巨幼紅細(xì)胞性貧血合并急性多發(fā)性腦梗死1例

朱家彬　張建　辛桂圓　楊娜　馬斌武

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巨幼紅細(xì)胞性貧血合并急性多發(fā)性腦梗死1例

朱家彬張建辛桂圓楊娜馬斌武

巨幼紅細(xì)胞性貧血(megaloblastic anemia,MA)是葉酸或維生素B12缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導(dǎo)致細(xì)胞核脫氧核苷酸合成障礙所致的貧血。近年來(lái)不斷有貧血導(dǎo)致缺血性腦血管病的個(gè)案報(bào)道，但大都是關(guān)于缺鐵性貧血所致的缺血性腦血管病，至今國(guó)內(nèi)少有關(guān)于巨幼紅細(xì)胞性貧血致急性多發(fā)性腦梗死的報(bào)道。

1　病　例

患者，男，66歲。因“突發(fā)反應(yīng)遲鈍、記憶力減退伴左下肢無(wú)力8 d?！比朐??；颊呷朐簳r(shí)左下肢行走困難，行走呈劃圈步態(tài)，反應(yīng)遲鈍、記憶力理解力減退。顱腦MRI示右側(cè)枕葉、雙側(cè)顳葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心多發(fā)新鮮梗死灶(圖1)。初步診斷為“急性腦梗死”。既往史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病史，無(wú)煙酒史。

圖1DWI顯示多急性發(fā)的梗死灶

查體：T36.2 ℃，P76次/min，R20次/min，BP134/76 mmHg。發(fā)育正常，貧血貌，自主體位，查體合作。皮膚色澤正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)鞏膜黃染。雙眼瞼結(jié)膜蒼白。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率76次/min，律齊，無(wú)雜音。腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝臟肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢無(wú)水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。左上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，雙側(cè)Chaddock征陽(yáng)性。

輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞4.31×109/L，紅細(xì)胞1.07×1012，血小板85.0×109/L ， 血紅蛋白46.0 g/L ，紅細(xì)胞平均體積(MCV)122.4 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)43.0 pg ，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)351.0 g/L。凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能、免疫學(xué)檢查及甲狀腺功能均未見(jiàn)明顯異常。葉酸測(cè)定2.91 ng/ml，VB12199.0 pg/ml。心電圖、心臟彩超、頸部血管超聲未見(jiàn)異常，顱腦MRA示彌漫性血管硬化、未見(jiàn)局限性狹窄。CA199 112.3，CA12561.42，AFP、CEA未見(jiàn)異常。全腹增強(qiáng)CT見(jiàn)膽囊底部后壁型膽囊癌，膽囊床受侵，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹腔和腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(圖2)。骨髓穿刺：取材、涂片、染色良好；骨髓增生明顯活躍，N/E=1.02∶1；粒細(xì)增生活躍，早階段粒細(xì)胞比值偏高，示輕度成熟障礙，多數(shù)中性粒細(xì)胞可見(jiàn)明顯巨幼樣改變；紅系增生明顯活躍，各階段幼紅細(xì)胞比值增高，且多見(jiàn)巨幼樣改變，并可見(jiàn)H-J小體、點(diǎn)彩紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞明顯大小不等，嗜多染RBC易見(jiàn)；淋巴細(xì)胞比值減低；全片可見(jiàn)巨核細(xì)胞45個(gè)左右，血小板散在少見(jiàn)；鐵染色示細(xì)胞外鐵(++)，細(xì)胞內(nèi)鐵 Ⅰ型28% Ⅱ13% Ⅲ5%。骨髓象示巨幼紅細(xì)胞性貧血骨髓象(圖3)。診斷為(1)腦梗死；(2)巨幼紅細(xì)胞性貧血；(3)膽囊癌并肝轉(zhuǎn)移。

圖2 腹部增強(qiáng)CT見(jiàn)膽囊癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

入院后給予補(bǔ)充葉酸、VB12，多次輸注少白紅細(xì)胞懸液糾正貧血，同時(shí)給予阿托伐他汀、血寶膠囊等對(duì)癥支持治療后，患者癥狀加重，于入院7 d后復(fù)查顱腦CT，并與入院時(shí)顱腦CT比較，出現(xiàn)新發(fā)的右側(cè)枕葉、雙側(cè)顳葉片狀低密度影，提示有新鮮梗死灶形成(圖4)。表現(xiàn)復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞2.25×1012， 血紅蛋白78 g/L 。入院治療14 d后患者病情平穩(wěn)，自動(dòng)出院。

圖3 骨髓片 紅系增生明顯活躍，見(jiàn)巨幼樣改變

圖4 顱腦CT見(jiàn)右側(cè)枕葉、雙側(cè)顳葉低密度影

2　討　論

巨幼紅細(xì)胞性貧血(MA)根據(jù)病因分可分為(1)食物營(yíng)養(yǎng)不夠。葉酸或維生素B12攝入不足；(2)吸收不良。胃腸道疾病、藥物干擾和內(nèi)因子抗體形成(惡性貧血)；(3)代謝異常。肝臟、某些抗腫瘤藥物的影響；(4)需要量增加。哺乳期、孕婦；(5)利用障礙。嘌呤、嘧啶自身合成異?；蚧熕幬镉绊懙取Ｓ醒芯匡@示肝癌患者血漿中葉酸含量顯著降低,本例患者腹部增強(qiáng)CT顯示膽囊癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，血清葉酸含量顯著降低，否認(rèn)相關(guān)胃腸道疾病史、藥物史等，據(jù)此推測(cè)患者M(jìn)A病因與膽囊癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。

本例患者出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致腦血管病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，患者腦梗死可能為巨幼紅細(xì)胞性貧血導(dǎo)致的急性多發(fā)性腦梗死(acute multiple brain infarction，AMBI)。 腦血管的終末枝和分水嶺區(qū)為血供應(yīng)的薄弱區(qū)，組織缺血缺氧常導(dǎo)致急性多發(fā)的腦梗死。這與貧血相關(guān)性腦梗死患者出現(xiàn)急性多發(fā)性腦梗死比例較高的研究相符合。其具體機(jī)制可能為(1)巨幼紅細(xì)胞性貧血時(shí)血紅蛋白含量降低，血液攜氧氣能力下降，導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞ATP生成不足、酸中毒、代謝物積聚、腦細(xì)胞水腫等，最終引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙；(2)貧血可能引起高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)和上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的基因，這可能導(dǎo)致血栓的形成，以及血流增強(qiáng)和湍流可能使病變血管內(nèi)已存在的血栓產(chǎn)生動(dòng)脈栓塞；(3)嚴(yán)重貧血使腦血流量增加，加上患者腦血管不同程度的動(dòng)脈硬化，腦血流自身調(diào)節(jié)能力減退，血壓等出現(xiàn)變化時(shí)極易出現(xiàn)腦梗死。

患者在給予擴(kuò)容、糾正貧血等治療后中出現(xiàn)了癥狀加重，復(fù)查顱腦CT見(jiàn)右側(cè)枕葉、雙側(cè)顳葉新發(fā)梗死灶。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道貧血相關(guān)性急性多發(fā)性腦梗死2周內(nèi)48.1%患者再次復(fù)發(fā)并加重，其中84.6%在1周內(nèi)復(fù)發(fā)。本例患者貧血糾正而腦梗死進(jìn)展，推測(cè)原因：(1)輸血后血紅細(xì)胞比容增高，液粘度相對(duì)增高，腦組織微血管可能因血流速度減慢而導(dǎo)致缺血加重;(2)輸注的紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生一系列變化，包括ATP生成減少、膜磷脂的損失和蛋白質(zhì)的氧化損傷，導(dǎo)致紅細(xì)胞出現(xiàn)不可逆的變形。紅細(xì)胞丟失膜功能，粘附于血管內(nèi)皮，干擾微循環(huán)血流;(3)輸血后血液中氧含量仍處較低水平，梗死后缺血半暗帶仍未能及時(shí)再灌注或者側(cè)支循環(huán)灌注，導(dǎo)致梗死面積變大。

因此，輸血的選擇要權(quán)衡利弊，合并腦梗死的貧血治療應(yīng)與單純貧血的治療不同，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)輸血的同時(shí)還要確保足夠的血容量，并監(jiān)測(cè)血壓。

綜上所述，對(duì)于腦梗死合并貧血的患者，首先要明確貧血類型級(jí)貧血原因，針對(duì)貧血病因治療，但本例患者膽囊癌已大范圍轉(zhuǎn)移，不適合手術(shù)治療。另外，治療過(guò)程中需合理的選擇輸血，并防止貧血合并腦梗死患者的病情進(jìn)展。

(2015-12-07收稿)

750000銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[朱家彬張建辛桂圓楊娜馬斌武(通信作者)]

R743【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

1007-0478(2016)04-0287-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.020