青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸癥神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化

林婕，李薇薇，唐占英，蔣宏偉，胡志俊，方國正

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·臨床研究·

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸癥神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化

林婕，李薇薇，唐占英，蔣宏偉，胡志俊，方國正

目的：探討青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸癥（AIS）的外周神經(jīng)傳導(dǎo)功能及特點。方法：納入AIS患者16例，進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測。結(jié)果：AIS患者治療前的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)動作電位潛伏期、波幅、近端神經(jīng)電位F波引出率、H/M比率與正常值相比均有神經(jīng)營養(yǎng)障礙改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可明顯提高AIS患者周圍神經(jīng)損傷的早期診斷率。

特發(fā)性脊柱側(cè)凸；青少年；神經(jīng)傳導(dǎo)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸癥（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一種脊柱向額狀面偏曲或伴有椎骨三維旋轉(zhuǎn)的病癥，在青少年人群中的發(fā)病率為2%～3%[1]。由于其骨性結(jié)構(gòu)的改變以及脊柱周圍神經(jīng)肌肉的病理性變化，導(dǎo)致AIS患者患有與脊柱側(cè)凸曲度正相關(guān)的神經(jīng)營養(yǎng)障礙，這是約61%的AIS患者成年以后出現(xiàn)疼痛、神經(jīng)功能障礙的原因之一[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，大大增加AIS患者的致殘率。針對早期或輕中度AIS患者周圍神經(jīng)損傷的早期診斷，及早治療才能有效延緩或逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病變的可能性。

目前，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（nerve conduction study，NCS）常用于糖尿病周圍神經(jīng)病變[3]、慢性砷、鉛中毒[4]、腓骨肌萎縮癥[5]、腕管綜合征[6]、吉蘭-巴雷綜合征[7]、肌萎縮側(cè)索硬化癥[8]、腰椎間盤突出癥[9]等疾病的輔助診斷，很少有文獻(xiàn)報道應(yīng)用于AIS的輔助檢查。NCS具有無創(chuàng)、靈敏度高的特點，青少年更容易接受該項檢測，可明顯提高AIS患者的周圍神經(jīng)損傷的早期診斷率，反復(fù)操作性強(qiáng)，具有動態(tài)反映病變神經(jīng)功能狀態(tài)變化的優(yōu)勢，對于早期脊柱側(cè)凸，輕中度脊柱側(cè)彎，僅有雙下肢乏力、后背麻木緊張感等神經(jīng)營養(yǎng)障礙患者，有助于選擇治療方案。本文擬將NCS應(yīng)用于AIS患者周圍神經(jīng)電生理的檢測，以探討AIS患者周圍神經(jīng)病變的特點。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年5月至2014年3月于我科就診的輕中度AIS患者16例，入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合國際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會（Scoliosis Research Society，SRS）關(guān)于脊柱側(cè)凸的診斷標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)用Cobb法測量站立正位X線的脊柱側(cè)方彎曲度，如角度大于10°則定義為脊柱側(cè)凸。根據(jù)Cobb角，分為輕度（10°～20°）、中度（20°～40°）、重度（>40°）、Riss征>Ⅱ度、Cobb角<35°、父母或監(jiān)護(hù)人在知情同意書上簽字，排除可引發(fā)神經(jīng)損害的其他疾病。男4例，女12例；年齡12～16歲，平均（15.22±1.30）歲；身高152～180 cm，平均（170.00±10.08）cm；體質(zhì)量36～60 kg，平均（53.8± 8.08）kg；Cobb角15°～30°，平均（23.89±5.57）°；均服從正態(tài)性檢驗。根據(jù)文獻(xiàn)[10]報道，6歲兒童的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度與終端潛伏期均達(dá)到成人水平，針對本研究納入受試者最小年齡12歲，因此選取20歲左右的正常人運動神經(jīng)傳導(dǎo)值與AIS患者進(jìn)行比較[11]。

1.2方法

運用日本光電工業(yè)株式會社MEB-9402C肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行NCS，要求患者平臥、放松，室溫20℃～22℃。

1.2.1感覺、運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查 取AIS患者右側(cè)上下肢拇短展肌肌腹中央、腕部正中偏橈側(cè)、肘窩肱動脈正上方、小指展肌、肱骨內(nèi)上髁近端5 cm處、趾短伸肌、腘窩旁腓骨小頭下拇展肌、內(nèi)踝后下方內(nèi)踝部位，檢測受試者右側(cè)尺神經(jīng)干、正中神經(jīng)干、脛神經(jīng)干、腓腸神經(jīng)干。記錄及參考刺激電極均為表面刺激器，排除腓淺神經(jīng)逆向記錄外，其余均用順向法，方波脈沖刺激，刺激強(qiáng)度<20 mV，刺激持續(xù)時間0.2 ms。

1.2.2F波檢查 檢查AIS患者右側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的F波，采取頻率0.5 Hz、時限0.2 ms的方波脈沖超強(qiáng)刺激腕、肘、膝、內(nèi)踝各周圍神經(jīng)所在部位，并在各周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端記錄M波和F波。掃描速度約為5 ms/cm，帶通2～10 000 Hz，連續(xù)刺激10次，記錄10條掃描曲線。測量F波出現(xiàn)率及平均潛伏期。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1AIS患者周圍神經(jīng)潛伏期與正常值比較

AIS患者各神經(jīng)潛伏期較正常值[11]均明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1，表明神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，功能異?？赡?。

注：與正常值比較，①P<0.05

2.2AIS患者周圍神經(jīng)波幅與正常值比較

AIS患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的波幅較正常值均明顯下降，脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的波幅較正常值增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表2。

表2　AIS組上下肢神經(jīng)運動傳導(dǎo)波幅與正常值比較（mv，）

表2　AIS組上下肢神經(jīng)運動傳導(dǎo)波幅與正常值比較（mv，）

注：與正常值比較，①P<0.05

組別 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 脛神經(jīng) 腓總神經(jīng)正常值　11.40±6.75　11.69±3.88　7.57±5.54　2.70±2.96 AIS患者　6.31±2.75　6.55±2.40　14.16±6.27　4.27±2.89①

2.3F波檢查結(jié)果

16位AIS受試者正中神經(jīng)和尺神經(jīng)F波引出1例，未引出15例，腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)F波引出10例，未引出6例。AIS患者F波出現(xiàn)率為正中神經(jīng)6%，尺神經(jīng)13%，腓總神經(jīng)56%，脛神經(jīng)93%；輕中度AIS患者上肢周圍神經(jīng)F波出現(xiàn)率明顯低于下肢，有顯著性差異（P<0.01），表明AIS患者上肢周圍運動神經(jīng)功能受損明顯多于下肢。

2.4H反射

H/M比率與周圍神經(jīng)脊髓前角運動神經(jīng)元的興奮性負(fù)相關(guān)，反映感覺和運動神經(jīng)纖維往返傳導(dǎo)的周圍神經(jīng)功能損傷，正常H/M比率為0.65～0.75。本研究中，AIS患者H/M比率的異常率為64%（正常值36%），表明輕中度AIS患者（Riss征> Ⅱ度、Cobb角<35°）的周圍神經(jīng)功能存在明顯損傷。

3　討論

AIS是一種病因不明、起病隱匿、癥狀極不明顯的脊柱向側(cè)方偏曲至少10°（Cobb角>10°）的疾病。AIS患者早期癥狀不明顯，但隨著年齡增長甚至成年后會出現(xiàn)進(jìn)行性加重的疼痛、乏力、軀干不穩(wěn)、呼吸急促、癱瘓等癥狀[2]，處于骨骼發(fā)育期間的AIS患者進(jìn)展危險因素與側(cè)凸角度及復(fù)雜程度、骨骼生長潛能等有關(guān)，而成年AIS患者的進(jìn)展危險因素則與輕微外傷、脊柱的過度負(fù)荷等有關(guān)，因此出現(xiàn)與此相關(guān)的并發(fā)癥例如椎間盤過早退變、畸形骨關(guān)節(jié)炎、骨發(fā)育不良、畸形性椎間關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致的癥狀。

一般認(rèn)為Riss征>Ⅳ度，脊柱側(cè)凸進(jìn)展的可能性極小，但目前一些文獻(xiàn)報道AIS患者成年以后Cobb角以后仍有增加，大約5°～7°，>60%的成年AIS患者會出現(xiàn)進(jìn)行性加重的疼痛、乏力等神經(jīng)營養(yǎng)障礙癥狀，而且本研究也發(fā)現(xiàn)感覺后背疼痛、緊張等不適感覺多出現(xiàn)在>15歲（18%）的患者，與相關(guān)文獻(xiàn)報道相似。這提示年長的AIS患者甚至成年后伴隨著進(jìn)行性加重的周圍神經(jīng)損害。但目前有關(guān)AIS患者周圍神經(jīng)損傷的精確定位的文獻(xiàn)報道還較少。

目前已明確Cobb角>40°的AIS患者有明確的神經(jīng)損傷癥狀，郭霞等[13]通過對24例AIS患者脛后神經(jīng)體感誘發(fā)電位檢測發(fā)現(xiàn)Cobb角<45°的患者也存在體感誘發(fā)電位異常（11.9%）Fisher檢驗提示此異常率與脊柱側(cè)凸曲度呈正相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)AIS患者（Cobb角<35°，Riss征>Ⅲ度）都存在不同程度的周圍神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)）慢性病變，綜合分析運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測報告發(fā)現(xiàn)AIS患者均有集中于T6～C1、L4～5的神經(jīng)根損傷。本研究中約18%的AIS患者有后背麻木、緊縮、肢體乏力、胸悶的主訴，多>15歲。

由于脊柱是人體中軸線，具有維持身體生物力學(xué)動態(tài)平衡的功能，例如相鄰椎體代償彎的出現(xiàn)。有文獻(xiàn)報道，AIS患者由于胸椎矢狀面后凸角度明顯減小而導(dǎo)致頸椎矢狀面形態(tài)異常[14]，這表明側(cè)凸曲線為胸彎的患者易并發(fā)頸椎解剖結(jié)構(gòu)異常，但本研究病例中含9例C型腰彎，而T6～C1神經(jīng)根受損出現(xiàn)率>95%，這與文獻(xiàn)報道不符，提示上肢周圍神經(jīng)異常改變與側(cè)彎部位相關(guān)性較低，而且根據(jù)患者的全脊柱正位X片，未見明顯頸椎骨性結(jié)構(gòu)改變。而且青少年頸椎病的發(fā)病率約10%[15]，同時也提示AIS患者伴發(fā)頸椎病的概率極高。

AIS患者周圍神經(jīng)損傷定位與側(cè)凸椎體階段神經(jīng)根定位不相符，而且存在極高的頸胸部神經(jīng)根損傷概率，提示輕度、年長脊柱側(cè)凸的進(jìn)展方向可能是遠(yuǎn)端脊柱節(jié)段的改變。1993年Nancy等[16]通過比較50例AIS患者與正常人，發(fā)現(xiàn)AIS患者的平衡功能明顯較正常人差。2010年香港學(xué)者Shi等[17]通過對比觀察20例AIS患者與正常人前庭功能，發(fā)現(xiàn)右胸彎AIS患者左側(cè)前庭功能異常。眼-前庭系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)人體軀干肌肉平衡的功能，因此理論上推斷輕度脊柱側(cè)凸不僅會進(jìn)行性緩慢加重，還會導(dǎo)致頸椎曲度代償性改變，并相應(yīng)產(chǎn)生生物力學(xué)改變，為佐證這一猜想，今后需要更大樣本量的統(tǒng)計分析，更多基礎(chǔ)研究的理論支持。

因此對于AIS的防治研究，早期診斷運動神經(jīng)功能異常，對于防治脊柱側(cè)凸曲度進(jìn)展有其臨床意義，并且根據(jù)研究結(jié)果，多方位、多角度的脊柱運動，理論上可有效防治不必要的代償側(cè)彎進(jìn)展，進(jìn)而阻止早期輕度AIS的神經(jīng)營養(yǎng)功能障礙發(fā)生。因此對于輕度AIS患者，應(yīng)用運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查有其臨床價值值得推廣。

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（本文編輯：王晶）

·臨床研究·

R741;R744

A

10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.024

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

上海201203

上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項目（NO.2013SY014）

2015-05-14

胡志俊

hzjz1062@163.com