介入栓塞與開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的對(duì)比研究

魏郢，唐從峰

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·臨床研究·

介入栓塞與開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的對(duì)比研究

魏郢，唐從峰

目的：對(duì)比研究介入栓塞與開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床效果。方法：老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者86例，依據(jù)治療方式分為介入栓塞組與動(dòng)脈夾閉組各43例，比較2組平均住院時(shí)間、術(shù)后4周MRS評(píng)分、中重度致殘率、死亡率及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：手術(shù)4周后，2組恢復(fù)良好率、平均住院時(shí)間、中重度致殘率以及死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），介入栓塞組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于動(dòng)脈夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：介入栓塞與開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)治療老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者療效均較佳，但介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)。

介入栓塞；開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂；術(shù)后并發(fā)癥

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)動(dòng)脈壁的病變或損傷，造成動(dòng)脈壁異常膨出，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，在腦血管疾病病因中僅次于腦血栓及高血壓性腦出血[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈腔內(nèi)壓力增高及動(dòng)脈管壁局部的先天缺陷是形成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩個(gè)基本因素，其常見(jiàn)病因有高脂血癥、原發(fā)性高血壓、血管炎、感染、損傷以及動(dòng)脈粥樣硬化等[2]。腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位，其中80%發(fā)生于Willis環(huán)的前半部[3]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂將直接威脅患者的生命，其致殘率、致死率占腦血管病死亡患者的22%～25%，故選擇有效的治療方法尤為重要。隨著腦血管造影、CT、核磁共振等檢查技術(shù)的不斷成熟，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷已不是難題。我院通過(guò)采用介入栓塞術(shù)與開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)對(duì)86例老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行治療，比較兩者的臨床療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月至2015年1月在我院接受治療的老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者86例，男50例，女36例；年齡65～80歲，平均（73.5±6.7）歲；經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)均為單發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；無(wú)合并惡性腫瘤、凝血功能障礙以及嚴(yán)重肝腎等器官功能障礙；從顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂至手術(shù)治療時(shí)間均短于3 d。依據(jù)手術(shù)方式將患者分為2組各43例：①介入栓塞組，男24例，女19例；年齡（72.7±8.4）歲；動(dòng)脈瘤位于基底動(dòng)脈3例（7.0%），前交通動(dòng)脈16例（37.2%），大腦前動(dòng)脈9例（20.9%），大腦后動(dòng)脈4例（9.3%），大腦中動(dòng)脈4例（9.3%），后交通動(dòng)脈6例（14.0%），小腦后下動(dòng)脈1例（2.3%）；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)2例；②動(dòng)脈夾閉組，男26例，女17例；年齡（75.4±4.6）歲；動(dòng)脈瘤位于基底動(dòng)脈2例（4.7%），前交通動(dòng)脈15例（34.8%），大腦前動(dòng)脈8例（18.6%），大腦后動(dòng)脈4例（9.3%），大腦中動(dòng)脈5例（11.6%），后交通動(dòng)脈7例（16.3%），小腦后下動(dòng)脈2例（4.7%）；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)3例；2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。86例患者均已簽署手術(shù)知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)我院道德倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 術(shù)前觀察以確定患者Hunt-Hess分級(jí)及術(shù)前血管造影以確定動(dòng)脈瘤具體位置。介入栓塞組與動(dòng)脈夾閉組分別選取相應(yīng)手術(shù)方式治療。介入栓塞術(shù)：氣管插管全身麻醉及全身肝素化后，均經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺，引入5F或6F導(dǎo)引導(dǎo)管，將其頭端置于顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管輸入微導(dǎo)管，將微導(dǎo)管頭端放置于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，選擇合適大小的彈簧圈，沿微導(dǎo)管釋放，行動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞，注意使彈簧圈盡量致密填塞動(dòng)脈瘤腔，直至動(dòng)脈瘤腔完全消失為止，見(jiàn)圖1，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7 d。開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，均采用擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路，在顯微鏡下打開(kāi)外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池或交叉池，釋放腦脊液以獲得足夠的操作空間以及顯露載瘤動(dòng)脈和瘤頸，在控制性低血壓形成后分離瘤頸，必要時(shí)可暫時(shí)性阻斷載瘤動(dòng)脈，阻斷時(shí)間不超過(guò)5 min，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸，見(jiàn)圖2，術(shù)后常規(guī)用尼莫地平及腰穿放出血性腦脊液以預(yù)防血管痙攣。

圖1　介入栓塞術(shù)

圖2　開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)處理小腦后下動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤

1.2.2術(shù)后處理2組術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月。比較2組術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤體具體位置、術(shù)后4周改良Rankin量表（modified Rankin scale，MRS）評(píng)分、平均住院時(shí)間、中重度致殘率、死亡率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。Hunt-Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：0級(jí)為動(dòng)脈瘤未破裂且患者無(wú)任何癥狀；Ⅰ級(jí)為無(wú)癥狀或輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直、輕度頭痛；Ⅰa級(jí)為無(wú)急性腦膜反應(yīng)，但有神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)為中重度頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直，或出現(xiàn)顱神經(jīng)癱瘓癥狀；Ⅲ級(jí)為嗜睡或輕度定向障礙；Ⅳ級(jí)為中重度偏癱或昏迷；Ⅴ級(jí)為出現(xiàn)去腦強(qiáng)直現(xiàn)象及深度昏迷。MRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：0分為無(wú)任何癥狀；1分為輕微癥狀但不影響日常工作或生活；2分為輕度殘疾，能照料自身日常事務(wù)，但不能完成病前所有活動(dòng)；3分為重度殘疾，能獨(dú)立行走，但不能照料日常事務(wù)；4分為重度殘疾，不能行走，不能照料日常事務(wù)；5分為重度殘疾，臥床且二便失禁，日常生活完全依賴(lài)他人；以MRS評(píng)分≤2分為恢復(fù)良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組術(shù)后4周MRS評(píng)分比較

術(shù)后4周，與動(dòng)脈夾閉組比較，介入栓塞組的恢復(fù)良好率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.626，P=0.987），見(jiàn)表1。

2.22組術(shù)后相關(guān)情況比較

手術(shù)后，與動(dòng)脈夾閉組比較，介入栓塞組的住院時(shí)間、死亡率及中重度致殘率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于動(dòng)脈夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.807，P=0.028），見(jiàn)表2。

表1　2組術(shù)后4周MRS評(píng)分比較

表2　2組術(shù)后相關(guān)情況比較

3　討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老年化進(jìn)程的不斷加快，老年高血壓、糖尿病及高脂血癥等慢性病的發(fā)病率明顯上升，導(dǎo)致老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者也與日俱增[6]。雖然動(dòng)脈瘤患者可帶瘤存活多年，且對(duì)其日常生活無(wú)任何影響，但隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的快速發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的精確定位已不再是難題[7]。瘤體一旦破裂，患者將面臨腦積血、血管痙攣及再出血三個(gè)主要繼發(fā)改變，老年患者自身代償能力低，使其對(duì)腦積血、血管痙攣及再出血更為敏感，病情將急劇惡化，致殘致死率高，且可并發(fā)嚴(yán)重后遺癥[8]。因而，及早明確、選擇合適手術(shù)方法、積極防治動(dòng)脈瘤再出血對(duì)降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者死亡率、致殘率以及提高患者存活率有重要意義[9]。

外科手術(shù)治療是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)治療方法，能有效防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血、清除蛛網(wǎng)膜下腔積血和腦內(nèi)血腫，減輕腦血管痙攣，療效確切，但創(chuàng)傷大，患者痛苦大，手術(shù)難度高，且并發(fā)癥較多，對(duì)于較深部位的動(dòng)脈瘤，由于手術(shù)空間局限且難以顯露，使外科手術(shù)難以操作。20世紀(jì)90年代以來(lái)，栓塞技術(shù)的較快發(fā)展和可脫性彈簧圈的問(wèn)世以及介入技術(shù)的不斷成熟，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，安全性也顯著提高，早期采用介入栓塞治療能有效防止并發(fā)癥。盡管如此，在介入栓塞治療過(guò)程中，常常因動(dòng)脈瘤的部位、大小、瘤頸的寬窄、栓塞材料、術(shù)者操作的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度等因素，使得介入栓塞治療過(guò)程存在難以預(yù)料的意外，且經(jīng)介入栓塞治療后，患者易發(fā)生動(dòng)脈瘤再通。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于動(dòng)脈瘤位置分布及術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的2組患者，分別采用開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)予以治療，手術(shù)后4周，2組的恢復(fù)良好率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與Vries等[10]的研究結(jié)論一致。手術(shù)后，2組的住院時(shí)間、死亡率及中重度致殘率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05），與Jhonston等[11]的研究結(jié)論一致。本研究顯示介入栓塞組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于動(dòng)脈夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者，與采用開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)治療相比，采用介入栓塞術(shù)可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，與Westerlaan等[12]的研究結(jié)論一致。筆者推測(cè)與手術(shù)方式造成的創(chuàng)傷有關(guān)：①外科手術(shù)易刺激血管，造成術(shù)后腦血管痙攣；②手術(shù)切口易感染，造成顱內(nèi)感染，引發(fā)腦積水；③手術(shù)易損傷神經(jīng)或血管，引發(fā)癲癇發(fā)作及相應(yīng)部位大出血。

綜上所述，介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較為安全有效的治療手段，與開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)相比，介入栓塞術(shù)治療后患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床應(yīng)用時(shí)可優(yōu)先考慮。

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（本文編輯：王晶）

R71;R743;R651.1+1

A

10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.021

荊門(mén)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

湖北荊門(mén)448000

2015-04-27

唐從峰

tcfjm520@163.com