穩(wěn)定型冠心病患者LDL-C控制水平與新發(fā)房顫的相關性分析

劉波 韓冷 曹東來 何文兵 倪杰 何俊

穩(wěn)定型冠心病患者LDL-C控制水平與新發(fā)房顫的相關性分析

劉波 韓冷 曹東來 何文兵 倪杰 何俊

目的 探討穩(wěn)定型冠心病患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制水平與新發(fā)房顫發(fā)生率、主要不良心血管事件發(fā)生率（MACE）的相關性。方法 無房顫病史的穩(wěn)定型冠心病患者218例，隨機分為兩組，給予不同劑量的阿托伐他汀，將LDL-C分別降至<70 mg/dL（強化組），70～99mg/dL（普通組），隨訪3年，記錄并比較兩組的新發(fā)房顫及MACE發(fā)生情況。結果 強化組心絞痛、非致死性心肌梗死12例，心源性休克2例，房顫11例；普通組心絞痛、非致死性心肌梗死14例，心源性休克1例，房顫10例。強化組新發(fā)AF發(fā)生率10.38%，普通組8.92%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.131，P=0.717）。強化組MACE發(fā)生率13.21%，普通組13.39%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.002，P=0.968）。結論 強化降脂不能降低穩(wěn)定型冠心病患者MACE發(fā)生率，強化降脂不能使穩(wěn)定型冠心病患者新發(fā)房顫發(fā)生率降低。

穩(wěn)定型冠心病 低密度脂蛋白膽固醇 新發(fā)房顫 他汀類藥物

冠心病是嚴重危害人類健康的疾病，我國冠心病發(fā)病率和患病率近年顯著上升［1］。研究顯示，降脂治療在冠心病防治中發(fā)揮重要的作用［2，3］。ESC/EAS血脂指南（2011）［4］指出所有冠心病患者LDL-C目標值需控制在＜70mg/d或下降＞50%，以獲得更大的心血管受益。但強化降脂獲益的同時也可能造成肝功能損害或橫紋肌溶解等不良反應增多，Lopez FL等［5］研究發(fā)現(xiàn)LDL-C降低可能導致房顫發(fā)生風險增高。本文探討穩(wěn)定型冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制水平與新發(fā)房顫發(fā)生率、主要不良心血管事件發(fā)生率（MACE）的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年5月本院行經皮冠狀動脈介入術（CAG）患者230例。入選標準：（1）年齡18～80歲。（2）冠狀動脈造影顯示≥1支冠狀動脈狹窄≥75%。（3）既往有心肌梗死（＞3個月）。（4）經皮或外科冠狀動脈重建術（＞3個月）。（5）既往無房顫病史，心電圖、動態(tài)心電圖無房顫。

1.2 方法 所有入選患者的基礎治療根據(jù)我國冠心病相關指南，個體化應用抗血小板和抗凝藥物、ACEI 或ARB、β-阻滯劑、硝酸酯等，將患者隨機分為兩組，普通組患者給予阿托伐他汀20mg/d持續(xù)口服，監(jiān)測LDL-C水平，調整阿托伐他汀劑量，直至LDL-C穩(wěn)定在70～99mg/dL水平；強化組患者給予阿托伐他汀40mg/d持續(xù)口服，監(jiān)測LDL-C水平，調整藥物劑量，直至穩(wěn)定在＜70mg/dL水平。

1.3 觀察指標 （1）新發(fā)房顫 待患者LDL-C水平達標并穩(wěn)定后，6個月行24h動態(tài)心電圖，如隨訪期間，患者有心悸、氣短、胸悶、黑曚暈厥等癥狀，立即行心電圖或24h動態(tài)心電圖檢查。（2）MACE 待患者LDL-C水平達標并穩(wěn)定后1年、2年、3年分別進行隨訪，統(tǒng)計心絞痛、非致死性心肌梗死、血運重建、心源性死亡等發(fā)生情況，并記錄次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 230例患者中，中途退出12例，最終218例，其中男132例，女86例；平均年齡（59±3）歲。強化組106例，普通組112例。兩組患者性別、年齡、糖尿病、高血壓、心功能不全、栓塞事件等比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

2.2 兩組患者MACE 強化組心絞痛、非致死性心肌梗死12例，心源性休克2例，房顫11例；普通組心絞痛、非致死性心肌梗死14例，心源性休克1例，房顫10例 見表2。

表2 兩組患者MACE比較［n（%）］

3 討論

隨著我國人口老齡化，高血壓、糖尿病、肥胖等發(fā)病率越來越高，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國衛(wèi)生部門對冠心病的重視程度日益加大。2007年公布的《中國成人血脂異常防治指南》［6］推薦，高危人群LDL-C的目標值＜2.59mmol/L（100mg/dL），極高危患者LDL-C＜2.07mmol/L（80mg/dL）［1］。近年來提出“強化降脂”的理念：對冠心病及其高危人群，降低LDL-C臨床獲益則會更大。對于ACS患者，目前大量研究證實強化降脂可進一步降低心血管事件發(fā)生率，但是對于穩(wěn)定型冠心病患者強化降脂獲益存在爭議。Peter H等［7］研究結果顯示穩(wěn)定型冠心病患者強化降脂并不能減少心血管事件發(fā)生率，這與本資料結果相符。

研究［8～10］表明他汀類藥物是心房顫動上游治療的重要藥物，他汀能降低冠心病、心力衰竭患者房顫發(fā)生，這與他汀類藥物抗炎抗氧化、穩(wěn)定心肌細胞膜及改善自主神經功能減緩心肌重構和電重構有關［11，12］。但既往研究均為服用他汀與未服用他汀相比較，并無他汀類藥物應用后血脂與房顫發(fā)生率的相關性研究。

本資料結果顯示強化降脂導致房顫發(fā)生率增加的趨勢，考慮可能與強化降脂過度降低膽固醇水平有關，膽固醇的分布和功能可通過一些離子通道數(shù)量和功能改變影響心房顫動的發(fā)生和維持［13，14］，研究［15］表明房顫患者血脂尤其是LDL、HDL水平明顯低于非房顫患者，且隨著陣發(fā)性房顫進展為慢性房顫而呈逐漸降低趨勢，因此強化降脂可能會減少或抵消他汀類藥物降低房顫發(fā)生的獲益。

綜上所述，對于穩(wěn)定型冠心病患者，強化降脂未必能進一步降低心血管事件發(fā)生率，反而由于過度的降低LDL-C水平有可能抵消了他汀類藥物改善房顫發(fā)生的獲益，從經濟及療效的角度出發(fā)，對于穩(wěn)定型冠心病患者是否有必要強化降脂需慎重。

1 陶壽棋， 武陽豐，主編. 醫(yī)療衛(wèi)生人員心血管病防治知識.北京：中國友誼出版公司，2000.

2 Pedersen TR， Faergeman O， Kastelein JJ，et al. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction： the IDEAL study： a randomized controlled trial. JAMA， 2005， 294 （19）： 2437～2445.

3 血脂康調整血脂對冠心病二級預防研究協(xié)作組.中國冠心病二級預防研究. 中華心血管病雜志， 2005， （02）： 9～15.

4 Reiner Z， Catapano AL， De Backer G， et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias： the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology （ESC） and the European Atherosclerosis Society （EAS）. Eur Heart J， 2011， 32 （14）：1769～1818.

5 Lopez FL， Agarwal SK， Maclehose RF， et al. Blood lipid levels， lipidlowering medications， and the incidence of atrial fibrillation： the atherosclerosis risk in communities study. Circ Arrhythm Electrophysiol，2012， 5 （1）： 155～162.

6 中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志， 2007，（5）： 390～419.

7 Stone PH， Lloyd-Jones DM， Kinlay S， et al.Effect of intensive lipid lowering， with or without antioxidant vitamins， compared with moderate lipid lowering on myocardial ischemia in patients with stable coronary artery disease： the Vascular Basis for the Treatment of Myocardial Ischemia Study. Circulation， 2005， 111 （14）： 1747～1755.

8 Young-Xu Y， Jabbour S， Goldberg R， et al.Usefulness of statin drugs in protecting against atrial fibrillation in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol， 2003， 92 （12）： 1379～1383.

9 Ramani G， Zahid M， Good CB， et al.Comparison of frequency of newonset atrial fibrillation or flutter in patients on statins versus not on statins presenting with suspected acute coronary syndrome. Am J Cardiol， 2007，100 （3）： 404～405.

10 Kulik A， Singh JP， Levin R， et al. Association between statin use and the incidence of atrial fibrillation following hospitalization for coronary artery disease. Am J Cardiol， 2010， 105 （12）： 1655～1660.

11 Vaquero M， Caballero R， Gomez R， et al. Effects of atorvastatin and simvastatin on atrial plateau currents. J Mol Cell Cardiol， 2007， 42 （5）：931～945.

12 Liu T， Li GP. Statins may prevent postoperative atrial fibrillation through autonomic modulation. Am J Cardiol， 2006， 97 （8）： 1266.

13 Abi-Char J， Maguy A， Coulombe A， et al.Membrane cholesterol modulates Kv1.5 potassium channel distribution and function in rat cardiomyocytes. J Physiol， 2007， 582 （Pt 3）： 1205～1217.

14 Balse E， El-Haou S， Dillanian G， et al.Cholesterol modulates the recruitment of Kv1.5 channels from Rab11-associated recycling endosome in native atrial myocytes. Proc Natl Acad Sci U S A， 2009，106 （34）： 14681～14686.

15 曹騰飛，陶曉玲，張賢銳，等.房顫與非房顫患者血脂水平的病例對照研究.第三軍醫(yī)大學學報，2013，35（15）：1604～1608.

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