改良大骨瓣聯(lián)合軟通道微創(chuàng)介入逐漸減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效分析

翁撓南，陳建才，陳龍欽，謝澤鋒，張建王福建省安溪縣醫(yī)院神經(jīng)外科，福建泉州　362400

改良大骨瓣聯(lián)合軟通道微創(chuàng)介入逐漸減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效分析

翁撓南，陳建才，陳龍欽，謝澤鋒，張建王
福建省安溪縣醫(yī)院神經(jīng)外科，福建泉州362400

目的 探討改良大骨瓣聯(lián)合軟通道微創(chuàng)介入逐漸減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效。方法 方便選擇自2009年12月—2014年11月該院收治的重型顱腦損傷病例70例，隨機(jī)分為改良組和對(duì)照組2組，每組35例，改良組施行改良大骨瓣聯(lián)合軟通道微創(chuàng)介入逐漸減壓術(shù)，對(duì)照組按標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱、硬腦膜一次性全切開，對(duì)比分析兩組的并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后。結(jié)果 改良組發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、大面積腦梗塞及彌漫性腦腫脹等并發(fā)癥9例（25.7%,9/35），預(yù)后良好者23例（65.7%,23/35），對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥19例（54.3%,19/35），預(yù)后良好者14例（40.0%,14/35），兩組并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 改良大骨瓣聯(lián)合軟通道微創(chuàng)介入逐漸減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，效果良好，顯著降低死亡率。

改良大骨瓣；軟通道微創(chuàng)介入；逐漸減壓

［Abstract］Objective To explore the curative effect of the improved joint soft channel of minimally invasive interventional gradually craniotomy decompression for the treatment on the patients with severe craniocerebral injury.Methods Convenient seventy patients with severe craniocerebral injury，who were treated from December 2009 to November 2014,were randomly divided into treatment group（35cases）and control group（35cases）,the improved joint soft channel of minimally invasive interventional gradually craniotomy decompression was performed in the treatment group,the patients in the control group received the standard large trauma craniotomy with dura cut at once.The incidence of complications and the prognosis were analyzed in the all patients.Results The incidence of complications（25.7%,9/35）was significantly smaller in the treatment group than that（54.3%,19/35）in the control group（P＜0.05）,the prognosis（65.7%,23/35）was better in the treatment group than that（40.0%,14/35）in the control group（P＜0.05）.Conclusion The curative effect of the improved joint soft channel of minimally invasive interventional gradually craniotomy decompression is significantly better than that in the control group,the mortality rate was rapidly reduced。

［Key words］Improved large craniotomy；The soft channel of minimally invasive interventional；Gradually decompression

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為方便選取該院神經(jīng)外科自2009年12月—2014年11月收治的重型顱腦損傷病例70例，均滿足適應(yīng)癥：GCS評(píng)分3～7分，中線結(jié)構(gòu)移位﹥1.0 cm。將研究對(duì)象隨機(jī)分為改良組和對(duì)照組兩組，每組35例。改良組：男19例，女16例，年齡17～66歲，平均（42± 5.6）歲，平均GCS評(píng)分4.9分，幕上血腫﹤40 mL 20例，幕上血腫﹥40 mL 15例，繼發(fā)腦疝形成27例。對(duì)照組：男18例，女17例，年齡15～71歲，平均（40±6.3）歲，平均GCS評(píng)分5.2分，幕上血腫﹤40 mL 18例，幕上血腫﹥40 mL 17例，繼發(fā)腦疝形成25例。兩組病例中性別、年齡、GCS評(píng)分、幕上血腫量等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

改良組病例均施行改良大骨瓣聯(lián)合軟通道微創(chuàng)介入逐漸減壓術(shù)，具體操作如下：第一步，于急診科或顱腦外科床邊行改良立體定向軟通道微創(chuàng)介入術(shù)，抽吸出一定量的硬膜下血腫；第二步，術(shù)前準(zhǔn)備完成后送入手術(shù)室，麻醉成功后，緊急顱骨鉆孔引流術(shù)，排放部分硬膜下血腫；第三步，起自顴弓上緣向上-耳廓前1.0 cm-耳廓上-頂結(jié)節(jié)-頂骨正中線旁開2 cm向前-額部發(fā)際內(nèi)-形成大問(wèn)號(hào)形皮瓣，緊鄰皮緣下開骨瓣，骨瓣大小范圍約為10 cm×12 cm，磨平蝶骨棘，懸吊硬腦膜，分次先后切開顳部、額部、外側(cè)裂硬腦膜，分次順序清除腦內(nèi)血腫、壞死腦組織及止血處理，并分次先后減張縫合硬腦膜，硬膜下引流管置入顱底。

對(duì)照組病例均按標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，硬腦膜一次性全切開。

兩組病例術(shù)后常規(guī)給予降顱壓、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、預(yù)防癲癇、高壓氧、針灸理療及支持對(duì)癥等一系列治療。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組病例術(shù)后隨訪觀察，隨訪時(shí)間為6個(gè)月，按GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，預(yù)后良好者≥4分，預(yù)后不良者≤3分。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組計(jì)量資料采用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

改良組：手術(shù)對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫3例，手術(shù)側(cè)遲發(fā)性腦內(nèi)血腫2例，繼發(fā)大面積腦梗塞2例，繼發(fā)彌漫性腦腫脹2例，發(fā)生并發(fā)癥9例（25.7%）；患者恢復(fù)良好12例，輕度殘疾11例，重殘6例，植物生存3例，死亡3例，預(yù)后良好者23例（65.7%），預(yù)后不良者12例（34.3%）。

對(duì)照組：手術(shù)對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫6例，手術(shù)側(cè)遲發(fā)性腦內(nèi)血腫4例，繼發(fā)大面積腦梗塞4例，繼發(fā)彌漫性腦腫脹5例，發(fā)生并發(fā)癥19例（54.3%）；患者恢復(fù)良好7例，輕度殘疾7例，重殘8例，植物生存6例，死亡7例，預(yù)后良好者14例（40.0%），預(yù)后不良者21例（60.0%）。

表1　兩組預(yù)后良好率的比較

表2　兩組遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、大面積腦梗塞及彌漫性腦腫脹等并發(fā)癥率的比較

比較改良組和對(duì)照組療效，其并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

在重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)中，常出現(xiàn)急性腦膨出，面對(duì)如此棘手問(wèn)題，醫(yī)生往往緊急關(guān)顱，致患者死亡率高。潘松貴［1］認(rèn)為顱腦外傷中引發(fā)急性腦膨出主要的原因有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（50%），急性彌漫性腦水腫（21.88%），充血性腦腫脹（27.3%），其他原因（0.82%）。其中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦腫脹是主要原因。目前一般認(rèn)為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制有2種可能：①一側(cè)開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，顱內(nèi)壓急劇下降，血腫壓迫填塞效應(yīng)消失，形成遲發(fā)性腦內(nèi)血腫；顱壓梯度差使腦組織快速向開顱側(cè)移位，手術(shù)對(duì)側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)硬腦膜剝離，出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫；②外傷當(dāng)時(shí)血管受損，但尚未全層破裂，傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積、酶的副產(chǎn)物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得損傷的血管壁發(fā)生破裂而出血，形成遲發(fā)性血腫。黃劍［2］等認(rèn)為腦血管損傷、血管自身調(diào)節(jié)功能紊亂是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的一個(gè)重要原因。急性彌漫性腦腫脹患者，如果術(shù)時(shí)顱內(nèi)壓迅速下降，可致血管過(guò)度灌注，血管過(guò)度擴(kuò)張，加劇腦腫脹而致腦膨出。

改良組分四步緩慢減壓，首先于急診科或顱腦外科床邊行改良立體定向軟通道微創(chuàng)介入術(shù)，第一步降低顱壓；送入手術(shù)室麻醉成功后，緊急顱骨鉆孔引流術(shù)，第二步降低顱壓；之后改良大骨瓣開顱外減壓，第三步降低顱壓；隨后順序切開硬膜、清除殘余硬膜外下血腫、腦內(nèi)血腫、壞死腦組織，第四步降低顱壓。逐步控制性減壓的優(yōu)勢(shì)在于：①可防止突然失去填塞已損傷的血管、板障出血或硬腦膜剝離，減少或避免再度出血的可能，改良組出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的例數(shù)明顯少于對(duì)照組；②硬膜逐級(jí)分次剪開，其結(jié)構(gòu)保持相對(duì)完整，可避免腦組織的明顯移位，從而防止局部疝形成［3］；③腦組織無(wú)明顯快速移位，腦血管無(wú)進(jìn)一步扭曲變形，減少大面積腦梗死的發(fā)生，改良組在這方面的發(fā)生率明顯小于對(duì)照組；④硬膜分次剪開，減緩腦組織快速膨出，爭(zhēng)取較多時(shí)間進(jìn)行內(nèi)減壓，止血也相對(duì)較徹底；⑤硬膜分次剪開，分次減張縫合硬腦膜，可控制顱內(nèi)壓緩慢下降；⑥緩慢降低顱內(nèi)壓，可較大程度預(yù)防腦灌注突破的出現(xiàn)，改良組術(shù)后較少發(fā)生急性彌漫性腦腫脹。

顱腦損傷后患者瞳孔散大提示病情重，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90 min是接近意識(shí)不可逆時(shí)限，持續(xù)3h是接近呼吸不可逆的時(shí)限,瞳孔散大到手術(shù)減壓的時(shí)間與患者的生存質(zhì)量密切相關(guān)。對(duì)于這類病人，應(yīng)當(dāng)盡最快速度手術(shù)減壓治療，但從術(shù)前準(zhǔn)備至開顱手術(shù)需要一段時(shí)間，賈蔚嫻［4］等認(rèn)為緊急床邊微創(chuàng)抽吸血腫對(duì)緩解腦受壓、挽救患者的生命具有重要的意義。凌國(guó)鋒［5］等認(rèn)為緊急鉆孔預(yù)減壓能使顱腔代償容積增加，有益于腦疝復(fù)位，大大提高了患者生存率；改良立體定向軟通道微創(chuàng)介入術(shù)，操作簡(jiǎn)單，快捷，無(wú)需麻醉或僅需局麻，可在急診科或顱腦外科床邊、送入手術(shù)室前操作，與傳統(tǒng)的手術(shù)室顱骨鉆孔引流術(shù)相比，約提前半小時(shí)降低顱壓，更及時(shí)，創(chuàng)傷更小，出血更少。呂明哲［6］等認(rèn)為錐顱血腫碎吸持續(xù)引流術(shù)具有操作快捷、簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，可使顱內(nèi)壓迅速下降，聯(lián)合大骨瓣開顱術(shù)，可提高患者生存質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值大；軟通道微創(chuàng)介入與錐顱碎吸術(shù)相比，引流管徑較粗大，引流通暢，抽吸血腫量多，減壓效果較理想。改良組病例均在患者收住顱腦外科時(shí)先行軟通道微創(chuàng)介入術(shù)，引流出一定量的硬膜下血腫，第一時(shí)間緩解顱高壓狀態(tài)。從表1可以看出，改良組病例的預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組。

大骨瓣減壓術(shù)后易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，較常規(guī)去骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、時(shí)間長(zhǎng)，后期顱骨修補(bǔ)也困難些［7］。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓窗過(guò)大，術(shù)中減壓過(guò)快，使顱內(nèi)壓驟然下降，易造成顱內(nèi)再出血、間質(zhì)性腦積水［8］。改良大骨瓣與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣相比，切口與骨窗均較小，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血，后期顱骨修補(bǔ)容易些。

總之，改良大骨瓣聯(lián)合軟通道微創(chuàng)介入逐漸減壓術(shù)，在治療重型顱腦損傷中，可顯著降低死亡率，提高療效。

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Curative Effect Analysis of Modified Large Bone Flap Combined with Soft Channel Minimally Invasive Surgery in the Treatment of Severe Craniocerebral Injury

WENG Nao-nan，CHEN Jian-cai，XIE Ze-feng，ZHANG Jian-wang
Department of Neurosurgery,Anxi County,Fujian Province,Quanzhou,Fujian Province,362400 China

R651.15

A

1674-0742（2016）08（b）－0064-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.23.064

翁撓南（1980.2-），男，福建安溪人，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要研究顱腦損傷、腦血管病及腦腫瘤等方面。

2016-05-18）