45例胃癌患者術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生的危險因素分析

孫陟，張長樂（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022）

45例胃癌患者術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生的危險因素分析

孫陟，張長樂
（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022）

目的 分析胃癌患者術(shù)后發(fā)生膽囊結(jié)石的危險因素。方法 選取410例行手術(shù)治療的胃癌患者，術(shù)前及術(shù)中均未切除膽囊。術(shù)后發(fā)生膽囊結(jié)石45例，比較發(fā)生膽囊結(jié)石及未發(fā)生膽囊結(jié)石患者的臨床資料，采用單因素分析胃癌患者術(shù)后發(fā)生膽囊結(jié)石的危險因素。結(jié)果 空腹血糖異常（FPG≥6.1 mmol/L）是胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的危險因素（P＜0.05），術(shù)后產(chǎn)生膽泥的患者比無膽泥產(chǎn)生者更易形成結(jié)石（P＜0.05）；術(shù)前膽囊是否有息肉、膽固醇結(jié)晶及膽囊炎對術(shù)后結(jié)石發(fā)生的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后膽囊結(jié)石患者中62.2%（28/45）出現(xiàn)過非特異性的上腹不適或消化不良癥狀，經(jīng)過非手術(shù)治療后緩解。結(jié)論 空腹血糖≥6.1 mmol/L、術(shù)后產(chǎn)生膽泥是胃癌患者術(shù)后發(fā)生膽囊結(jié)石的危險因素。

胃腫瘤；膽囊結(jié)石；危險因素

臨床中胃切除患者術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)生率較高［1］，多數(shù)研究認為其發(fā)生與手術(shù)過程中切斷迷走神經(jīng)、術(shù)后禁食或食糜不經(jīng)過十二指腸導(dǎo)致膽囊收縮素（CCK）分泌減少、術(shù)后粘連等導(dǎo)致膽囊運動功能減弱有關(guān)［1～3］。目前，已有較多涉及胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生的危險因素及同期行膽囊切除術(shù)可行性的研究［4，5］，但對于預(yù)防性切除膽囊的利與弊仍待商榷。2012年1月～2014年10月，我們共收治410例行手術(shù)治療胃癌患者，術(shù)后發(fā)生膽囊結(jié)石45例?，F(xiàn)分析胃癌患者術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2014年10月本院胃腸外科二、三病區(qū)收治的414例胃癌患者，男324例、女90例，年齡18～80（59.2±9.9）歲。排除未行手術(shù)治療者、胃癌手術(shù)前膽囊已切除或手術(shù)時同時切除膽囊、有新輔助放化療史、統(tǒng)計資料不全者。手術(shù)切除方式：根治性切除369例，手術(shù)方式同常規(guī)胃癌D2根治手術(shù)，在胃癌切除及淋巴結(jié)清掃過程中切斷迷走神經(jīng)；姑息性手術(shù)45例。消化道重建方式：生理性重建7例，均為B-Ⅰ吻合；非生理性重建407例，包括B-Ⅱ吻合56例、Roux-en-Y吻合349例、胃空腸吻合2例。

1.2 研究方法 術(shù)前、術(shù)后均行腹部超聲檢查膽囊情況。膽囊結(jié)石：膽囊內(nèi)強回聲光團且光團后緣有長條形的無回聲暗區(qū)，光團隨體位變化而移動；膽囊炎：膽囊大小增大或縮小并伴有膽囊壁明顯增厚，膽汁透聲無異常；膽囊息肉：膽囊壁上出現(xiàn)突起，后方無回聲影，體位變化后無移動現(xiàn)象；膽固醇結(jié)晶：膽囊壁單個或多個點狀強回聲，伴“彗星尾”征，不隨體位移動；膽泥沉積：膽囊底部稍強回聲，隨體位變化。術(shù)后隨訪患者原發(fā)腫瘤情況。觀察并記錄以下指標：年齡、性別、高血壓、空腹血糖（≥6.1 mmol/L為異常）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、手術(shù)方式、消化道重建方式、圍手術(shù)期輸血。糖尿病、高血壓的診斷參照1999年WHO標準。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌術(shù)后發(fā)生膽囊結(jié)石的危險因素 術(shù)前膽囊無結(jié)石的410例患者術(shù)后發(fā)生膽囊結(jié)石45例（結(jié)石組），男35例、女10例，年齡（57.7±11.7）歲，高血壓14例，ALP≥100 U/L者1例，術(shù)前膽囊異常5例，根治性手術(shù)40例，全胃切除35例，生理性消化道重建2例，圍手術(shù)期輸血13例，膽泥沉積13例；未發(fā)生結(jié)石365例（無結(jié)石組），男285例、女80例，年齡（59.4±9.7）歲，高血壓138例，ALP≥100 U/L者29例，術(shù)前膽囊異常37例，根治性手術(shù)327例，全胃切除270例，生理性消化道重建5例，圍手術(shù)期輸血94例，膽泥沉積43例。兩組空腹血糖異常及術(shù)后膽泥沉積形成比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 胃癌患者術(shù)后發(fā)生膽囊結(jié)石的單因素分析

2.2 術(shù)后隨訪情況 患者術(shù)后隨訪2～29個月，共發(fā)生膽囊結(jié)石45例，首次發(fā)現(xiàn)結(jié)石的時間為術(shù)后2 ～16個月，23例（57.5%）發(fā)現(xiàn)于術(shù)后3個月內(nèi)；在連續(xù)的隨訪中，膽囊結(jié)石發(fā)生率逐漸增高（術(shù)后1、2、3、6、12、24個月分別為0、5.8%、10.4%、8.9%、13.7%、20.0%），而膽泥沉積的發(fā)生率則逐漸降低（術(shù)后1、2、3、6、12、24個月分別為57.4%、15.1%、6.7%、3.8%、2.9%、4.0%）。93.3%為小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，結(jié)石直徑＜10 mm，其中7例合并膽囊炎，1例合并膽固醇結(jié)晶，1例合并膽泥沉積，1例合并膽囊萎縮。無合并癥的單純結(jié)石患者中，3例患者隨訪期間結(jié)石自行消失，時間分別為術(shù)后4、8、12個月；28例患者在隨訪過程中出現(xiàn)非特異性上腹不適或消化不良癥狀，較難確定是否與膽囊結(jié)石有關(guān)，經(jīng)過非手術(shù)治療后緩解，所有病例隨訪期間未行膽囊切除術(shù)。

3 討論

胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)生率較高，主要由于術(shù)后膽囊收縮功能障礙和排空異常及膽汁的成分改變，導(dǎo)致致石性膽汁滯留時間延長，在膽囊中逐漸形成結(jié)石［1～3，6］。部分研究認為，消化道非生理性重建、胃切除范圍大是術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率升高的危險因素［2，6］。本研究并未發(fā)現(xiàn)類似的相關(guān)性，可能由于納入的樣本量不足，尤其是B-Ⅰ吻合的病例數(shù)較少。研究結(jié)果中僅空腹血糖異常和膽泥沉積是術(shù)后發(fā)生結(jié)石的影響因素。空腹血糖異?？赡芘c胰島素抵抗在膽囊結(jié)石形成過程中的重要作用有關(guān)。有研究推測胰島素通過刺激膽固醇合成的限速酶活性，導(dǎo)致乙酰輔酶A羧化酶、磷酸甘油酰基轉(zhuǎn)移酶合成增加，使肝臟合成與分泌膽固醇增加，膽汁中膽固醇飽和度升高，而膽固醇過飽和被認為是最主要的致石因素［7］。膽泥形成主要與全腸外營養(yǎng)時間的長短有關(guān)，由于腸道的休息和膽囊靜止，禁食時間越長則膽泥沉積發(fā)生率越高。在Inoue等［8］關(guān)于胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石與膽泥沉積關(guān)系的研究中，多數(shù)患者會在術(shù)后1個月內(nèi)形成膽泥，與膽囊收縮功能下降的時間一致，44.4%的膽囊結(jié)石患者在結(jié)石形成前有膽泥沉積。本研究中，膽泥沉積患者的結(jié)石發(fā)生率為23.2%（13/56），而無膽泥沉積的患者結(jié)石發(fā)生率僅為9.0%（32/354），有膽泥沉積和無膽泥沉積者結(jié)石的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故胃癌術(shù)后膽囊形成膽泥提示該患者發(fā)生膽囊結(jié)石的風(fēng)險更高。

膽囊自身疾病被認為對膽囊的收縮及濃縮功能產(chǎn)生影響，如膽囊壁膽固醇結(jié)晶過多時會導(dǎo)致平滑肌漿膜上的受體異常，產(chǎn)生致石性膽汁；大量的膽泥被運動遲緩的膽囊留下后，新分泌的肝膽汁就會有相對較低的膽鹽含量及相對較高的膽固醇含量，進一步促進了膽固醇的沉淀，導(dǎo)致結(jié)石形成［9］。本研究中，術(shù)前膽囊異常患者的結(jié)石發(fā)生率為11.9%，稍高于術(shù)前膽囊正常人，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在胃癌手術(shù)患者中，膽囊異常對結(jié)石發(fā)生率增高的影響不顯著，但此因素暫無法找到其他研究數(shù)據(jù)支持，將在今后的臨床前瞻性研究進一步求證。

在隨訪過程中，膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)的非特異性上腹不適或消化不良癥狀，很難確定是否與膽囊結(jié)石有關(guān)，且經(jīng)過非手術(shù)治療后緩解，無病例出現(xiàn)典型膽絞痛表現(xiàn)，可能與產(chǎn)生的結(jié)石體積較小有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石產(chǎn)生癥狀一般滿足幾個條件：直徑＞2.5 cm，患者體質(zhì)量減輕過快，膽囊喪失功能［10，11］。本研究中，近70%的結(jié)石為直徑＜1 cm的小結(jié)石，不僅較少影響膽囊功能及產(chǎn)生癥狀，同時更容易自然消退或口服藥物后消失。因此，對于術(shù)前膽囊無結(jié)石的患者，建議可不行預(yù)防性膽囊切除手術(shù)。同樣對于術(shù)前膽囊有息肉、膽固醇結(jié)晶、膽囊炎癥的患者，本研究顯示該因素與胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石形成差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故同樣建議不行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。

膽囊結(jié)石本身存在于膽囊內(nèi)，被認為會引發(fā)膽囊炎癥，影響膽囊的收縮功能。本研究中有4例患者術(shù)前即患有膽囊結(jié)石且胃癌手術(shù)中未行膽囊切除，隨訪期間結(jié)石大小無明顯變化，亦無膽絞痛癥狀發(fā)作。術(shù)中未切除膽囊并未對患者的預(yù)后產(chǎn)生明顯不良后果，但病例數(shù)太少，且無對膽囊收縮功能是否有影響的相關(guān)數(shù)據(jù)，缺乏說服力，有待進一步研究。

綜上所述，空腹血糖≥6.1 mmol/L、術(shù)后產(chǎn)生膽泥是胃癌術(shù)后形成膽囊結(jié)石的危險因素；建議對胃癌手術(shù)時的膽囊盡量予以保留，即使該膽囊已有息肉、膽固醇結(jié)晶或膽囊炎。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.25.018

R735.2

B

1002-266X（2016）25-0054-03

張長樂（E-mail：aydzcl2004@163.com）

2015-11-18）