DPNS冰刺激療法聯(lián)合針灸治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效觀察

周惠婷 邵宇祺 江仁榮 朱利月★ 林堅(jiān)

DPNS冰刺激療法聯(lián)合針灸治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效觀察

周惠婷 邵宇祺 江仁榮 朱利月★ 林堅(jiān)

目的 觀察深層咽肌神經(jīng)刺激療法（DPNS）冰刺激療法聯(lián)合針灸治療腦卒中后吞咽障礙的療效。方法 腦卒中后吞咽障礙患者100例，將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。兩組患者均給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練，觀察組在上述基礎(chǔ)上輔以DPNS冰刺激法及針灸治療。于治療前及治療1、2、3、4 周后分階段觀察各組患者吞咽功能改善情況，并采用吞咽功能評(píng)分（SSA）進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 兩組患者吞咽功能均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)治療4周后，對(duì)照組SSA評(píng)分下降了10分左右，而觀察組SSA評(píng)分下降明顯。在治療后第2、3、4 周，觀察組明顯低于相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上，輔以DPNS冰刺激療法及針灸治療能進(jìn)一步改善腦卒中患者吞咽功能，該聯(lián)合療法值得臨床推廣、應(yīng)用。

DPNS冰刺激 針灸治療 腦卒中 吞咽障礙

隨著中國(guó)逐步進(jìn)入老齡化，我國(guó)腦卒中成為常見(jiàn)病。吞咽障礙是腦卒中的常見(jiàn)臨床并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，腦卒中有51%～73%的患者發(fā)生吞咽障礙［1］。吞咽障礙的發(fā)生，降低了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加了肺部感染機(jī)會(huì)，并使住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，以及病死率升高。早期開(kāi)展腦卒中后吞咽困難訓(xùn)練能降低卒中并發(fā)癥，進(jìn)而加速患者康復(fù)。工作中作者發(fā)現(xiàn)深層咽肌神經(jīng)刺激療法（DPNS）綜合療法效果顯著。2014年8月至2015年9月，本院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中吞咽障礙患者在基本治療基礎(chǔ)上綜合運(yùn)用DPNS冰刺激療法結(jié)合針灸中西醫(yī)結(jié)合方法治療，療效顯著。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腦卒中后吞咽障礙患者100例，將其分為觀察組（53例）和對(duì)照組（47例）。觀察組中男33例，女20例；平均年齡（66.4±10.3）歲；平均病程（22.0±9.5）d。對(duì)照組男25例，女22例；平均年齡（65.2±10.3）歲；平均病程（27.3±12.5）d。入選標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)確診腦卒中。（2）生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清醒，能配合治療者。（3）具有飲水嗆咳、吃飯時(shí)間延長(zhǎng)、噎塞、吞咽困難的主癥。（4）洼田飲水能力評(píng)定法［3］評(píng)定存在吞咽功能障礙者。（5）自愿參加本課題研究。

1.2 方法 兩組患者均使用活化劑、營(yíng)養(yǎng)支持治療及常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，研究組患者在上訴基礎(chǔ)上輔以DPNS冰刺激療法及針灸治療。30min/次，2次/d，5d/周。于治療前，治療后1、2、3、4周進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）。（1）常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練、口唇閉鎖訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和喉上抬訓(xùn)練等。（2）DPNS冰刺激療法：對(duì)舌后根部、軟腭部、舌旁、舌中央、咽喉壁、懸雍垂使用冰凍檸檬棉棒涂擦刺激。用物準(zhǔn)備：冷凍檸檬棉棒；患者準(zhǔn)備：在空腹或餐后2h進(jìn)行，避免引起嘔吐。深層咽肌神經(jīng)刺激療法：囑患者張開(kāi)嘴，用冰凍檸檬棉棒刺激以下部位。①雙邊軟腭平滑刺激：從弱平滑至健壯部位1～3s。②三邊軟顎刺激：軟腭由前往后、由弱至強(qiáng)，平滑刺激 1～3s。③舌后根刺激：從舌后根味蕾部位，由弱平滑至健側(cè)1～3s。④舌旁刺激：從舌前外周往舌根味蕾部位平滑；換另一邊舌側(cè)平滑刺激2～3s。⑤舌中央刺激：從舌中間部位往前平滑。⑥雙邊咽喉壁緊縮反射刺激：由弱至舌后咽喉壁處刺激1～2s，換健側(cè)刺激。⑦舌后根回縮反射力量刺激：在懸雍垂上輕點(diǎn)一下，觀察舌后根回縮的反應(yīng)；刺激1～2s。⑧小舌頭/懸雍垂刺激：沿著懸雍垂兩旁劃線(xiàn)，由弱部位劃線(xiàn)刺激1～2s，換健側(cè)。DPNS冰刺激療法操作過(guò)程中注意事項(xiàng)：患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48h后；冷刺激操作要在空腹或餐后2h進(jìn)行，以免引起嘔吐；每個(gè)部位涂擦刺激時(shí)間≥3s。（3）針灸治療：①頭皮針：按頭皮針穴名國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)方案取穴，取頂中線(xiàn)（MS5）、頂斜1 線(xiàn)、頂旁線(xiàn)、頂斜2線(xiàn)，用不銹鋼毫針，自后向前或向外斜前沿皮刺進(jìn)針1.5寸，采用提插捻轉(zhuǎn)手法，邊行針邊讓患者做吞咽動(dòng)作。②體針：取雙側(cè)風(fēng)池、曲池、內(nèi)關(guān)、列缺、足三里等腧穴，用不銹鋼毫針，針灸得氣后也采用提插捻轉(zhuǎn)手法，邊行針邊讓患者做吞咽動(dòng)作。③舌三針：取廉泉、左右旁廉泉穴，三穴均向舌根方向進(jìn)針，深度為30～40mm，采用平補(bǔ)平瀉法，使患者有舌根酸脹麻痛感為佳。

1.3 評(píng)定工具 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定（SSA）是由Ellul等［4］于1996年首先報(bào)道的，適用于評(píng)價(jià)患者的吞咽功能。SSA分為3部分，評(píng)定內(nèi)容由易至難，可避免引起部分重度吞咽困難患者的強(qiáng)烈反應(yīng)，各條目得分累加即為總分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療不同時(shí)間點(diǎn)SSA評(píng)分比較 綜合治療組和對(duì)照組治療前后在不同時(shí)間點(diǎn)吞咽功能情況相比較，在治療前及治療1周，兩組SSA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后2、3、4 周各相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)觀察組比對(duì)照組SSA評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前及治療不同時(shí)間點(diǎn)SSA評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者治療前及治療不同時(shí)間點(diǎn)SSA評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n治療前治療1周治療2周治療3周治療4周觀察組5036.2±4.7 35.7±4.530.6±4.1*27.3±3.9*21.6±3.3*對(duì)照組5036.9±4.9 35.9±4.633.9±4.430.8±4.125.2±3.9

2.2 吞咽造影對(duì)比個(gè)案 見(jiàn)圖1。

圖1 吞咽造影正側(cè)位片［吞咽造影至?xí)拝^(qū)嚴(yán)重受阻，通過(guò)緩慢，部分食物在口腔兩側(cè)頰部，會(huì)厭區(qū)及兩側(cè)梨狀窩處殘留（a.會(huì)厭區(qū) b.梨狀窩 c.兩頰部）］

3 討論

腦卒中患者吞咽功能障礙病情復(fù)雜，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，早期對(duì)患者的口、面部、舌、喉等肌群進(jìn)行訓(xùn)練，可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮，越早治療，咽反射越容易恢復(fù)，吞咽障礙改善越明顯。但是，在早期康復(fù)干預(yù)中，常規(guī)的訓(xùn)練方法存在局限性。在腦卒中吞咽障礙后患者中存在認(rèn)知減退，理解能力下降等問(wèn)題，患者口咽反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，口、面部、舌、喉等肌群運(yùn)動(dòng)失去協(xié)調(diào)性和靈活性，這些客觀因素減弱了康復(fù)效果，延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間。

DPNS冰刺激療法是利用冰凍檸檬棒刺激咽喉的反射功能，加強(qiáng)基本反射、改善吞口水或排痰力量，增加咽喉肌肉力量，增進(jìn)口腔肌肉功能與咽喉反射，以達(dá)到增強(qiáng)吞咽功能；DPNS冰刺激療法強(qiáng)調(diào)三個(gè)反射區(qū)：舌根部、軟腭、上咽與中咽縮肌。DPNS冰刺激療法認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重組能力。冰凍檸檬棉棒涂擦刺激法是利用反復(fù)的機(jī)械、溫度及壓力刺激，提高相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)末梢敏感性。Logemann JA［5］提出卒中后吞咽困難的治療通常從行為方法開(kāi)始，利用冰凍棉棒刺激咽喉的基本反射功能，以便加快口咽吞咽的觸發(fā)，適用于認(rèn)知障礙及理解力下降的患者。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明相應(yīng)頭部區(qū)針灸治療可刺激大腦皮質(zhì)腦干束，反射性刺激延髓麻痹部位，迅速建立腦血管側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)損傷部位的血流量增加，局部腦微循環(huán)的改善對(duì)腦組織細(xì)胞的保護(hù)及神經(jīng)功能的好轉(zhuǎn)均有重要意義。同時(shí)通過(guò)刺激舌咽肌群，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，可加快患者的隨意性舌運(yùn)動(dòng)的徑向時(shí)間，增加與吞咽有關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。

SSA評(píng)分由3部分組成。（1）臨床檢查，包括意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、咽反射和自主咳嗽。（2）讓患者吞咽5ml水，觀察有無(wú)喉運(yùn)動(dòng)、吞咽后喉功能等情況。（3）如上述無(wú)異常，讓患者吞咽60ml水，觀察吞咽需要的時(shí)間、有無(wú)咳嗽等。該量表最低分為17分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明吞咽功能越差。本資料中，觀察組治療前后及與對(duì)照組治療后的SSA評(píng)分均有顯著降低（P＜0.05）；可見(jiàn)中西醫(yī)結(jié)合綜合治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)在治療腦卒中后吞咽障礙方面各具特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，可以相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，兩者有機(jī)結(jié)合可以有效促進(jìn)患者吞咽功能改善。總之，在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以DPNS冰刺激療法及針灸治療，能進(jìn)一步改善腦卒中患者吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量，該聯(lián)合療法值得臨床推廣應(yīng)用，并有待進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效。

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