宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)外照射放療劑量對(duì)比分析

劉娟 高山寶 周霞 李雙雙 朱麗晶 閆婧★

宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)外照射放療劑量對(duì)比分析

劉娟 高山寶 周霞 李雙雙 朱麗晶 閆婧★

目的 研究宮頸癌術(shù)后淋巴引流區(qū)預(yù)防照射中調(diào)強(qiáng)放射治療（放療）（IMRT）和普通外照射放療（2D-CRT）時(shí)患者的近期療效及靶區(qū)和正常組織受照射劑量的差異。方法 選取12例宮頸癌術(shù)后患者，分別采用調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃（7野計(jì)劃）和普通外照射計(jì)劃（四野盒式）進(jìn)行設(shè)計(jì)，腫瘤量50Gy，計(jì)算出正常組織和靶區(qū)的劑量-體積直方圖（DVH），比較兩組患者的近期有效率及小腸平均受量（Dmean）、小腸接受30Gy受照體積（V30）、膀胱Dmean、膀胱接受50Gy受照體積（V50）、股骨頭最大受量（Dmax）、直腸Dmean。結(jié)果 IMRT組與2D-CRT兩組患者的近期療效（完全緩解+部分緩解）分別為83.3%、75.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在三維調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃中小腸Dmean、小腸V30、膀胱Dmean、膀胱V50、直腸Dmean均優(yōu)于普通外照射計(jì)劃（P＜0.05）。結(jié)論 在宮頸癌術(shù)后淋巴引流區(qū)預(yù)防照射放療中，與常規(guī)放療比較，IMRT未能改善近期生存率，但在IMRT中，危及器官的受量均明顯減少且劑量分布、靶區(qū)適形度和均勻性也優(yōu)于普通外照射，值得臨床推廣應(yīng)用。

宮頸癌 調(diào)強(qiáng)放射治療 普通外照射 劑量-體積直方圖

宮頸癌是婦女最常見(jiàn)的惡性生殖系統(tǒng)腫瘤，是僅次于乳腺癌的第二類最常見(jiàn)惡性腫瘤，且近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅婦女健康。放射治療（放療）是宮頸癌的主要治療手段，放療改善局部控制率及提高總生存率的療效肯定。然而常規(guī)放療由于受技術(shù)條件限制，照射野內(nèi)正常組織如小腸、直腸、膀胱等受照體積過(guò)大，易引起嚴(yán)重急性反應(yīng)或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，同時(shí)腫瘤劑量也受到限制。包括三維適形放療（CRT）及調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）在內(nèi)的適形放療技術(shù)的應(yīng)用使治療區(qū)與靶區(qū)形狀的三維適合度得到明顯改善，從而更好地使照射劑量集中在腫瘤靶區(qū)，有效減少周?chē)＝M織受照劑量，為宮頸癌的局部治療開(kāi)辟了一條新的路徑。本文對(duì)12例宮頸癌術(shù)后預(yù)防照射患者分別采用IMRT和常規(guī)照射，進(jìn)行近期療效及劑量學(xué)差異的比較。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2013年10月至2014年12月期間接受術(shù)后輔助放療的12例宮頸癌患者，均經(jīng)病理明確診斷，患者年齡31～67歲，中位年齡48.5歲?；颊呤中g(shù)方式均為廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中無(wú)腫瘤肉眼殘存。患者一般情況較好，KPS評(píng)分≥70 分。

1.2 方法 （1） CT 模擬定位：掃描前先配10%濃度的造影劑約800ml，囑患者飲服，患者憋尿（自感充盈）后進(jìn)行定位?；颊呷「┡P位，采用熱塑膜固定下腹部和盆腔。根據(jù)照射范圍選擇參考層面，利用三維激光燈在髂前上棘水平皮膚和膜上均做參考標(biāo)記，并在膜上貼金點(diǎn)（直徑1mm），記錄好各數(shù)據(jù)參數(shù)。進(jìn)床至掃描基準(zhǔn)線于掃描下界，掃描范圍自第1腰椎上緣至坐骨結(jié)節(jié)下5～10cm，120KV，250mAs，層厚5cm連續(xù)掃描。CT平掃后同范圍進(jìn)行增強(qiáng)掃描，靜脈高壓注射造影劑歐耐派克或碘佛醇60～90ml（根據(jù)體重定）進(jìn)行影像增強(qiáng)對(duì)比。將數(shù)據(jù)經(jīng)局域網(wǎng)傳輸至放療計(jì)劃設(shè)計(jì)系統(tǒng)（Pinnacle3 8.0m）工作站。（2）靶體積及危及器官的勾畫(huà)：根據(jù)ICRU62號(hào)報(bào)告，宮頸癌術(shù)后盆腔臨床靶體積（CTV）包括術(shù)前的瘤床、宮旁及盆腔淋巴引流區(qū)域（髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔及骶前淋巴結(jié)區(qū)），范圍為上界達(dá)第4～5腰椎間、下界達(dá)閉孔下緣水平。將CTV在三維方向上外放8mm獲得計(jì)劃靶區(qū)（PTV）。同時(shí)勾畫(huà)危及器官（OARs）包括小腸、直腸、膀胱及雙側(cè)股骨頭等，其中小腸包括造影劑顯示的腸管及其周?chē)c系膜組織，直腸上界為直腸乙狀結(jié)腸交界處，下界為肛門(mén)，膀胱包括充盈狀態(tài)下的全部膀胱，股骨頭左右分開(kāi)列出。（3）治療計(jì)劃設(shè)計(jì)：每3例患者均設(shè)計(jì)2種計(jì)劃。調(diào)強(qiáng)適形計(jì)劃采用逆向設(shè)計(jì)，7野，6MVX線，入射野角度分別為0°、50°、100°、153°、205°、260°、306°，設(shè)定目標(biāo)函數(shù)，限定子野數(shù)目、面積，進(jìn)行優(yōu)化，直至得到最優(yōu)計(jì)劃；常規(guī)適形計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，采用四野盒式（前、后、左、右）照射，射野面積為（17～20）cm×（14～17）cm，根據(jù)PTV在射野視觀（BEV） 圖上投影用多葉準(zhǔn)直器適形保證射野形狀與靶區(qū)形狀充分一致，同時(shí)保護(hù)正常組織。上界在第4腰椎下緣，下界在坐骨結(jié)節(jié)水平，前界為恥骨聯(lián)合前緣，后界為骶2、3椎體間隙，左右界在真骨盆外緣外1.5cm，四野權(quán)重平均分配。各計(jì)劃處方劑量均為50Gy（2.0Gy/次×25次），要求95%PTV體積達(dá)到100%的處方劑量，高于處方劑量10%的劑量＜5%的體積，且危及器官內(nèi)不允許存在高劑量區(qū)。采用醫(yī)科達(dá)Precise 加速器，6MVX線進(jìn)行后續(xù)治療。（4）計(jì)劃比較參數(shù)：對(duì)12例患者的近期療效［完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）］進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)比較兩種計(jì)劃下小腸平均受量（Dmean）、小腸接受30Gy受照體積（V30）、膀胱Dmean、膀胱接受50Gy受照體積（V50）、股骨頭最大受量（Dmax）、直腸Dmean。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較 兩組近期總有效率（CR+PR）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組近期療效比較［n（%）］

2.2 劑量學(xué)參數(shù)的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩種計(jì)劃各評(píng)估劑量學(xué)參數(shù)的比較［mm，（±s）］

表2 兩種計(jì)劃各評(píng)估劑量學(xué)參數(shù)的比較［mm，（±s）］

組別n小腸Dmean（cGy）小腸V30（%）直腸Dmean（cGy）膀胱Dmean（cGy）膀胱V50（%）股骨頭Dmax（cGy）IMRT組121737.29±843.515.78±12.314614.14±477.943561.69±958.8921.96±10.064658.95±512.85 2DCRT組122079.57±828.5721.64±13.685137.58±252.584374.32±1042.1236.9±12.04739.47±840.93 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

3 討論

同步放化療是中晚期宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，目前國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟認(rèn)可的治療方案為盆腔外照射45～54Gy，以PDD為主化療1次/周，同時(shí)應(yīng)用腔內(nèi)照射［1］。對(duì)于宮頸癌的5年存活率能達(dá)60%左右，因此放療后急慢性并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)于患者的療效影響較大，目前研究發(fā)現(xiàn)放射性直腸炎和膀胱炎發(fā)生率可達(dá)10%～20%，＞40%患者長(zhǎng)期慢性腹瀉而導(dǎo)致維生素、乳糖及膽汁等的吸收障礙，嚴(yán)重膀胱炎并發(fā)癥有2%～8%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。由于髂骨、骶尾骨在射野內(nèi)，血液系統(tǒng)并發(fā)癥也有一定比例。股骨頭是人體的主要受重關(guān)節(jié)，放療中對(duì)股骨頭的保護(hù)至關(guān)重要。由于中晚期患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常規(guī)放療照射野內(nèi)小腸受照劑量與處方劑量相同甚至高于處方劑量，盆腔照射野劑量多在50Gy左右，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無(wú)法接受更高劑量照射。對(duì)于存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，50Gy的劑量不足于控制轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，日后成為腫瘤復(fù)發(fā)的原因。因此需要積極尋求提高放射治療增益比，即最大限度的將放射線的劑量集中到病變內(nèi)，殺滅腫瘤細(xì)胞，而使周?chē)＝M織和器官少受或免于不必要的照射方法。

在常規(guī)放射治療中四野照射存在劑量分布離心，周?chē)＝M織膀胱、直腸、小腸等受照劑量過(guò)大；常規(guī)放療中央檔鉛行四野照射后，部分患者由于宮體、宮頸偏向一側(cè)，可能漏照宮旁部分腫瘤，而且由于宮頸癌術(shù)后盆腔結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，常規(guī)放射治療為了避免盆腔前后野照射周?chē)M織的嚴(yán)重放射副反應(yīng)的出現(xiàn)，降低了腫瘤的治療劑量，以致劑量難以達(dá)到有效致死量成為中晚期宮頸癌患者未控制和復(fù)發(fā)的主要原因。宮頸癌患者局部治療時(shí)，用IMRT可改善靶區(qū)劑量分布、減少毒副作用、保護(hù)正常組織，提高局部腫瘤的控制率，減少消化道、泌尿系和骨髓的毒性反應(yīng)［3～5］。

在本資料中患者均采用俯臥位，以確保大部分小腸因重力作用墜入板孔中，僅有部分小腸在射野內(nèi)；同時(shí)要求在膀胱充盈及直腸排空狀態(tài)下掃描，結(jié)果顯示，在各計(jì)劃等劑量曲線分布較理想的狀態(tài)下，調(diào)強(qiáng)適形計(jì)劃中膀胱、直腸及小腸在限定最大受照射劑量時(shí)，其受照射體積低于常規(guī)照射組（P＜0.05），表明調(diào)強(qiáng)適形計(jì)劃在減少危及器官（OAR）受照體積方面作用尤為顯著，且劑量分布、靶區(qū)適形度和均勻性也優(yōu)于普通外照射，值得臨床推廣應(yīng)用。另外，本資料發(fā)現(xiàn)IMRT技術(shù)未能提高腫瘤局部消除率，主要由于兩組病例隨訪時(shí)間短，且缺乏大樣本數(shù)據(jù)，故其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究。

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210008 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心