腔隙性腦梗死合并腦微出血臨床及影像學(xué)特征研究

李燕　朱向陽　王天樂　黃懷宇　丁妹

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·論著·

腔隙性腦梗死合并腦微出血臨床及影像學(xué)特征研究

李燕朱向陽王天樂黃懷宇丁妹

目的探討腔隙性腦梗死患者合并腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)的臨床及其影像學(xué)特征。方法采用前瞻性研究方法，連續(xù)收集2013年8月～2015年9月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腔隙性腦梗死患者120例，根據(jù)有無CMBs將患者分為有CMBs組(39例)和無CMBs組(81例)，比較2組間基本臨床資料、生化指標(biāo)及影像學(xué)特點(diǎn)是否存在差異，并采用多因素逐步Logistic回歸模型分析CMBs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果120例腔隙性腦梗死患者中合并CMBs39例(32.5%)，其中2組年齡(t=6.373，P<0.001)、高血壓病(χ2=5.385，P=0.02)、高尿酸(χ2=4.474，P=0.04)、腔隙性腦梗死數(shù)目(t=8.773，P<0.001)以及腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分(t=7.964，P<0.001)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示，年齡、高血壓病、腔隙性腦梗死數(shù)目以及腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分是腔隙性腦梗死患者發(fā)生CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論腔隙性腦梗死患者CMBs發(fā)生與年齡、高血壓病、腔隙性腦梗死數(shù)目以及腦白質(zhì)疏松程度有關(guān)。

腔隙性腦梗死腦微出血磁敏感加權(quán)成像危險(xiǎn)因素

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是腦內(nèi)微小血管病變所致的以微量出血為主要特征的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害。但由于CMBs一般無癥狀或體征，CT或常規(guī)MRI很難發(fā)現(xiàn)，故往往不被臨床醫(yī)生重視。隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，磁敏感加權(quán)成像(SWI)引入，腦微出血(CMBs)逐漸為大家所認(rèn)識(shí)，本研究選取腔隙性腦梗死患者進(jìn)行SWI檢查，分析腔隙性腦梗死合并CMBs臨床特征，CMBs發(fā)生率及其影像特點(diǎn)，以期為臨床治療提供線索。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，連續(xù)收集2013年8月～2015年9月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腔隙性腦梗死患者120例，其中男62例，女58例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國腦血管病防治指南(2010)的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)CT或MRI證實(shí)：常規(guī)頭部CT或MRI檢示急性腦梗塞，病灶直徑3～20 mm，單發(fā)或多發(fā)；(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分≤3分；(4)年齡在45歲以上；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦血管病或瘤卒中；(2)NIHSS評(píng)分>3分；(3)其他非血管性原因造成的腦功能障礙； (4)伴嚴(yán)重肝、腎疾病或血液系統(tǒng)疾??；(5)存在嚴(yán)重心、肺疾病，不能耐受MRI檢查。

1.2基本資料收集

收集所有入組患者的基本資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病(收縮壓高于140 mmHg或者舒張壓高于90mmHg)、糖尿病，入院第2 d行腎功能、血脂、同型半胱氨酸等生化指標(biāo)測(cè)定。

1.3影像檢查及評(píng)估

1.3.1MRI檢查采用Siemens Magnetom Trio 3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀，常規(guī)行橫斷面自旋回波T1加權(quán)成像[重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)255 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)2.5 ms]和T2加權(quán)成像(TR 3500 ms，TE 102 ms)掃描，然后行橫斷面磁敏感加權(quán)成像[TR 28 ms，TE 20 ms，矩陣448×380，層厚5 mm，層間距1.5 mm。

發(fā)病半月內(nèi)行顱腦CT掃描，根據(jù)CT圖像確定是否有出血轉(zhuǎn)化，定義參照美國國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS)標(biāo)準(zhǔn)：均質(zhì)高密度病變，可伴有水腫或占位效應(yīng)，為腦實(shí)質(zhì)血腫，梗死區(qū)域內(nèi)的點(diǎn)狀或高低混雜密度為出血性梗死[1]。所有的圖像均由兩位以上經(jīng)驗(yàn)豐富的副高以上神經(jīng)影像醫(yī)生共同認(rèn)定, 參加讀片的醫(yī)師對(duì)研究對(duì)象的病史均不知情。

1.3.2CMBs診斷標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果評(píng)定CMBs定義為在SWI序列最小密度投影圖像上質(zhì)地均一、圓形或卵圓形、邊界清楚、直徑2～5 mm、周圍無水腫的信號(hào)缺失，除外其他具有相似影像學(xué)表現(xiàn)的情況如鈣化、海綿狀血管瘤、小血管流空影等。CMBs按照解剖部位分腦葉(大腦半球皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域)、深部(包括基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、外囊、胼胝體和腦室周圍10 mm區(qū)域的腦白質(zhì))和幕下CMBs(腦干和小腦)三種，并根據(jù)CMBs數(shù)量進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)：0級(jí)(無)、1級(jí)(1～5個(gè))、2級(jí)(6～15個(gè))和3級(jí)(≥15個(gè))[2]。根據(jù)有無微出血灶分為CMBs組和無CMBs組。

1.3.3腦白質(zhì)疏松和腔隙性腦梗死依據(jù)MRI常規(guī)序列診斷評(píng)估，腦白質(zhì)疏松判斷標(biāo)準(zhǔn)為腦室周圍及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)彌漫性斑點(diǎn)狀或斑片狀改變，T1WI呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI及FLAIR呈高信號(hào)的缺血性病灶；腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]，無病灶為0分，點(diǎn)狀病灶為1分，病灶早期融合為2分，病灶呈片狀融合為3分。腔隙性腦梗死為影像學(xué)表現(xiàn)為皮質(zhì)下直徑在3～15 mm邊界清楚的缺血性病灶[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析進(jìn)行多因素相關(guān)分析。以P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者臨床及影像資料比較120例腔隙性腦梗死患者按有無CMBs分組，無CMBs組81例，CMBs組39例，CMBs發(fā)生率為32.5%。2組臨床及影像資料比較(表1)，CMBs組在年齡、高血壓病、高尿酸、無癥狀腔隙性腦梗死灶數(shù)目、腦白質(zhì)疏松程度方面與無CMBs組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組性別、吸煙史、飲酒史、高脂血病、糖尿病、高同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、既往腦卒中史、抗栓治療比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2多元logistic回歸分析將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、高血壓病、高尿酸、腔隙性腦梗死灶數(shù)目、腦白質(zhì)疏松程度引入logistic回歸模型顯示，年齡、高血壓病、腔隙性腦梗死灶數(shù)目、腦白質(zhì)疏松程度是CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表2)。

表1　CMBs組和無CMBs組臨床及影像資料比較

表2　影響腦微出血多因素logistic回歸分析

2.3CMBs分布情況及嚴(yán)重程度39例CMBs組患者中腦葉CMBs5例，占組內(nèi)比例13%；深部CMBs27例，占組內(nèi)比例69%；幕下9例，占組內(nèi)比例23%，深部及幕下CMBs發(fā)生率與腦葉比較，前者顯著高于后者(P<0.05)。CMBs灶數(shù)目范圍l～79個(gè)，平均7.73±0.26個(gè)，其中1級(jí)20例，2級(jí)15例，3級(jí)4例。

2.4CMBs與出血轉(zhuǎn)化關(guān)系所有入組患者入院后均給予抗血小板聚集等治療，半月內(nèi)復(fù)查頭顱CT，無CMBs組和CNBs組1、2級(jí)CMBs患者均未發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，4例3級(jí)CMBs患者有1例發(fā)生丘腦出血。

3　討　論

腔隙性腦梗死為輕微神經(jīng)功能缺損的腦卒中，其病理學(xué)基礎(chǔ)是顱內(nèi)微小血管病變引起小灶性腦組織缺血壞死，其是腦動(dòng)脈深穿支缺血閉塞或血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及血腦屏障破壞所致[5]。腔隙性腦梗死后有較高的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)，且腦出血及出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)也高[6]。CMBs是腦小血管周圍少量出血形成含鐵血黃素沉著灶，在磁共振磁敏感加權(quán)成像上表現(xiàn)為局灶性低信號(hào)區(qū)，是具有出血傾向的腦小血管病。 隨著CMBs進(jìn)展患者將來再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，對(duì)于是否增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)依據(jù)CMBs的數(shù)量、部位、進(jìn)展情況以及其他小血管病腦損傷指標(biāo)等來衡量[7,8]。本研究著眼于腔隙性腦梗死患者合并CMBs的臨床、影像學(xué)特征及相關(guān)影響因素，以期為指導(dǎo)患者個(gè)體化治療提供信息。

隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)腦小血管微出血現(xiàn)象越來越多被發(fā)現(xiàn)，健康老年人CMBs發(fā)生率約5%左右[9,10]，腦血管病患者CMBs發(fā)生率明顯上升，急性腦血管人群經(jīng)MRI梯度回波T2加權(quán)序列檢查發(fā)現(xiàn)，CMBs檢出率25%[11]。腔隙性腦梗死及非致殘性皮層腦梗死患者CMBs發(fā)生率為15%[12]，本研究發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死患者CMBs發(fā)生率高(32.5%)，可能原因?yàn)楸狙芯咳虢M患者年齡偏大，SWI檢出CMBs比梯度回波T2加權(quán)序列更準(zhǔn)確、更高；其次CMBs發(fā)生與種族有關(guān)，亞洲人種高于其他人種[13]。

本研究多因素logistic回歸分析顯示年齡、高血壓、腔隙性腦梗塞數(shù)目、腦白質(zhì)疏松程度是腔隙性腦梗死患者微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡是否是CMBs危險(xiǎn)因素許多學(xué)者觀點(diǎn)不一[14,15]。在本研究發(fā)現(xiàn)，CMBs組平均年齡高于無CMBs組，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示增齡是CMBs的危險(xiǎn)因素?？赡軝C(jī)制是隨著年齡的增長，血管硬化和血管淀粉樣變導(dǎo)致CMBs。高血壓病是CMBs獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與深部及幕下CMBs有關(guān)；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)夜間反勺型高血壓與CMBs有關(guān)，較高收縮壓或舒張壓水平均是CMBs進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[16,17]。本研究發(fā)現(xiàn)39例CMBs患者中27例(69%)患者CMBs位于深部，9例(23%)CMBs位于幕下，而這些部位亦是高血壓出血常見的部位?；颊吒哐獕簩?dǎo)致CMBs病理基礎(chǔ)是小動(dòng)脈脂質(zhì)玻璃樣變和微小動(dòng)脈瘤，管壁變得薄弱，易發(fā)生血液滲漏或血管破裂。

腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)疏松均為腦小血管病的影像學(xué)表現(xiàn)，其嚴(yán)重程度在一定程度上反映微血管損傷的情況。許多學(xué)者研究認(rèn)為，CMBs與腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)疏松顯著相關(guān)[11,18]，伴有認(rèn)知障礙的患者腦白質(zhì)疏松體積及腔隙性梗死數(shù)目與腦葉及深部微出血程度正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，CMBs組腔隙性梗死數(shù)目及腦白質(zhì)疏松評(píng)分顯著高于無CMBs組，也證實(shí)腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)疏松是腔隙性腦梗死患者發(fā)生CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，但上述三者之間是否有著共同的病理生理發(fā)生機(jī)制，尚需進(jìn)一步研究。

高血壓腦血管病及淀粉樣腦血管病是自發(fā)性腦出血常見病因，而它們也是CMBs主要病因，CMBs是否可以作為腦出血的預(yù)測(cè)因子，目前研究觀點(diǎn)不一[7,8]。本研究顯示腔隙性腦梗死患者多為輕中度CMBs(1、2級(jí))，無1例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，4例重度CMBs(3級(jí))患者1例發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化，提示嚴(yán)重CMBs可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們利用3.0TMR SWI 清晰顯示腔隙性腦梗死患者CMBs發(fā)生率較高，CMBs數(shù)量及分布間接反映顱內(nèi)微血管損傷的程度及好發(fā)部位，并發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓病、腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松均是發(fā)生CMBs的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重CMBs可能易誘發(fā)顱內(nèi)出血。

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(2015-10-23收稿2015-11-13修回)

Clinical and imaging features of cerebraI microbleeds in patients with lacunar infarction

LiYan,ZhuXiangyang,WangTianle,etal.

DepartmentofNeurology，theSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001

ObjectiveTo investigate the clinical and imaging features of cerebral microbleeds(CMBs) in patients with lacunar infarction.MethodsConsecutive 120 patients with lacunar infarction who were in department of neurology of our hospital from August 2013 to September 2015 were prospectively recruited. The patients were divided into CMBs group (39 cases) and non-CMBs group (81 cases), and compared the clinical data including general conditions, biochemical indicators and imaging features between the two groups. The independent risk factors of CMB were analyzed in multivariable logistic regression.ResultsCMBs were found in 39/120 patients (32.5%).Compared with non-CMBs group, the age (t=6.373，P<0.001),hypertension (χ2=5.385，P=0.02), hyperuricemia(χ2=4.474，P=0.04),number of lacunar infarction (t=8.773，P<0.001) and severity of leukoaraiosis (t=7.964，P<0.001) in the patients with CMBs had statistical difference. Logistic regression analysis showed that the age, hypertension, number of lacunar infarction and severity of severity of leukoaraiosis were the independent risk factors for presence of CMBs.ConclusionThe age , hypertension ,number of lacunar infarction and severity of leukoaraiosis are related to CMBs in patients with lacunar infarction.

lacunar infarctionCerebral microbleedsMR susceptibility weighted imagingRisk factor

226001江蘇省南通市，南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(李燕朱向陽黃懷宇丁妹)，影像科(王天樂)

R743R445

A

1007-0478(2016)04-0224-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.002