胃腸道間質(zhì)瘤臨床分析

蔣振宇 王吉 湯祎龍 謝路煒

胃腸道間質(zhì)瘤臨床分析

蔣振宇 王吉 湯祎龍 謝路煒

目的 探討胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的診斷、臨床特征及治療方法。方法 回顧性分析17例胃腸道間質(zhì)瘤患者的臨床資料。結(jié)果 本組患者發(fā)病中位年齡為56.6歲，男女比例1.1：1。癥狀主要以腹部不適、消化道出血、腹部包塊為主。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起性病變11例，影像學(xué)包括超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變13例。病理免疫組化：CD117陽(yáng)性（1例為核旁點(diǎn)狀陽(yáng)性）17例（100%），CD34陽(yáng)性15例（88.2% ），Dog-1陽(yáng)性17例（100%），NES陽(yáng)性6例（35.3%），S-100陽(yáng)性3例（17.6%）。結(jié)論 GIST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查尤其是超聲內(nèi)鏡可以提高診斷率，最終確診需要病理檢查。

胃腸道間質(zhì)瘤 臨床分析 診斷

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是最常見(jiàn)的消化道間葉組織腫瘤，可以發(fā)生在食管至肛門(mén)的任何部位，極少數(shù)原發(fā)于胃腸道外臟器如肝臟、腸系膜等。隨著免疫組化和基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，Miettinen等將CD117用于GIST的診斷。GIST被證實(shí)與c-kit及PDGFR-α基因的功能獲得性突變有關(guān)［1，2］。臨床上好發(fā)于中老年人，男女比例大致相等。作者治療GIST患者17例，取得滿(mǎn)意的效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2015年5月本院經(jīng)臨床病理確診的GIST患者17例，其中男9例，女8例；男女比例1.1：1。年齡29～81歲，平均年齡56.6歲。以腹痛、腹脹為主10例，以嘔血、便血為主6例，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊2例。該組患者中原發(fā)于胃11例（64.7%）、小腸4例（23.5%）、直腸2例（11.8%）。

1.2 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2002年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所和國(guó)立衛(wèi)生研究會(huì)同哈佛醫(yī)學(xué)院等9所醫(yī)療腫瘤研究中心一同制定的標(biāo)準(zhǔn)，按照腫瘤的最大直徑（cm）及細(xì)胞核分裂像計(jì)數(shù)（50HPF）將GIST的侵襲行為分為極低度危險(xiǎn)（＜2cm和＜5/50PF），低度危險(xiǎn)（2～5cm和＜5/50HPF），中度危險(xiǎn)（＜5cm和6～10/50HPF）或5～10cm和＜5/50HPF），高度危險(xiǎn)（＞5cm和＞5/50HPF或＞10cm或＞10/50HPF）［3］四類(lèi)。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 本組17例GIST病例中原發(fā)于胃11例（64.7%），其中胃底7例（63.6%）、胃體3例（27.3），胃體胃底交界處1例（9.1%）。腫瘤＜2cm 3例、＞2cm≤5cm 6例、＞5cm≤10cm 1例、＞10cm 1例。小腸來(lái)源4例（23.5%），位于近端空腸3例（75%）、回腸1例（25%）；腫瘤≤2cm 1例、＞10cm 2例。直腸原發(fā)2例（11.8%），均位于距離肛門(mén)＜4cm，直腸腫瘤分別為7.3cm×5.8cm，6cm×4.5cm。本組病例無(wú)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例胃間質(zhì)瘤瘤體破裂。核分裂相：胃間質(zhì)瘤中＞10/50HPF 2例，＜5/50HPF 8例，＞5/50HPF 1例；小腸間質(zhì)瘤中≤5/50HPF 3例，直腸間質(zhì)瘤2例均＜5/50HPF。

2.2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)腫瘤部位出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征，2例直腸部位病變患者有不同程度的大便習(xí)慣和性狀改變表現(xiàn)，其中合并便血1例。胃間質(zhì)瘤以上腹部不適，腹痛，嘔血，甚至?xí)炟时憩F(xiàn)，本組2例無(wú)明顯臨床癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。小腸GIST患者中便血2例，體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊2例。

2.3 腫瘤指標(biāo)檢查 所有患者均行腫瘤標(biāo)記物全套檢查，其中CEA，CA199，CA125檢查均在正常范圍。

2.4 影像學(xué)檢查 其中10例行腹部CT檢查（58.8%），2例行MR檢查（11.8%），提示間質(zhì)瘤10例（83.3%）。行B超檢查7例，發(fā)現(xiàn)異常4例，無(wú)明顯異常3例。

2.5 內(nèi)鏡檢查 11例患者行內(nèi)鏡檢查（胃鏡、腸鏡）發(fā)現(xiàn)占位性病變，局部隆起性病變及表面糜爛、潰瘍甚至出血10例，考慮GIST 1例（10%），1例無(wú)明顯異常。5例行超聲內(nèi)鏡檢查，其中4例提示間質(zhì)瘤（80%）。超聲內(nèi)鏡的診斷率明顯高于普通內(nèi)鏡（χ2=8.045，P=0.005）。

2.6 病理檢查結(jié)果 17例患者中根據(jù)GIST良惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，極低度危險(xiǎn)2例（11.8%），低度危險(xiǎn)7例（41.2%）中度危險(xiǎn)4例（23.5%），高度危險(xiǎn)4例（23.5%）。免疫組化見(jiàn)表1。

表1 免疫組化結(jié)果（n）

2.7 治療情況 17例中2例直腸間質(zhì)瘤患者術(shù)前均穿刺確診后，予以新輔助治療1年，腫瘤明顯縮小從而達(dá)到降期（伊馬替尼400mg/d）后手術(shù)治療，行胃間質(zhì)瘤切除10例，遠(yuǎn)端胃大部分切除1例，行小腸部分切除4例，2例直腸GIST均行Miles手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果對(duì)本組中高危8例患者予以常規(guī)伊馬替尼口服標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，術(shù)后均順利恢復(fù)。

3 討論

mazur和clark在20世紀(jì)80年代提出GIST的概念，GIST的發(fā)病率根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1～2/10萬(wàn)［4］，在美國(guó)每年的新發(fā)病例數(shù)4000～6000例，每年發(fā)病率約11～14.5/100萬(wàn)，患病率約129/100萬(wàn)，GIST起源于間充質(zhì)Cajal細(xì)胞，發(fā)病高峰在50～70歲，男女發(fā)病率大致相等，約50%～60%發(fā)生于胃，25%～30%發(fā)生于小腸，20%發(fā)生于直腸，結(jié)腸、食管、網(wǎng)膜和腹膜少見(jiàn)。本資料與文獻(xiàn)相仿?；颊吲R床癥狀差異較大，主要根據(jù)腫瘤位置及大小與惡性程度相關(guān)，表現(xiàn)為腹部不適、消化道出血、腹部包塊等為主。其輔助檢查方面有影像學(xué)、內(nèi)鏡或腹腔鏡檢查，但最主要是病理檢查。

影像學(xué)診斷主要有上消化道鋇餐檢查，對(duì)部分腔內(nèi)型的患者可表現(xiàn)為充盈缺損，部分患者可出現(xiàn)黏膜破壞、甚至潰瘍、受壓及推移的改變。CT平掃GIST多呈向腔內(nèi)、外或同時(shí)向腔內(nèi)外突出圓形或類(lèi)圓形腫塊，少數(shù)呈不規(guī)則性或分葉狀。增強(qiáng)CT更有利于顯示黏膜、肌層以及漿膜等胃腸壁結(jié)構(gòu)，且在區(qū)別良惡性方面有一定的意義，如惡性常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣分葉、界限不清、內(nèi)部密度不均勻，有鄰近器官侵及，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或伴腸系膜淋巴結(jié)腫大［5］。MRI具有一定的局限性，主要對(duì)顯示瘤體內(nèi)壞死、囊性變、出血及鄰近器官是否有受累情況有一定價(jià)值。超聲檢查優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)、多角度、動(dòng)態(tài)觀察瘤體的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血供以及和周?chē)M織相關(guān)性，超聲檢查對(duì)于腫瘤的良惡性有一定價(jià)值，低危GIST：直徑通常＜50mm，形態(tài)規(guī)則邊界清晰、內(nèi)部回聲均勻、較少有液化壞死；中高危者：直徑＞50mm形態(tài)不規(guī)則，且常伴有液化。有報(bào)道指出在飲水后有助于提高超聲對(duì)GIST定位診斷準(zhǔn)確率，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。大部分GIST患者是通過(guò)普通內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，普通內(nèi)鏡下GIST常為球形、半球形隆起，基底一般較寬、色澤常正常且表面光滑、部分可出現(xiàn)橋形皺襞、頂部中央的凹陷性潰瘍、可以覆白苔甚至血痂。由于腫瘤位于黏膜下，一般活檢較難達(dá)到足夠深度，建議進(jìn)一步檢查。

GIST的診斷主要依賴(lài)于病理診斷，其鏡下形態(tài)最常見(jiàn)為梭形細(xì)胞型，部分為上皮細(xì)胞型及混合型。GIST在臨床上需要與胃腸道平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等其他間葉源性腫瘤相鑒別。GIST的最重要的生物學(xué)特征是Kit基因突變以及Kit的蛋白產(chǎn)物CD117。2003年Heinrich等［2］在c-kit突變陰性的GIST中發(fā)現(xiàn)血小板生長(zhǎng)因子受體α（PDGFR-α）的表達(dá)即CD34+，其是GIST發(fā)生的另一種主要原因。目前認(rèn)為CD117是診斷GIST最敏感最特異的標(biāo)記物，有文獻(xiàn)報(bào)道有95%～100%的陽(yáng)性表達(dá)率，本組17例中100%表達(dá)。CD117聯(lián)合CD34檢測(cè)是確診GIST的重要依據(jù)，本組CD34陽(yáng)性表達(dá)率88.2%。Dog1蛋白選擇性表達(dá)于GIST，本組陽(yáng)性率100%，其對(duì)上皮樣間質(zhì)瘤、PDGFR-α突變間質(zhì)瘤、胃腸外間質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移性間質(zhì)瘤及兒童間質(zhì)瘤均有良好的靈敏度和特異度［7］，Dog1蛋白與CD117蛋白有較好的互補(bǔ)性，聯(lián)合應(yīng)用可以顯著提高GIST的診斷率，減少誤診率和漏診率。另外在鑒別診斷中NES可以作為特異、敏感性且比較可靠的標(biāo)記物，其只有在包繞胃腸道神經(jīng)叢和穿插在平滑肌組織內(nèi)的卡哈爾細(xì)胞中有90%的陽(yáng)性表達(dá)率，而在胃腸道平滑肌瘤中均無(wú)表達(dá)，因此可與平滑肌腫瘤，纖維瘤鑒別。S-100在GIST中表達(dá)率＜5%，且呈散在局灶陽(yáng)性，而其在神經(jīng)鞘瘤中呈彌漫性陽(yáng)性。

GIST的治療主要以手術(shù)治療為主，術(shù)前活檢僅用于擬行格列衛(wèi)新輔助治療從而使腫瘤降期進(jìn)而增加腫瘤切除率，或較少破壞性手術(shù)代以保留功能性手術(shù)的患者?；顧z可以經(jīng)由內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺，一般不推薦經(jīng)皮穿刺活檢，本組2例直腸間質(zhì)瘤行穿刺活檢并予以格列衛(wèi)新輔助治療。由于GIST極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于瘤體較小的可以考慮選擇腔鏡下治療，研究表明原發(fā)局限性胃和小腸GIST腹腔鏡切除創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、短期效果明顯［8］。

1 HirotaS，Isozaki K，Moriyama Y，et al. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors.Science，1998，279（5350）：577～580.

2 Heinrich MC，corless CL，Duensing A，et al. PDGFRA activating mutations in gastrointestinal stromal tumors Science，2003，299（5607）：708～710.

3 Fletcher C D， Berman JJ， CorlessC，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors： a consensus approach . Hum Pathol， 2002，33（5）：459～465.

4 Rossi CR， Mocellin S， menearelliR， et al. Gastrointestinal stromal tumors： from a surgical to a molecular approach.Int J Cancer，2003，107（2）： 171～176.

5 李健丁，鄭育聰，張瑞平，等.胃腸道間質(zhì)瘤的診斷和治療.世界華人消化雜志，2010，18（1）：49.

6 葉顯俊，鄧克學(xué)，隋秀芳，等.超聲對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷及危險(xiǎn)度評(píng)估的臨床價(jià)值.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，50（3）：396～398.

7 Lee CH，Liang CW，Espinosa I，et al.The utility of discovered on gastrointestinal stromal tumor 1（DOG1） antibody in surgical pathology.

8 張信華，宋武，韓方海，等.腹腔鏡手術(shù)治療胃和小腸胃腸間質(zhì)瘤療效分析. 中華胃腸外科雜志，2014，17（4）：340～343.

310020 浙江省青春醫(yī)院 普外科