腹腔鏡與經(jīng)腹宮頸癌手術并發(fā)癥的對比分析

涂瀾濤，曾四元，梁美蓉，劉暉，江維，陳燕（江西省婦幼保健院 腫瘤科，江西 南昌 330006）

腹腔鏡與經(jīng)腹宮頸癌手術并發(fā)癥的對比分析

涂瀾濤，曾四元，梁美蓉，劉暉，江維，陳燕
（江西省婦幼保健院 腫瘤科，江西 南昌 330006）

目的比較腹腔鏡與經(jīng)腹宮頸癌手術并發(fā)癥，探討腹腔鏡手術的安全性，對兩者并發(fā)癥Clavien-Dindo分級及相關危險因素進行分析。方法回顧性分析2011年3月-2014年10月該院204例（選擇215例，有11例失訪）宮頸癌患者行廣泛性子宮切除手術的臨床資料。分為腹腔鏡下廣泛性子宮切除術（LRH）組和經(jīng)腹廣泛性子宮切除術（ARH）組。分析比較兩者間術中、術后并發(fā)癥及其危險程度和隨訪資料等，評估腹腔鏡宮頸癌手術的安全性及分析并發(fā)癥相關的獨立危險因素。結(jié)果204例研究對象中并發(fā)癥歸納為4個等級。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及危險程度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組間復發(fā)及死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。根據(jù)Logistic回歸分析，ARH組嚴重程度為Ⅱ級以上術中并發(fā)癥與手術時間有關，ARH組嚴重程度Ⅱ級以上并發(fā)癥與年齡大于50歲的女性有關，ARH組術后嚴重程度為Ⅱ級以上并發(fā)癥與超重（體質(zhì)指數(shù)＞25）有關。結(jié)論通過對兩組手術并發(fā)癥及其危險程度的分析，得出兩組安全性無差異，手術對有高危因素的患者需要全面進行評估，嚴格把握其適應證及禁忌證。

腹腔鏡下廣泛性子宮切除術；經(jīng)腹廣泛性子宮切除術；并發(fā)癥；Clavien-Dindo分級

宮頸癌是婦科腫瘤中常見腫瘤之一。宮頸癌的治療有手術及放化療，手術方式包括腹腔鏡、開腹手術、陰式手術，婦科惡性腫瘤手術的安全性與選擇的手術方式有關。有資料報道［1］，各類腹腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生率在0.8%～10.0%之間，嚴重并發(fā)癥包括臟器及血管損傷、甚至死亡［2］。手術難度越大，發(fā)生并發(fā)癥的可能性就越大，其中以宮頸癌根治性子宮切除并發(fā)癥發(fā)生率最高，其次為子宮、附件切除術［3］。臨床對并發(fā)癥的研究也越發(fā)重視，手術并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重程度是手術安全性及可行性評估的重要因素之一［4］。本研究主要對兩組手術資料及并發(fā)癥進行分析，探討腹腔鏡宮頸癌手術的安全性，以及并發(fā)癥分級和相關危險因素對臨床的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2011年3月-2014年10月的215例宮頸癌ⅠB1～ⅡA期行宮頸癌根治術病例，其中123例行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）及盆腔淋巴清掃術，92例經(jīng)腹行宮頸癌廣泛性子宮切除術（abdominal radical hysterectomy，ARH）及盆腔淋巴清掃術，全部病例均按照嚴格統(tǒng)一的標準進行篩選。完善各項術前準備，排外手術禁忌。兩組手術嚴格按照PiverⅢ型根治性子宮切除術，大多數(shù)行雙附件切除術，少數(shù)年輕患者要求保留卵巢。兩組均在氣管插管全身麻醉下施術。除術后常規(guī)治療外，由于宮頸癌手術時間長，LRH組長時間的膀胱截石位及ARH組術后能下床活動的間隔時間長，都是血栓形成的高危因素。因此，對兩組患者術后每天一次給予低分子肝素鈣5 000單位皮下注射，預防治療3 d。術后按摩患者下肢比目魚肌和腓腸肌，并做足踝被動運動。

1.2方法

協(xié)助患者被動按摩和主動交替進行踝關節(jié)屈伸運動和環(huán)轉(zhuǎn)運動，5～10次/d?；颊唧w力恢復后以主動屈伸運動為主，以及環(huán)旋運動10～20次/min，5～6次/d。

1.3觀察術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪復發(fā)及死亡的情況

采用Clavien-Dindo分級標準，對術中及圍手術期并發(fā)癥進行嚴重程度分級。Clavien-Dindo分級標準Ⅰ級：任何不同于術后正常過程的事件。不需要藥物治療或手術、內(nèi)鏡、放射學干預；但包括止吐劑、解熱劑、鎮(zhèn)痛劑和利尿劑等，藥物治療和理療；也包括在床邊切開的傷口感染；Ⅱ級：需要不同于Ⅰ級的特殊藥物治療或輸血、全胃腸外營養(yǎng)；Ⅲa級：不需要全身麻醉；Ⅲb級：需要全身麻醉；Ⅳ級：需ICU治療的威脅生命的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦出血、休克和蛛網(wǎng)膜下腔出血等）；Ⅴ級：死亡。對并發(fā)癥分級屬于危險程度需要進一步干預的Ⅱ級以上并發(fā)癥進行Logistic回歸分析。分析對體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＞25（超重）、年齡＞50歲、高血壓、糖尿病、貧血、手術時間、經(jīng)腹盆腹腔手術史和剖宮產(chǎn)史等因素與其是否有一定的相關性而成為獨立的危險因素。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0進行χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗及Logistic回歸分析，并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，并發(fā)癥嚴重程度之間的比較用Wilcoxon秩和檢驗，危險因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均成功施術。ARH組及LRH組在圍手期觀察期間無死亡病例。LRH組和ARH組在術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率及其發(fā)生的類型均不同，兩組術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。LRH組術中常見皮下氣腫的發(fā)生，而術后并發(fā)癥主要體現(xiàn)在術后貧血、尿潴留及術后病率。ARH組術中見髂血管損傷，其并發(fā)癥發(fā)生率為（5.7%），術后并發(fā)癥為術后貧血、術后病率及尿潴留常見。對患者術后生存情況進行隨訪，出院隨訪時間LRH組和ARH組分別為12～48個月和5～24個月以上，LRH組隨訪期間7例失訪，ARH 組4例失訪，兩組間復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2LRH組及ARH組并發(fā)癥危險因素分析

根據(jù)Logistic回歸分析，LRH組嚴重程度為Ⅱ級以上術中并發(fā)癥與手術時間有關，O=3.74，95%CI 1.40～9.97，P=0.012，差異有統(tǒng)計學意義，它構(gòu)成術中并發(fā)癥的一個獨立危險因素。ARH組Ⅱ級以上并發(fā)癥與年齡大于50歲的因素有關，O= 11.34，95%CI 1.21～106.09，P=0.031，差異有統(tǒng)計學意義，年齡因素是ARH組嚴重程度為Ⅱ級以上術中并發(fā)癥發(fā)生的一個獨立危險因素。ARH組嚴重程度為Ⅱ級以上術后并發(fā)癥與超重（BMI＞25）有關，是ARH組術后嚴重程度為Ⅱ級以上并發(fā)癥的一個獨立危險因素，O=0.25，95%CI 0.07～0.96，P= 0.041，差異有統(tǒng)計學意義。貧血、糖尿病和高血壓等因素均不是引起并發(fā)癥的危險因素，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3LRH組及ARH組并發(fā)癥危險程度比較

在204例病例中劃分5類并發(fā)癥可歸為Ⅰ級，Ⅱ級6類，Ⅲa級1類，Ⅲb級5類。根據(jù)Wilcoxon秩和檢驗，術中、術后LRH組及ARH組的并發(fā)癥危險程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組間的并發(fā)癥危險程度無區(qū)別。見表3。

表1　LRH和ARH兩組患并發(fā)癥及隨訪結(jié)果比較　例（%）

表2　LRH組及ARH組并發(fā)癥危險因素分析

表3　LRH組及ARH組并發(fā)癥危險程度比較　例

3　討論

腹腔鏡早期宮頸癌手術越來越廣泛用于臨床，然而它的安全性一直未有明確的數(shù)據(jù)證明。LRH及ARH組術中并發(fā)癥發(fā)生率分別為（6.0%vs 6.8%），術后并發(fā)癥發(fā)生率（128.4%vs 151.1%），對比國外相關研究［5］LRH和ARH術中并發(fā)癥發(fā)生率分別為（13.7%vs 19.6%），本研究術中并發(fā)癥發(fā)生率比其低。還有些學者報道［5-6］腹腔鏡手術方式較開腹手術方式，出現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥率高。然而此研究ARH組及LRH組并發(fā)癥率進行χ2檢驗時發(fā)現(xiàn)，兩組術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。我院出現(xiàn)的并發(fā)癥中未出現(xiàn)致死率高的并發(fā)癥，如深靜脈血栓及出血性休克等，且兩組間復發(fā)率及死亡率無統(tǒng)計學意義，與楊麗等［7］報告相似。兩組并發(fā)癥危險程度比較也是無差異的，充分說明腹腔鏡宮頸癌手術的安全性與開腹無區(qū)別，甚至在一些方面（如痛苦小、恢復快等）優(yōu)于開腹手術，與學者陳梅英等［8］研究結(jié)論相似。沈怡等［9］初步明確了對腹腔鏡宮頸癌的治療的可行性及安全性。

目前，手術安全性、可行性及手術質(zhì)量的評估標準為術后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度。Clavien-Dindo分級用一個客觀的標準，通過多中心的觀察來評估術后并發(fā)癥率及其嚴重性。分級系統(tǒng)第一次報導是在2004年，很多報道已經(jīng)確認它的有效性［10-11］。有報道表明，DINDO等于2004年建立了Clavien-Dindo分級標準來評估術后并發(fā)癥［11］。了解并發(fā)癥的特點、并發(fā)癥的嚴重程度、并發(fā)癥相關危險因素，能有效的早期預防，早期治療，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術的安全性，改善了患者的生存質(zhì)量。本研究根據(jù)Clavien-Dindo分級，得出LRH及ARH組術中、術后并發(fā)癥嚴重程度比較無區(qū)別。根據(jù)標準，很清楚地明確需要治療的并發(fā)癥類型。臨床上常見的級別為嚴重程度Ⅰ級和Ⅱ級并發(fā)癥，由于Ⅱ級以上的并發(fā)癥需要特殊干預且風險也增加，所以對兩組Ⅱ級以上的并發(fā)癥進一步行Logistic回歸分析。LRH組術中Ⅱ級以上并發(fā)癥的獨立危險因素與手術時間相關，與GARABEDIAN等［11］報道腫瘤大小和手術時間與并發(fā)癥發(fā)生率是獨立的危險因素相似，但本Logistic分析未出現(xiàn)危險因素宮頸腫瘤＞3 cm與并發(fā)癥有關。腹腔鏡手術術中如能降低手術時間，也能降低術中并發(fā)癥的發(fā)生率。手術時間的控制需要術者操作技術的嫻熟，亦有學者［12］認為手術操作經(jīng)驗越豐富，并發(fā)癥明顯減少。同時術中助手的配合及對手術器械也有較高的要求。多方面的協(xié)調(diào)及技術改進，有效的降低手術時間，才能從根源上降低術中并發(fā)癥發(fā)生率。ARH組術中并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素與年齡大于50歲的女性有關。50歲以上的女性機能退行性改變，耐受手術的能力下降，尤其是長時間的氣腹壓力會引起心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能障礙，或自身代謝改變，手術風險大大增加，所以對于50歲以上的女性施術前，需要進行全面的心肺等系統(tǒng)評估。ARH組術后并發(fā)癥的獨立危險因素與BMI超重（BMI＞25）有關。也有報道數(shù)據(jù)顯示BMI不會對腹腔鏡手術產(chǎn)生影響［13-14］。但本例與此報道相反。肥胖曾一度成為腹腔鏡相對手術禁忌之一，因為體重異常的患者易存在對水、電解質(zhì)等代謝的調(diào)節(jié)能力下降，且較差的應激能力及胸廓順應性，使體重異常的患者耐受手術能力降低，同時術中暴露較BMI正常者更困難，手術難度增大，更易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，重者出現(xiàn)肺栓塞。對BMI＞25患者，需要詳細詢問病史及進行全面評估。

綜上所述，術前應做好各項準備，對手術的適應證及禁忌證嚴格篩選，且手術者需要有良好的手術經(jīng)驗及學習曲線，綜合防止并發(fā)癥的發(fā)生，全面提升婦科惡性腫瘤手術的安全性，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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（吳靜編輯）

Comparative analysis of the complications of laparoscopic and abdominal cervical cancer surgery

Lan-tao Tu，Si-yuan Zeng，Mei-rong Liang，Hui Liu，Wei Jiang，Yan Chen
（Department of Oncology，Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang，Jiangxi 330006，China）

Objective Compare the complications between laparoscopic and abdominal cervical cancer surgery，and investigate the safety of laparoscopic cervical cancer surgery and complications classified by Clavien-Dindo classification，then analyze the risk factors.Method Clinical data of 215 cases of cervical cancer received surgery from March 2011 to October 2014 was collected，which include intraoperative，postoperative and postoperative follow-up data.All the cases were divided into two groups:LRH group（n=116）and ARH group（n=88），then analyze and compare the difference of intraoperative，postoperative complications and postoperative follow-up data between the two groups，assess the safety of the two groups，and statistically concluded related independent risk factors. Results The complications of 204 patients were classified into 4 grades.The criticality and morbidity of intraoperative and postoperative complications have no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Logistic regression analysis show that over criticality gradeⅡ of LRH intraoperative complication related to operating time，over criticality gradeⅡof ARH intraoperative complication related to aged over 50 yr，over criticality gradeⅡ of ARH intraoperative complication related to BMI＞25.Conclusions Through the analysis of laparoscopic operationand the criticality of complications，the safety of the two groups were no difference.The patients with high risk factors should be evaluated comprehensively.And strictly grasp the contraindication and indication.

laparoscopic radical hysterectomy；abdominal radical hysterectomy；complication；Clavien-Dindo classification

R737.33

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.015

1007-1989（2016）07-0061-05

2016-01-19

曾四元，E-mail：jacksonzeng@yeah.net