，江蘇大豐人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：胸腹影像及心血管影像診斷。

陳望（1980.4-），男，江蘇鹽城人，碩士，主治醫(yī)生，研究方向：影像診斷，郵箱：704932537@qq.com。

2016-05-15）