右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)老年結(jié)腸癌患者認(rèn)知能力的影響

葉永科 周維鋼

右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)老年結(jié)腸癌患者認(rèn)知能力的影響

葉永科 周維鋼

目的 探討右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)老年結(jié)腸癌患者認(rèn)知能力的影響。方法 老年結(jié)腸癌患者81例，分為對(duì)照組40例及觀察組41例，對(duì)照組患者麻醉前靜脈注射右美托咪定，觀察組患者麻醉前靜脈注射右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮，分別進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、術(shù)后蘇醒質(zhì)量評(píng)估及血清炎性因子進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果 觀察組術(shù)后1d MMSE評(píng)分較對(duì)照組有顯著升高（P＜0.05），對(duì)照組術(shù)后1d較術(shù)前1d顯著下降（P＜0.05）。術(shù)后1d對(duì)照組出現(xiàn)POCD 3例，觀察組出現(xiàn)1例，術(shù)后3d對(duì)照組出現(xiàn)1例，觀察組未出現(xiàn)POCD。觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)完全清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及Steward蘇醒評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后TNF-α、IL-17、hs-CRP與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后TNF-α、IL-17、hs-CRP較對(duì)照組顯著性下降（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)老年結(jié)腸癌患者認(rèn)知能力的影響相對(duì)較小，這可能與術(shù)后炎性因子水平較低有關(guān)。

結(jié)腸癌 認(rèn)知能力 老年

由于飲食結(jié)構(gòu)的改變及纖維素?cái)z入不足，近年來(lái)國(guó)內(nèi)結(jié)腸癌呈多發(fā)趨勢(shì)，發(fā)病率占胃腸道惡性腫瘤的第3位［1］。結(jié)腸癌根治術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多出現(xiàn)不同程度的精神錯(cuò)亂、人格改變及記憶受損等癥狀，對(duì)患者的臨床康復(fù)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2］。右美托咪定及氯胺酮是圍手術(shù)期常用的麻醉藥，但其對(duì)老年結(jié)腸癌患者認(rèn)知能力的影響尚未完全明確［3］。本文探討右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)認(rèn)知能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2014年12月本院結(jié)腸癌根治術(shù)患者81例，男42例，女39例；年齡60～68歲，平均年齡（64.5±4.2）歲。ASA I～I(xiàn)I級(jí)，排除術(shù)前認(rèn)知障礙、術(shù)前有凝血功能異常患者、腎功能不全及嚴(yán)重心肺功能障礙及相關(guān)藥物過(guò)敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對(duì)照組（40例）及觀察組（41例）。

1.2 方法 所有患者均在靜脈麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯下行結(jié)腸癌根治手術(shù)。對(duì)照組患者麻醉前靜脈注射右美托咪定1μg/kg，以0.5 g/（kg·h）速度輸注至手術(shù)結(jié)束前30min。觀察組患者麻醉前靜脈注射右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮，氯胺酮?jiǎng)┝?.5mg/kg，兩組其余治療相同。

1.3 觀察指標(biāo) （1）MMSE評(píng)分：采用簡(jiǎn)易智力狀況檢查法（MMSE）對(duì)患者術(shù)前1d，術(shù)后第1、3天進(jìn)行MMSE評(píng)分，MMSE較術(shù)前下降2分為發(fā)生POCD。（2）術(shù)后蘇醒質(zhì)量評(píng)估：術(shù)后根據(jù)患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)完全清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及Steward蘇醒評(píng)分對(duì)患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估并比較。（3）血清炎性因子檢測(cè)：兩組患者均于術(shù)前及術(shù)后24h抽取靜脈血5ml，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)TNF-α及IL-17，采用瓊脂擴(kuò)散法檢測(cè)hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生情況 觀察組術(shù)后1d MMSE評(píng)分較對(duì)照組顯著升高（P＜0.05），術(shù)后3d差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組術(shù)后1d較術(shù)前1d顯著下降（P＜0.05），提示POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)照組術(shù)后1d出現(xiàn)POCD 3例，觀察組出現(xiàn)1例，術(shù)后3d對(duì)照組出現(xiàn)1例，觀察組未出現(xiàn)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與術(shù)前1d比較，#P＜0.05

組別n術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3d觀察組4127.41±1.6827.14±1.31*27.52±1.89對(duì)照組4027.32±1.5725.11±1.20#26.12±1.43

2.2 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)完全清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及Steward蘇醒評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)患者蘇醒質(zhì)量并未造成影響。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較（±s）

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較（±s）

組別n自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）完全清醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）Steward評(píng)分觀察組4120.03±4.1233.36±3.1535.87±3.645.76±0.85對(duì)照組4021.18±3.2434.14±4.0936.21±4.095.19±0.98

2.3 兩組患者血清炎性因子比較 兩組術(shù)后TNF-α、IL-17、hs-CRP與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后TNF-α、IL-17、hs-CRP較對(duì)照組顯著下降（P＜0.05），表明右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)炎性因子具有較輕的影響，該過(guò)程可能參與對(duì)認(rèn)知能力的影響 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清炎性因子比較（±s）

表3 兩組患者血清炎性因子比較（±s）

注：本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，#P＜0.05

組別TNF-α（pg/ml）IL-17（μg/L）Hs-CRP（mg/L）觀察組術(shù)前1.21±0.4745.76±6.211.31±0.56 n=41術(shù)后1.58±0.49#87.14±14.93*#2.35±0.78*#對(duì)照組術(shù)前1.27±0.3646.23±5.871.23±0.39 n=40術(shù)后2.43±0.68*113.36±21.81*4.57±0.96*

3 討論

飲食結(jié)構(gòu)及不良生活方式的改變，尤其是高脂肪食譜和纖維素?cái)z入不足導(dǎo)致結(jié)腸癌成為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一［4］。老年患者是接受結(jié)腸癌根治術(shù)的重要人群且該人群由于存在不同程度的腦退行性病變及腦功能下降，術(shù)后多存在不同程度的認(rèn)知功能障礙等問(wèn)題，因而有必要在圍手術(shù)期麻醉過(guò)程中進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，減少此類情況的發(fā)生［5］。

POCD是接受手術(shù)的老年患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一，多出現(xiàn)不同程度的精神錯(cuò)亂、人格改變及記憶受損等癥狀，對(duì)于患者的臨床康復(fù)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響［6］。本資料顯示，采用右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮后，觀察組MMSE評(píng)分較對(duì)照組顯著性升高，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)完全清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及Steward蘇醒評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。POCD的發(fā)生可能是在神經(jīng)系統(tǒng)老化的基礎(chǔ)上，由麻醉、手術(shù)等外界因素誘發(fā)或加重的退行性改變所致［7］。右美托咪定是高特異性的α2受體激動(dòng)劑，可使患者處于類似于正常睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可達(dá)到“保留意識(shí)的鎮(zhèn)靜”，較容易被喚醒且?guī)缀醪粫?huì)抑制呼吸功能［8］，另有研究表明該藥可對(duì)心、腦等具有潛在的保護(hù)作用［9］。氯胺酮是臨床上常用的麻醉誘導(dǎo)劑及手術(shù)麻醉劑，可通過(guò)抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，興奮邊緣系統(tǒng)達(dá)到較好的麻醉效果，在常規(guī)劑量下可降低大腦學(xué)習(xí)記憶功能［10］，但亞麻醉劑量下有助于降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并可以促進(jìn)患者在麻醉恢復(fù)期產(chǎn)生積極的情緒，并維持較長(zhǎng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，間接有助于認(rèn)知功能的恢復(fù)［11］。另外，兩藥同時(shí)使用可明顯減少誘導(dǎo)麻醉所需的麻醉劑用量，并可促進(jìn)腦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，可減輕氣管插管、手術(shù)應(yīng)激和麻醉及恢復(fù)早期血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答，該過(guò)程通過(guò)降低腦兒茶酚胺流出、進(jìn)而減少腦組織損傷及避免興奮性遞質(zhì)水平下降來(lái)實(shí)現(xiàn)。

本資料顯示，右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)炎性因子具有較輕的影響，IL-17等炎性因子具有刺激TNF-α分泌等作用，進(jìn)而誘導(dǎo)白細(xì)胞趨化及聚集，導(dǎo)致腦血管等血管內(nèi)皮炎性損傷。在外周和中樞的炎性介質(zhì)刺激下，可出現(xiàn)下丘腦、海馬等腦區(qū)多巴胺等物質(zhì)的代謝異常，加重認(rèn)知功能損害［12］。另外，手術(shù)創(chuàng)傷等因素，可加重患者全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生，手術(shù)過(guò)程中輸血等措施可使紅細(xì)胞懸液代謝產(chǎn)物進(jìn)入老年患者體內(nèi)，導(dǎo)致類似二次打擊的效應(yīng)，因此，可以看出右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)炎性因子具有較輕的影響，該過(guò)程也是對(duì)認(rèn)知能力影響較小的重要機(jī)制之一。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)老年結(jié)腸癌患者認(rèn)知能力的影響較小，這可能與術(shù)后炎性因子水平較低有關(guān)。同時(shí)有必要對(duì)該類患者進(jìn)行追蹤隨訪，明確該用藥方式對(duì)老年患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響，以期降低老年患者POCD的發(fā)生。

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