雙鎖定鋼板固定治療肱骨干骨折療效觀察

徐農(nóng) 李旱雨 朱康祥 祝軍峰 倪紅聯(lián) 金盛

雙鎖定鋼板固定治療肱骨干骨折療效觀察

徐農(nóng) 李旱雨 朱康祥 祝軍峰 倪紅聯(lián) 金盛

目的 探討雙鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨干骨折的方法及療效。方法 2011年6月至2014年8月肱骨干骨折患者18例，經(jīng)切開復(fù)位，雙鎖定接骨板內(nèi)固定治療，其中男14例，女4例；年齡25～53歲，平均38.4歲。骨折AO分型：A2 2例，A3 7例，B2 4例，B3 4例，C2 1例，合并橈神經(jīng)損傷8例。術(shù)后早期功能鍛煉，X線檢查評(píng)估骨折愈合。 結(jié)果 隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，所有骨折在6～16周愈合，平均10.8周。結(jié)論 對(duì)合適類型的成年人肱骨干骨折應(yīng)用雙鎖定接骨板內(nèi)固定可獲得良好復(fù)位和穩(wěn)定固定并支持早期功能鍛煉。

肱骨骨折 骨折固定術(shù) 雙鎖定接骨板

肱骨干骨折是指肱骨外科頸下2cm至肱骨髁上2cm間的骨折 。其發(fā)生率占全身骨折的1%～ 3%［1］。非手術(shù)治療的不愈合率0%～13%，手術(shù)治療的不愈合率 5%～10%，也有文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)33%［2］，鋼板接骨術(shù)仍是肱骨干骨折固定的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。對(duì)于中下段的肱骨骨折，目前較多學(xué)者推薦應(yīng)行雙鋼板固定［3～5］；通常認(rèn)為在中或上段使用單鋼板，但在臨床實(shí)踐中，內(nèi)固定失效亦時(shí)有發(fā)生。2011年6月至2014年8月作者應(yīng)用雙鎖定鋼板固定肱骨干骨折患者18例，取得滿意效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例，男14例，女4例；年齡25～53歲，平均 38.4歲。損傷原因：交通傷8例、機(jī)器傷6例、墜落傷2例、重物砸傷2例。骨折AO分型：A2型 2例、A3型 7例、B2型4例、B3型 4例、C2型 1例，合并橈神經(jīng)損傷癥狀8例。均為新鮮骨折，其中開放性骨折2例，其余為閉合性骨折。骨折部位：肱骨干上、中段骨折11例，中下段7例。就診時(shí)間為傷后1～8h，傷后至手術(shù)時(shí)間3h～19d，平均3.3d。手術(shù)指征：有橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)；復(fù)合性損傷；伴有上臂皮膚軟組織撕裂的骨折；患者對(duì)閉合復(fù)位固定不滿意、不能耐受，有主觀手術(shù)要求。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者行肱骨干正側(cè)位X線檢查，影像范圍包括肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)；非急診手術(shù)需行CT檢查并三維重建以觀察骨折形態(tài)；手術(shù)前夾板保護(hù)穩(wěn)定骨折。手術(shù)方法：（1）肱骨干上-中段骨折采用前外側(cè)入路：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉后，取仰臥位，肩適度外展，屈肘90°，略內(nèi)旋前伸，前臂放置于布?jí)|或側(cè)胸壁，沿肱二頭肌外側(cè)緣切開皮膚、筋膜，顯露肱肌，縱向切開肱肌直至肱骨，切口下端在肱肌-肱橈肌間隙尋找橈神經(jīng)，游離并牽開保護(hù)；復(fù)位骨折后，根據(jù)骨折形態(tài)，選擇合適長(zhǎng)度鎖定鋼板和4～6孔短鎖定鋼板固定作組合式固定，后復(fù)位橈神經(jīng)并使其與鋼板間有肌肉組織間隔。（2）肱骨干中下段骨折采用后側(cè)入路：取俯臥位，肩外展，上臂平置于手術(shù)臺(tái)，前臂自由懸垂于臺(tái)面外；沿上臂后方切開，辨認(rèn)肱三頭肌長(zhǎng)頭與外側(cè)頭分界，分離牽開，識(shí)別橈神經(jīng)并適度游離，遠(yuǎn)端切開肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭，按需要顯露肱骨；肱三頭肌表面向外側(cè)游離至肌間隔，小幅顯露骨折；復(fù)位后，后外側(cè)及后側(cè)（或后內(nèi)側(cè)）各一鎖定鋼板固定，總體螺釘10～12枚。所有患者未做植骨，術(shù)畢均放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢以頸腕帶懸吊保護(hù)，2～3d后拔除引流，隨即鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)性肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，切口縫線去除后輔以中藥熏蒸，定期門診復(fù)查X線片及功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者獲得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月，平均10個(gè)月；所有骨折在6～16周愈合，平均10.8周，1例患者上臂中段不全離斷，術(shù)后3周時(shí)上臂前內(nèi)側(cè)部分肱二頭肌纖維壞死、感染，經(jīng)再次清創(chuàng)引流后痊愈，未波及至固定于后側(cè)及外側(cè)鋼板，術(shù)后12周X線檢查顯示愈合。異位骨化2例，其中1例橈神經(jīng)被包繞，于內(nèi)固定術(shù)后13個(gè)月去除內(nèi)固定并切除異位骨。所有橈神經(jīng)損傷者術(shù)中探查均未斷裂，最終獲明顯改善。見(jiàn)圖1。

圖1 肱骨干骨折術(shù)前術(shù)后X線片

3 討論

以往認(rèn)為肱骨干骨折首選非手術(shù)治療，但在現(xiàn)代社會(huì)，導(dǎo)致成年人肱骨干骨折的暴力已與過(guò)去有很大不同，更多的是交通意外、機(jī)器意外或其他高能量損傷所致，常是復(fù)合損傷中的一部分，或伴有相近神經(jīng)、肌肉等軟組織的損傷，使手術(shù)內(nèi)固定成為需要；多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為鋼板內(nèi)固定仍然是主要的選擇［6］：在當(dāng)前主要的內(nèi)固定方式中，鋼板對(duì)骨折固定的穩(wěn)定性要明顯優(yōu)于髓內(nèi)針，且無(wú)髓內(nèi)針開口方面的問(wèn)題［7］。但鋼板固定也有缺點(diǎn)，包括增加橈神經(jīng)損傷，骨折延遲愈合或不愈合的可能，同樣存在固定不穩(wěn)、失效等問(wèn)題；研究認(rèn)為影響肱骨干愈合的主要因素是由于固定的穩(wěn)定性不足和血運(yùn)破壞［8］，穩(wěn)定性不足尤其會(huì)發(fā)生在簡(jiǎn)單類型骨折［9］。傳統(tǒng)上在A型骨折常規(guī)方案是使用強(qiáng)度較高的鋼板、精確的復(fù)位并骨折間加壓以利用骨折間嚙合來(lái)構(gòu)建整體的穩(wěn)定，否則需要通過(guò)植骨提供額外的生長(zhǎng)避免鋼板失效。為此，需要充分顯露骨折，理想的鋼板塑形和預(yù)彎，較大范圍的剝離軟組織等，對(duì)手術(shù)操作的要求較高。在B型骨折常因反復(fù)操作破壞骨折周圍的軟組織附著，使骨折愈合所必需的血液循環(huán)嚴(yán)重破壞，最終導(dǎo)致骨折愈合緩慢甚至不愈合；而部分復(fù)位糾正畸形，改善骨接觸后應(yīng)用鎖定鋼板固定，術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù)并謹(jǐn)慎等待其緩慢愈合。當(dāng)前針對(duì)C型骨折主要是采用長(zhǎng)鎖定鋼板跨越骨折段作為橋接鋼板而使用［10］，但由于肱骨下段形態(tài)的不規(guī)則又存在遠(yuǎn)端螺釘固定不足的可能性。

雙鋼板固定需更多的骨折顯露和軟組織剝離，但應(yīng)用鎖定鋼板可以在很大程度上減少此類操作。通常作者將雙鋼板考慮為輔助鋼板和主鋼板的組合，先使用短的輔助鋼板放置在最容易復(fù)位和恢復(fù)骨折間接觸處，用少的螺釘作簡(jiǎn)單的固定，使其能夠保持相對(duì)、部分的穩(wěn)定，不易大幅移位即可，然后選擇合適的部位放置主鋼板，在這一過(guò)程可以對(duì)復(fù)位適當(dāng)再調(diào)整，由于有輔助鋼板支持，調(diào)整會(huì)較容易，主要是糾正殘余的分離、旋轉(zhuǎn)及成角等畸形，并促進(jìn)更多的骨接觸；對(duì)不影響結(jié)構(gòu)的骨折碎片不予顯露和追求準(zhǔn)確復(fù)位；主鋼板固定3～4枚螺釘后，回到輔助鋼板完成其鎖定螺釘?shù)墓潭ǎ詈笸瓿芍麂摪迨Ｓ嗦葆數(shù)墓潭?。一般選擇4～6孔鎖定型重建鋼板作為輔助鋼板，可以是單皮質(zhì)鎖定。較小的體積和易塑形使其具有良好的可操作性，作為輔助鋼板使用時(shí)可使手術(shù)操作更容易，減少反復(fù)調(diào)整、修正動(dòng)作，間接減少對(duì)軟組織的損傷和手術(shù)時(shí)間，最終保留對(duì)于骨的固定又分散總體內(nèi)固定的應(yīng)力，增強(qiáng)骨折斷端的穩(wěn)定，減少其應(yīng)變。

作者認(rèn)為對(duì)于不同類型的骨干骨折，內(nèi)固定有不同的側(cè)重點(diǎn)：只有單一骨折線的骨折（A型）需要強(qiáng)調(diào)對(duì)復(fù)位、固定的要求，可允許適度剝離軟組織；而節(jié)段性粉碎骨折（C1、C3型）主要強(qiáng)調(diào)的是保護(hù)軟組織，在血液循環(huán)良好的基礎(chǔ)上即使內(nèi)固定不夠穩(wěn)定、存在一定微動(dòng)也有較高的骨折愈合率；但在B型骨干骨折，同時(shí)存在有簡(jiǎn)單骨折線和碎骨塊，強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定穩(wěn)定的同時(shí)又需要盡可能的保護(hù)軟組織附著，傳統(tǒng)上若楔形骨塊較大可行拉力螺釘固定后再視為簡(jiǎn)單骨折，而楔形骨塊較小或不完整者將難以得到滿意的復(fù)位和固定，臨床上有時(shí)為追求復(fù)位而過(guò)度剝離軟組織，最終導(dǎo)致骨折不愈合［6，11］；雙鋼板固定對(duì)此有較好的解決：有游離骨塊一側(cè)以保護(hù)軟組織為重點(diǎn)在遠(yuǎn)離骨折的區(qū)域操作，有良好骨接觸一側(cè)可以在小窗口下直視復(fù)位，以短鋼板加壓固定為重點(diǎn)操作，雙板分擔(dān)不同的應(yīng)力，術(shù)后可允許一定強(qiáng)度的早期活動(dòng)；骨折斷端遵循各自的方式在接近的時(shí)間達(dá)到愈合。因此作者認(rèn)為B型骨干骨折是雙鎖定鋼板固定方法的理想適應(yīng)證。本組病例也包括部分A2、 A3型骨折，主要是針對(duì)那些難以拉力螺釘進(jìn)行骨折間加壓的A型骨折，4孔短鋼板行適當(dāng)骨折間加壓可避免大范圍剝離，而另一相對(duì)較長(zhǎng)的鋼板則利用其鎖定螺釘作為保護(hù)性“內(nèi)固定支架”而使用，可獲得比傳統(tǒng)方法更可靠的骨折間穩(wěn)定。

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324000 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院骨科