改良前外側(cè)切口治療脛骨外側(cè)平臺骨折療效觀察

徐宏宇 王剛祥

改良前外側(cè)切口治療脛骨外側(cè)平臺骨折療效觀察

徐宏宇 王剛祥

目的 觀察改良前外側(cè)切口治療脛骨平臺骨折的臨床療效。方法 采用改良前外側(cè)切口治療脛骨平臺骨折44例，男26例，女18例；年齡23～74歲，平均年齡39.3歲。骨折原因：交通事故傷25例，跌傷18例，擊打傷1例，均為新鮮閉合性骨折。骨折類型： Schatzker分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型18例、Ⅲ型12例、Ⅴ型5例、Ⅵ型3例。結(jié)果 本組44例患者隨訪6個月至3年，平均14個月。無切口感染、皮瓣壞死、DVT、鋼板斷裂、血腫等情況；按Hohl膝關(guān)節(jié)功能評分標準：本組患者優(yōu)41例、良2例、可1例、差0例，優(yōu)良率97.8%。結(jié)論 改良前外側(cè)切口治療脛骨平臺骨折可獲得滿意的臨床療效。

脛骨平臺骨折 骨折固定術(shù) 手術(shù)入路

脛骨平臺骨折是較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是創(chuàng)傷骨科中的治療難題，手術(shù)入路較多，不同的手術(shù)入路會對預(yù)后產(chǎn)生不同的影響，原則上是圍繞著充分顯露平臺骨折端、保護皮瓣血運和降低術(shù)后并發(fā)癥。因此根據(jù)骨折的部位、性質(zhì)和范圍以及術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗選擇最合適的手術(shù)入路。作者自2012年1月至2015 年10月應(yīng)用改良前外側(cè)切口治療脛骨平臺骨折，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者44例，男26例，女18例；年齡23～74歲，平均年齡39.3歲。骨折原因：交通事故傷25例，跌傷18例，擊打傷1例，均為新鮮閉合性骨折。Schatzker分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型18例、Ⅲ型12例、 Ⅴ型5例、 Ⅵ型3例。排除開放性骨折、陳舊性骨折、骨折端對位對線良好不需切開復(fù)位的脛骨平臺骨折。

1.2 方法 采用接近中線的直切口自髕骨中點外側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)下緣，切開皮膚，沿髕韌帶外側(cè)和髕骨外側(cè)股四頭肌擴張部切開，向切口兩側(cè)牽開，切除部分前外側(cè)脂肪墊以清楚顯露脛骨平臺前外側(cè)，同時可以顯露修復(fù)前交叉韌帶脛骨止點骨折和脛骨結(jié)節(jié)骨折。向外側(cè)銳性剝離髂脛束和脛前肌。切開冠狀韌帶，向上翻開半月板，觀察半月板損傷和脛骨外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，如關(guān)節(jié)囊從半月板的外緣完全分離，且半月板本身也有撕裂，應(yīng)在內(nèi)固定完畢后修復(fù)。將關(guān)節(jié)外側(cè)的骨片向外側(cè)翻開，充分顯露壓縮的關(guān)節(jié)面，被翻開的骨片其血供由附著在骨片上的軟組織鉸鏈提供。抬高塌陷關(guān)節(jié)面，植骨內(nèi)固定。對于合并損傷，必要時輔助后內(nèi)、后外切口（見圖1～6）。

圖1 改良切口和傳統(tǒng)切口對照

圖2 切口和關(guān)節(jié)顯露，脛骨平臺外側(cè)塌陷

圖3 開窗利用特殊器械復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面

圖4 整復(fù)后的關(guān)節(jié)面

圖5 術(shù)中X線透視

圖6 術(shù)后縫合筋膜無張力，鋼板軟組織覆蓋好

1.3 術(shù)后處理 應(yīng)用適量圍手術(shù)期抗菌素、引流、抬高患肢、CPM關(guān)節(jié)功能鍛煉。對低能量損傷患者：＜4～6周非負重，4～6周后部分負重，3個月后完全負重；對高能量損傷患者要個體化，視軟組織、骨折愈合情況而定，一般3個月后負重。術(shù)后半年內(nèi)復(fù)查1次/月，半年后復(fù)查1次/3個月。

2 結(jié)果

本組44例全部隨訪6個月至3年，平均14個月。手術(shù)時間為40～60min。全部骨性愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。本組44例患者在術(shù)后4～6周膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)接近于正常，術(shù)后7～13周X線片復(fù)查達到臨床愈合標準；無切口感染、皮瓣壞死、DVT、鋼板斷裂、血腫等情況。按Hohl膝關(guān)節(jié)功能評分標準。優(yōu)：關(guān)節(jié)活動范圍＞120°，伸直受限0°，內(nèi)外翻＞5°，行走無疼痛。良：關(guān)節(jié)活動范圍＜90°，伸直受限＞0°，內(nèi)翻＞5°，活動有輕微疼痛。中：關(guān)節(jié)活動范圍＜75°，伸直受限＞10°，內(nèi)翻＞5°，活動時疼痛。差：關(guān)節(jié)活動范圍＜50°，伴關(guān)節(jié)畸形不穩(wěn)，需扶拐行走并伴有疼痛。本組優(yōu)41例、良2例、可1例、差0例，優(yōu)良率97.8%。

3 討論

脛骨平臺骨折治療不當易造成切口感染、皮瓣壞死、關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，因此正確的治療方法、合適的手術(shù)入路、合理的內(nèi)固定方法、有效的植骨材料可減少并發(fā)癥的發(fā)生，其中合適的手術(shù)入路是減少皮瓣壞死、方便暴露骨折端、易于骨折復(fù)位固定的關(guān)鍵。膝前正中直入路廣泛剝離皮瓣會影響骨折端的血運，增加骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生和感染機會［1］。膝前Y形切口入路對軟組織剝離較廣泛，安全性需大宗病例使用后研究確認［2］。本資料中改良切口清晰暴露外側(cè)平臺的關(guān)節(jié)面和骨折端，不必用力牽拉皮瓣，便于關(guān)節(jié)面復(fù)位和植骨，對于外側(cè)平臺粉碎性骨折暴露比前外側(cè)切口更充分。髕骨旁外側(cè)切口的優(yōu)點在于軟組織的保護，是在借鑒全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口的的基礎(chǔ)上設(shè)計的。脛骨平臺骨折后骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率約30%，多數(shù)患者（60%）可耐受。Nikolaou VS［3］認為部分外側(cè)平臺粉碎性骨折即使正確的治療后在術(shù)后＞7年會發(fā)生膝關(guān)節(jié)嚴重退行性改變，最終會進行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，而外側(cè)髕骨旁直切口對膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路干擾較小，術(shù)后皮瓣壞死率較低。陳超等［4］采用髕骨旁外側(cè)切口結(jié)合雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折16例，對膝關(guān)節(jié)功能進行評價。結(jié)果16例均獲得隨訪，膝關(guān)節(jié)功能按Rasmussen標準：優(yōu)10例、良4例、可2例。

合理的手術(shù)入路要求能達到最大范圍的顯露，最小的創(chuàng)傷，且所有的重要結(jié)構(gòu)均要保留。作者早期入路是S形或弧形的前外側(cè)入路，創(chuàng)傷和剝離范圍較大，如內(nèi)固定失敗，此切口導(dǎo)致的手術(shù)瘢痕會妨礙后續(xù)的關(guān)節(jié)置換等手術(shù)。手術(shù)切口應(yīng)盡量遵循一個原則，即皮膚切口不能直接跨越鋼板；皮瓣的厚度要包括皮下脂肪，直接到達闊筋膜和股四頭肌的擴張部，為全厚皮瓣；這樣能保證皮瓣血運，防止由于缺血造成皮瓣壞死或部分皮瓣壞死。因此作者對手術(shù)切口進行改良，采用接近中線的直切口，并規(guī)范切口的范圍。髕骨外側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊不切開，保證髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，也減少遠期髕股關(guān)節(jié)半脫位、脫位及髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。冠狀韌帶的修復(fù)使半月板得到自然的復(fù)位，減少后期半月板與關(guān)節(jié)囊游離而出現(xiàn)癥狀的機會。

切口暴露符合解剖規(guī)范，視野暴露清晰，便于骨折和關(guān)節(jié)面精確復(fù)位和固定，探查關(guān)節(jié)更全面，利于對脛骨平臺前緣骨折和髁間棘、前后交叉韌帶、半月板的探查和修復(fù)。通過髕韌帶旁關(guān)節(jié)囊切口可充分顯露脛骨髁間棘和前交叉韌帶，對于后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷，結(jié)合膝內(nèi)側(cè)入路可得到顯露和修復(fù)。組織剝離減少，符合微創(chuàng)的原則。

脛骨平臺骨折術(shù)后由于多種原因極易引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，有后期截骨和關(guān)節(jié)置換可能，本切口對后期關(guān)節(jié)手術(shù)的開展更方便，可以用原切口解決絕大部分問題。對康復(fù)和術(shù)后處理更方便。對于復(fù)雜類型的脛骨平臺骨折，可以輔助后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)切口，切口間有足夠的皮瓣寬度，本組患者中無切口并發(fā)癥出現(xiàn)。對輔助后內(nèi)側(cè)切口患者可以在正常體位下完成手術(shù)，對于輔助后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)患者可以采用漂浮體位。手術(shù)注意事項［5］：（1）熟悉切口的局部解剖。（2）切除部分脂肪墊時避免損傷關(guān)節(jié)軟骨和半月板前角。（3）要精準復(fù)位關(guān)節(jié)面，需要關(guān)節(jié)的充分顯露和合適的參照。（4）要重視對半月板和韌帶的滿意修復(fù)。（5）放置合適的引流。（6）術(shù)后包扎注意避免腓總神經(jīng)損傷。

綜上所述，改良前外側(cè)切口治療脛骨平臺骨折是一種切口設(shè)計合理，手術(shù)過程規(guī)范，療效確切，值得臨床推廣。

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3 Nikolaou VS，Tan HB，Haidukewych G，et al.Proximal tibial fractures：early experience using polyaxial locking-plate technology.International Orth opaedics（SICOT），2011，35（8）：l215～1221.

4 陳超，梁志白.髕骨旁外側(cè)切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，10（12）：939.

5 李永山，董健，岳雄等.脛骨平臺骨折術(shù)后早期并發(fā)癥的處理與分析.中國骨傷，2015，28（9）：846～849.

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃（2012KYB2241）

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