連續(xù)性血液濾過在重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用分析

丁華 尹述旺 陸洋 申前進(jìn) 楊劍 陽文新?

連續(xù)性血液濾過在重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用分析

丁華 尹述旺 陸洋 申前進(jìn) 楊劍 陽文新?

目的 觀察重癥胰腺炎患者采用連續(xù)性血液濾過治療的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月2013年1月60例重癥胰腺炎患者的臨床資料，所有患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上再采用連續(xù)性血液濾過治療，比較患者治療前與治療后48h血清淀粉酶（AMS）、脂肪酶（APS）、血總膽紅素（TB）、急性生理和慢性健康估測評分（APACHE Ⅱ）、體溫、血壓、平均動脈壓（MAP）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素氮（BUN）及相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 60例重癥胰腺炎患者中，32例經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)出院，13例轉(zhuǎn)入腎病科規(guī)律性透析好轉(zhuǎn)后出院，15例治療效果不理想最后死亡，經(jīng)過48h的連續(xù)性血液透析治療，治療后患者生命體征比較治療前后的患者基本生命體征指標(biāo)（HR、SBP、MAP）與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后患者的血生化指標(biāo)（AMS、APS、TB）、 APACHE Ⅱ較治療前均明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者的肝腎功能（AST、BUN、Scr）治療后與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 重癥胰腺炎患者采用連續(xù)性血液濾過治療能夠顯著提高治療的臨床效果，降低病死率。

重癥胰腺炎 連續(xù)性血液濾過 臨床療效

重癥胰腺炎（SAP）是一種起病急、病情危重、并發(fā)癥及病死率高的急腹癥。研究顯示，80%左右的重癥胰腺炎由膽道疾病、酗酒及暴飲暴食所引發(fā)，其中膽道疾病主要包括肝膽結(jié)石、肝胰壺腹括約肌功能障礙等，這些疾病均可導(dǎo)致患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)、胰酶含量激增，最終誘發(fā)本?。?］。目前最為有效的重癥胰腺炎治療方法為連續(xù)性血液濾過，該種治療方法可有效降低患者血液中炎癥介質(zhì)、胰酶的含量，進(jìn)而緩解患者病情［2］。本文探討連續(xù)性血液濾過治療重癥胰腺炎的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2013年1月本院消化內(nèi)科收治重癥胰腺炎患者60例。男42例，女18例；年齡25～71歲，平均年齡（51.5±11.7）歲。其中合并全身炎癥反應(yīng)5例、腎功能衰竭14例、肝功能衰竭7例、消化道出血8例、胰性腦病2例。均符合《重癥胰腺炎診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）患者入院主訴為：呼吸窘迫、煩躁、譫妄、腹痛、腹脹。（2）APACHEⅡ評分＞8分，患者均經(jīng)CT檢查證實(shí)胰腺組織大面積壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：不適宜采用血液連續(xù)濾過治療的患者、不符合重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2 治療方法 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用連續(xù)性血液濾過治療方案，其中常規(guī)治療方法：患者禁食、禁水，以減輕腸胃內(nèi)壓。給予患者皮下注射奧曲肽（北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.2mg。并予腸外營養(yǎng)支持，常規(guī)口腔護(hù)理，保持患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡。連續(xù)性血液濾過治療：使用德國產(chǎn)貝朗血濾系統(tǒng)及Fresenius UltlafluxA AV600聚楓膜濾器，過濾方案為連續(xù)性過濾，置換液比例根據(jù)患者電解質(zhì)水平調(diào)節(jié)。49例患者選取股靜脈通路，11例患者為鎖骨下靜脈通路。同時給予患者肝素抗凝治療，首次肝素（法國Glaxo Wellcome Production）抗凝劑量20～40U/kg，維持劑量在700～1400U/h。治療時間需根據(jù)患者癥狀而定，一般為24～48h，如需多次治療，則于治療后24h再次操作。停止連續(xù)性血液濾過指征：患者癥狀顯著改善，血清淀粉酶恢復(fù)正常，體溫、腸鳴音、氧和指數(shù)≥200，呼吸≤20次/min，心率≤90次/min，其他指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 觀察患者治療前與治療后48h血清淀粉酶（AMS）、脂肪酶（APS）、血總膽紅素（TB）、急性生理和慢性健康估測評分（APACHE Ⅱ）、體溫、心率（HR）、血壓、平均動脈壓（MAP）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）及相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸 60例重癥胰腺炎患者中，32例經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)出院，13例轉(zhuǎn)入腎病科規(guī)律性透析好轉(zhuǎn)后出院，15例治療效果不理想最后死亡。

2.2 相關(guān)臨床指標(biāo)變化情況 60例重癥胰腺炎患者經(jīng)48h連續(xù)性血液透析治療，治療后患者生命體征指標(biāo)（HR、SBP、MAP）與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后患者血生化指標(biāo)（AMS、APS、TB）、 APACHE Ⅱ較治療前均顯著的好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者肝腎功能（AST、BUN、Scr）治療后較治療前均顯著好轉(zhuǎn)且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患者的生命體征指標(biāo)、血生化指標(biāo)、肝腎功指標(biāo)變化情況（±s）

表1 治療前后患者的生命體征指標(biāo)、血生化指標(biāo)、肝腎功指標(biāo)變化情況（±s）

觀察指標(biāo)治療前治療后t值P值HR（次/min）123.4±28.4101.5±18.55.005＜0.05 SBP（mmHg）100.7±25.3127.7±26.35.625＜0.05 MAP（mmHg）76.8±17.696.7±11.57.332＜0.05 AMS（U/L）854.9±214.7424.9±118.213.59＜0.05 APS（U/L）1084.5±358.9614.7±223.68.595＜0.05 TB（μmol/L）37.9±13.224.5±8.56.611＜0.05 APACHE Ⅱ（分）15.6±5.29.7±4.36.773＜0.05 AST（U/L）102.5±98.465.8±38.42.718＜0.05 BUN（mmol/L）31.4±16.813.7±6.97.549＜0.05 Scr（μmol/L）447.9±172.3163.8±53.912.19＜0.05

3 討論

研究顯示，重癥胰腺炎（SAP）發(fā)病機(jī)制可能為患者因疾病或食物刺激而出現(xiàn)胰腺損傷及胰蛋白酶激活情況，激活的胰蛋白酶將消化胰腺組織，誘使胰腺壞死，患者局部血管出現(xiàn)彌漫性損傷，且胰腺部位血管張力增強(qiáng)，使激活胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)中并作用于其他細(xì)胞，最終釋放大量的血管活性物質(zhì)（包括組胺、激肽酶等）及IL-6、IL-8、TNF-α等炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子。這些炎性介質(zhì)將引發(fā)患者全身性炎性反應(yīng)綜合征，且可能進(jìn)變?yōu)槎嗯K器功能衰竭，如急性肺損傷、心血管和肝腎功能損傷等，危及患者生命［5］。傳統(tǒng)的胰腺治療方法，如禁食、胃腸減壓、奧曲肽、腸外營養(yǎng)在療效上存在較大缺陷，有調(diào)查顯示，傳統(tǒng)的重癥胰腺炎治療方法病死率達(dá)50%左右［6］。而血液濾過作為一種可有限改善人體血液成分，維持患者電解質(zhì)和酸堿平衡的治療方案，其在針對性改善重癥胰腺炎患者體液中的炎性介質(zhì)和胰蛋白酶水平，改善患者癥狀等方面具有顯著優(yōu)勢，治愈率較高［7］，故本資料中將連續(xù)性血液濾過作為重癥胰腺炎治療的方案。

作者認(rèn)為連續(xù)性血液濾過在重癥胰腺炎治療中具有以下優(yōu)勢：（1）高分子的過濾材料可通過彌散、對流等方式緩慢而穩(wěn)定的清除患者體內(nèi)循環(huán)生成的炎性介質(zhì)、胰蛋白酶及其他毒素，患者血液成分逐步恢復(fù)正常。（2）連續(xù)性血液濾過可清除患者組織間隙過多的液體，患者肺間質(zhì)水腫癥狀顯著改善，肺部功能得以提升，血氧飽和度及氧利用度也將隨之升高，患者內(nèi)環(huán)境逐步穩(wěn)定。（3）連續(xù)性血液濾過可清除心肌抑制因子，患者心肌功能可顯著改善。（4）連續(xù)性血液濾過可清除患者體內(nèi)的血小板活化因子，患者凝血功能紊亂可顯著改善。（5）連續(xù)性血液濾過還可為患者營養(yǎng)支持提供條件，這可有效降低相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，提高患者生存率［8］。大量研究顯示，重癥胰腺炎患者對連續(xù)性血液濾過具有較高的耐受性，患者可緩慢而穩(wěn)定的進(jìn)行治療操作，安全性較高。目前，臨床尚未確定重癥胰腺炎患者連續(xù)性血液濾過治療的具體持續(xù)時長［9］。有學(xué)者認(rèn)為，早期＜72h應(yīng)用4h連續(xù)性血液濾過治療可有效糾正患者炎性介質(zhì)釋放程度，患者癥狀改善，療效顯著［10］。本資料中，作者選取的治療時長以48h為主，這與上述研究存在一定差異，但本資料中60例重癥胰腺炎患者經(jīng)過48h的連續(xù)性血液透析治療后患者生命體征總體趨向好轉(zhuǎn)；治療后患者的血生化指標(biāo)（AMS、APS、TB）、APACHE Ⅱ指標(biāo)均優(yōu)于治療前；治療后的肝腎功能（AST、BUN、Scr）也顯著優(yōu)于治療前，表明連續(xù)性血液濾過在改善重癥胰腺炎患者生命體征及臟器功能等方面具有顯著療效，提示48h的連續(xù)性血液濾治療時長是可行而有效的。

綜上所述，給予重癥胰腺炎患者連續(xù)性血液濾過治療后，患者生命體征、臟器功能、血液指標(biāo)等參數(shù)可顯著改善，患者生存率也明顯提高。此外，發(fā)病＜72h應(yīng)用48h連續(xù)性血液濾方案是可行的，患者治療后病死率顯著降低。

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210001 江蘇南京 中國人民解放軍第81醫(yī)院