婦科手術(shù)后小腿肌間靜脈叢血栓的超聲診斷意義及漏診分析

王昊 鄭笑娟 鄒曙東

婦科手術(shù)后小腿肌間靜脈叢血栓的超聲診斷意義及漏診分析

王昊 鄭笑娟 鄒曙東

目的 探討彩色多普勒超聲對(duì)小腿肌間靜脈叢血栓的診斷價(jià)值及漏診原因。方法 回顧性分析51例婦科手術(shù)后臨床確診的小腿肌間靜脈叢血栓患者的二維超聲與彩色多普勒超聲檢查資料及超聲隨訪情況。結(jié)果 51例臨床確診為小腿肌間靜脈叢血栓的患者中，彩色多普勒超聲確診46例，超聲檢查的早期確診率>90%，其中單側(cè)病變40例，包括右下肢22例，左下肢18例；雙下肢病變3例；合并同側(cè)主干血栓3例；漏診5例。經(jīng)過臨床溶栓治療后患者臨床癥狀減輕或消失，經(jīng)彩色多普勒檢查證實(shí)血栓部分消失或完全消失。結(jié)論 彩色多普勒超聲可以顯示血栓的形態(tài)、類型、位置、管腔阻塞情況、血流情況，對(duì)治療效果可以行動(dòng)態(tài)評(píng)估，是一種無創(chuàng)、快捷、準(zhǔn)確的可重復(fù)檢查的診斷方法。

婦科手術(shù) 肌間靜脈血栓 彩色多普勒超聲

小腿肌間靜脈存在分支多、管徑細(xì)、血流速度緩慢等特點(diǎn)，是靜脈血栓形成的主要部位，尤其是婦科手術(shù)的患者，更是小腿肌間靜脈血栓形成的高發(fā)人群。彩色多普勒超聲觀察靜脈血栓的技術(shù)雖較成熟，但部分患者下肢深靜脈無明顯病變或病變的程度較輕，易忽視小腿肌間靜脈血栓，出現(xiàn)漏診。本文回顧性分析51例臨床確診為小腿肌間靜脈叢血栓患者的二維超聲與彩色多普勒超聲檢查資料及隨訪情況，探討彩色多普勒超聲檢查在診斷小腿肌間靜脈叢血栓時(shí)的注意事項(xiàng)及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2014年1月本院婦科手術(shù)后小腿肌間靜脈血栓并接受彩色多普勒超聲檢查的患者51例，其中子宮肌瘤40例，卵巢囊腫8例，子宮內(nèi)膜癌3例，年齡42～59歲，平均48歲。臨床癥狀：患者多有不同程度的下肢腫脹或疼痛，部分有患側(cè)小腿輕度不適。

1.2 方法 采用TOSHIBA，型號(hào) APLIO XG SSA-790A，飛利浦HD15線陣探頭，頻率為5.0～12.0MHz可變高頻探頭［1］。患者取平臥位、俯臥位或側(cè)臥位，常規(guī)檢查股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈及脛前靜脈，然后患者取俯臥位或側(cè)臥位檢查腘靜脈及脛后靜脈，最后縱切和橫切小腿肌肉以及皮膚和皮下組織，并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比，二維超聲仔細(xì)觀察靜脈管壁、管徑及管腔內(nèi)有無異?；芈?，CDFI觀察靜脈管腔血流充盈情況，探頭適當(dāng)加壓觀察各靜脈是否有管腔內(nèi)徑改變，瓦氏試驗(yàn)和肢體擠壓法觀察血流是否通暢及反流情況，若患者下肢水腫明顯或肥胖所致血管位置較深，改用凸陣探頭，并適當(dāng)調(diào)節(jié)二維及彩色增益、濾波設(shè)置等。

2 結(jié)果

51例臨床確診為小腿肌間靜脈叢血栓的患者中，彩色多普勒超聲確診46例，超聲檢查的早期確診率90.19%，其中單側(cè)病變40例，包括右下肢22例，左下肢18例；雙下肢病變3例；合并同側(cè)主干血栓3例；漏診5例，漏診患者為肥胖和無明顯癥狀。所有患者經(jīng)抗凝、抗血小板聚集及溶栓等治療后，癥狀均有不同程度緩解，在1周至3個(gè)月期間，每隔5～7d超聲復(fù)查，可見35例患肢血栓逐漸變小以至消失，血流信號(hào)由無-少量-與健側(cè)基本相同。3例合并同側(cè)下肢主干深靜脈血栓，1個(gè)月后主干靜脈血栓及小腿肌間靜脈叢血栓大部分消失，3個(gè)月時(shí)下肢靜脈血栓基本上完全消失，預(yù)后良好。

3 討論

3.1 病因及診斷 肌間靜脈位于肌肉深層，無靜脈瓣，其回流依賴周圍肌肉的收縮形成，而靜脈血栓形成主要有3個(gè)發(fā)病機(jī)制［2］：（1）靜脈血流緩慢。（2）靜脈壁損傷。（3）血液呈高凝狀態(tài)。婦科手術(shù)后由于臥床，下肢及全身活動(dòng)減少，靜脈血流速度減慢，同時(shí)血小板增多，凝血因子含量增加，而抗凝血因子活性降低，導(dǎo)致血小板在血管內(nèi)異常凝集，血液呈高凝狀態(tài)而致靜脈叢血栓形成，這是最為常見的原因；一些腫瘤患者的血液表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)；靜脈損傷亦是發(fā)生血栓的原因之一［3］。小腿肌間靜脈叢血栓二維超聲圖像特點(diǎn)：受累靜脈內(nèi)徑不規(guī)則增寬，管壁毛糙不光整，內(nèi)可見低回聲或不均質(zhì)回聲充填，縱切為長管狀或樹枝狀，橫切為圓形或類圓形，兩端與靜脈延續(xù)，探頭加壓靜脈管腔不能壓癟。彩色多普勒表現(xiàn)：受累靜脈內(nèi)無血流信號(hào)或可見充盈缺損（見圖1、2），遠(yuǎn)端擠壓肢體后，管腔內(nèi)仍無彩色信號(hào)充盈。病情進(jìn)一步發(fā)展可累及同側(cè)主干深靜脈，此時(shí)可見靜脈內(nèi)徑增寬，內(nèi)為實(shí)性不均質(zhì)低回聲，大多無血流信號(hào)，偶見點(diǎn)棒狀靜脈血流信號(hào)［4，5］。研究認(rèn)為包埋在小腿比目魚肌中的靜脈叢為小腿靜脈血栓的最常見發(fā)生部位，其次以脛前靜脈、脛后靜脈、腓腸肌肌間靜脈血栓多見。本文51例肌間靜脈血栓中有32例發(fā)生于比目魚肌，19例發(fā)生于腓腸肌。有時(shí)因初發(fā)時(shí)不影響血液回流、范圍小，其所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度輕，臨床表現(xiàn)不明顯，故易于漏診而延誤治療，發(fā)展下去可發(fā)生主干深靜脈血栓，血栓可自主干及遠(yuǎn)近端滋長蔓延，在纖維蛋白溶解酶的作用下可溶解消散，脫落的血栓可成為栓子隨血流進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，引起肺栓塞導(dǎo)致猝死，因此檢查時(shí)應(yīng)避免過度擠壓，防止引起血栓脫落。

圖1 比目魚肌肌間靜脈血栓

圖2 腓腸肌肌間靜脈血栓

3.2 鑒別診斷 腓腸肌血腫：通常有外傷史，血腫一般體積較大，后方回聲明顯增強(qiáng)，與周圍肌肉有高回聲界限，包膜不完整，血腫內(nèi)無血流信號(hào)，多不能與靜脈延續(xù)。早期為張力高的類圓形等回聲或低回聲，隨之無回聲區(qū)逐漸增多，張力減低，為卵圓形或梭形。肌肉撕裂傷引起的血腫部分可見肌纖維不延續(xù)，血腫為肌肉的一部分［6，7］。貝克囊腫：又稱腘窩滑膜囊腫，最常見的原因是并發(fā)于膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎或其他關(guān)節(jié)病合并長期關(guān)節(jié)積液的患者，關(guān)節(jié)積液外流入小腿組織間隙，超聲表現(xiàn)為梭形無回聲區(qū)，邊界清晰完整，兩端不與靜脈延續(xù)，多位于小腿后外側(cè)，部分患者可延續(xù)至膝關(guān)節(jié)，或與關(guān)節(jié)腔相通。探頭加壓腫塊可變形，亦無血流信號(hào)。

3.3 漏診分析 本組5例小腿肌間靜脈血栓未能檢出，因多普勒技術(shù)本身的限制會(huì)造成診斷失誤：聲束和血流方向的角度能引起彩色多普勒血流色彩的改變，可通過改變探頭的位置和聲束的方向獲得近于實(shí)際流速的血流顯示；速度標(biāo)尺過高則低速的靜脈血流難以顯示，造成無血流通過的假象，因此標(biāo)尺的選擇應(yīng)盡量偏低；血流速度過低或血液高凝狀態(tài)，亦不能掃查到流動(dòng)血流，但探頭加壓或按壓肢體遠(yuǎn)端可見血流信號(hào)。另外，因超聲檢查日常工作量大，多數(shù)醫(yī)師僅注意下肢主干深靜脈上，小腿肌間靜脈的血栓因其累及靜脈細(xì)小，常不影響血液回流，水腫表現(xiàn)不明顯，易被忽略。

小腿肌間靜脈血栓是婦科術(shù)后重要并發(fā)癥，彩色多普勒超聲可早期、準(zhǔn)確診斷小腿靜脈血栓，同時(shí)顯示病變范圍，靜脈阻塞情況，在診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)治療中具有重要價(jià)值，部分國外學(xué)者研究認(rèn)為其診斷準(zhǔn)確率高于靜脈造影，超聲檢查簡便安全，重復(fù)性好，無創(chuàng)傷性，目前已成為婦產(chǎn)科診斷小腿肌間靜脈叢血栓形成的首選檢查方法，值得臨床應(yīng)用推廣。

1 陳吉茹，劉素芳，武海春.妊娠期和剖宮產(chǎn)后小腿肌問靜脈血栓的超聲診斷，河北醫(yī)藥，2013，35：2797～2798.

2 任為東，唐力主編.血管超聲診斷基礎(chǔ)與臨床.第一版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：250.

3 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：642.

4 Gillet JL，Perrin MR，Allaert FA.Short-term and mind-term outcome of isolated symptomatic muscular calf vein thrombosis .J Vasc Surg，2007，46（3）：513～519.

5 張曉容，何文，店華，等.小腿靜脈血栓的影像學(xué)診斷.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（7）：1064～1067.

6 徐光，蘇里亞，彭禹.小腿肌問靜脈叢血栓和腓腸肌血腫的超聲診斷價(jià)值.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23：741～743.

7 齊春鳳，畢超.彩色多普勒超聲對(duì)早期小腿肌間靜脈叢血栓的診斷及漏診分析.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2011，8（7）：1563～1566.

316000 浙江省舟山醫(yī)院