顯微開顱夾閉術與血管內栓塞對顱內前循環(huán)動脈瘤患者的療效比較

郭海軍，韓德清，陳玉光，黃永凱

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顯微開顱夾閉術與血管內栓塞對顱內前循環(huán)動脈瘤患者的療效比較

郭海軍，韓德清，陳玉光，黃永凱

目的：探討顯微開顱夾閉術與血管內栓塞對顱內前循環(huán)動脈瘤患者血流動力學及生存質量的影響。方法：顱內前循環(huán)動脈瘤患者86例，隨機分為栓塞組和夾閉組，夾閉組采用顯微開顱夾閉術，栓塞組采用血管內栓塞治療，采用格拉斯哥預后評分（GOS）評價患者預后，觀察術前至術后24 h的血流動力學，SF-36評價患者出院時生活質量，隨訪24個月，于24個月后采用改良Rankin量表（mRS）和日常生活活動能力（ADL）量表評價生活質量。結果：治療后栓塞組良好率為93.02%，夾閉組88.37%，2組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；栓塞組在術中SV、SBP、DBP及HR均低于夾閉組，CI高于夾閉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術畢SBP、DBP及HR低于夾閉組（P<0.05）；出院時，栓塞組在生理功能、總體健康、情感職能以及精神健康方面評分均高于夾閉組（P<0.05）；隨訪24個月發(fā)現(xiàn)，夾閉組的mRS評分低于栓塞組（P<0.05），ADL評分和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：血管內栓塞術與開顱夾閉術治療顱內前循環(huán)動脈瘤，二者療效相近，但是血管內栓塞治療術中患者血流動力學穩(wěn)定，且出院時患者短期預后優(yōu)于開顱夾閉術，遠期隨訪患者致殘率高于開顱夾閉術。

顯微開顱夾閉術；血管內栓塞；血流動力學；生存質量；顱內前循環(huán)動脈瘤

顱內動脈瘤是導致蛛網膜下腔出血的主要原因，以前循環(huán)動脈瘤居多。目前治療顱內動脈瘤的方法有顯微開顱夾閉術與血管內栓塞[1]。臨床研究顯示，血流動力學與顱內動脈瘤的形成、發(fā)展乃至破裂均有一定的關系，穩(wěn)定的血流動力學對于顱內動脈瘤術的順利開展及后期的生存質量有影響[2]。顯微開顱夾閉術是傳統(tǒng)治療顱內動脈瘤的有效方法[3]，近年來，隨著血管內栓塞技術不斷提高、術者經驗的不斷積累，其治療的成功率不斷提高[4]。本文旨在探討顯微開顱夾閉術與血管內栓塞對顱內前循環(huán)動脈瘤患者血流動力學及生存質量的影響，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月至2015年4月我院接診的顱內前循環(huán)動脈瘤患者86例，Hunt-Hess分級Ⅰ級12例，Ⅱ級29例，Ⅲ級39例，Ⅳ級6例；臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心67例，抽搐11例，昏迷8例。納入標準[5]：術前診斷為顱內動脈瘤破裂；采用顯微開顱夾閉術、血管內栓塞術中的一種方法；影像學檢測能顯示顱內動脈瘤的具體位置、大小以及頸寬比等。排除標準：未進行手術治療或動脈瘤未破裂；多發(fā)動脈瘤（因處理方式不確定）；臨床資料不完整。所有患者根據(jù)手術方式（對于腫瘤直徑<0.4 cm的采用開顱夾閉術，對于合并有嚴重心肺血管疾病患者、對手術不能耐受者采用血管內栓塞術）分為2組：①栓塞組43例，男29例，女14例；年齡27～70歲，平均（46.2±4.7）歲；Hunt-Hess分級Ⅰ級6例，Ⅱ級14例，Ⅲ級20例，Ⅳ級3例；頭痛、惡心33例，抽搐6例，昏迷4例；②夾閉組43例，男30例，女13例；年齡30～69歲，平均（45.8±4.3歲）；Hunt-Hess分級Ⅰ級6例，Ⅱ級15例，Ⅲ級19例，Ⅳ級3例；頭痛、惡心34例，抽搐5例，昏迷4例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

栓塞組采用血管內栓塞術：術前密切關注患者血壓，保持血壓穩(wěn)定；患者平臥位后給予安定鎮(zhèn)靜，靜脈滴注尼莫地平以防止出現(xiàn)血管痙攣，氣管插管后面罩給氧，芬太尼、丙泊酚及咪唑達倫麻醉給藥；術中平臥位，全身肝素化處理后，經右側股動脈穿刺放置6F鞘，將鞘置入頸內動脈，在Essence-14微導絲的引導下，并經CT或DSA影像顯示將Prowler-14微導管小心置入動脈瘤腔內，栓塞材料采用GDC、EDC以及寬頸動脈瘤用球囊或支架輔助等進行血管栓塞。夾閉組采用顯微開顱夾閉術：平臥位后行全身麻醉，定位后在頭部作弧形切口，切除皮膚、下筋膜后，剝離骨膜，在DSA引導下探查動脈瘤位置，用2個阻斷夾夾閉動脈血管，顯微鏡下開放頸動脈池和側裂池，釋放腦脊液，待評價效果滿意后，留置引流管，頭皮縫合。

1.3觀察指標

1.3.1預后評價 采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）進行評定：良好，GOS評分在4～5分，臨床癥狀徹底消失，或仍有輕度神經癥狀，能夠生活自理；差：GOS評分在2～3分，患者有較為嚴重的神經癥狀，生活需照顧，或表現(xiàn)為植物人生存；死亡：評分為1分。

1.3.2血流動力學指標 患者入室后采用Dash-4000型生命體征監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖（ECG），在橈動脈穿刺點進行表面麻醉，穿刺成功后連接FloTrac/VigileoTM經外周動脈新排量監(jiān)護系統(tǒng)（澳大利亞Edward公司生產），分別于術前（基礎值，T1）、術中（T2）、術畢（T3）、術后24 h（T4）采集血液標本以肝素抗凝、離心后置于－80℃冰箱內保存。檢測患者上述各時點心輸出量（cardiac output，CO）、心臟排血指數(shù)（cardiac ejection index，CI）、每博心輸出量（stroke volume，SV）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）及心率（heart rate，HR）。

1.3.3生存質量評價 采用漢化版簡明健康調查表（SF-36）評估患者出院時生活質量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能及精神健康狀態(tài)等。隨訪24個月，于24個月后采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）和日常生活活動能力（activities of daily life，ADL）量表評價患者，同時隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件包處理數(shù)據(jù)，計量結果以（均數(shù)±標準差）表示，配對t檢驗；其中動力學指標不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗進行比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1臨床預后比較

治療后栓塞組患者良好率為93.02%，夾閉組88.37%，2組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2血流動力學檢測結果

栓塞組在T2的SV、SBP、DBP及HR均低于夾閉組，CI高于夾閉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在T3的SBP、DBP、HR低于夾閉組（P<0.05），2組的CO在各時間點差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3生存質量評價結果

2.3.1出院時生活質量評分結果 出院時，栓塞組在生理功能、總體健康、情感職能及精神健康方面評分均高于夾閉組（P< 0.05），見表3。

2.3.2隨訪患者生存質量及并發(fā)癥結果比較 隨訪24個月，夾閉組的mRS評分低于栓塞組（P<0.05），ADL評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。隨訪中，夾閉組中Hunt-Hess評分Ⅰ～Ⅱ級患者無1例出現(xiàn)并發(fā)癥；Ⅲ級患者中腦梗死1例，動眼神經麻痹1例；Ⅳ級患者中嚴重腦梗死3例，較重神經癥狀1例。栓塞組中Hunt-Hess評分Ⅰ～Ⅱ級中，輕度神經癥狀1例，動脈瘤再出血2例；Ⅲ級患者中，腦梗死1例，動眼神經麻痹1例，栓塞后再出血1例；Ⅳ級患者3例均出現(xiàn)嚴重腦梗死。夾閉組發(fā)生并發(fā)癥6例（13.95%），栓塞組發(fā)生并發(fā)癥9例（20.93%），2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1　臨床預后評價比較[例(%)]

表2　2組各時間點血流動力學變化（）

表2　2組各時間點血流動力學變化（）

注：與夾閉組比較，①P<0.05；與同組T1相比，②P<0.05

組別 例數(shù)　時間點　CO/(L/min)　CI/[L/(min·m2)]　SV/mL　SBP/mmHg　DBP/mmHg　HR/(次/min)夾閉組　43　T1　5.6±0.7　3.3±0.9　80.9±18.6　102.0±14.0　74.0±9.0　73±11 T2　5.1±0.8　3.0±0.7②　89.2±19.9②　136.0±21.0②　98.0±10.0②　92±10②T3　5.3±0.7　2.9±0.7②　81.9±17.6　139.0±19.0②　95.0±9.0②　88±14②T4　5.1±0.7　2.8±0.7②　75.2±16.8②　130.0±12.0　86.0±10.0②　78±11栓塞組　43　T1　5.6±0.8　3.3±0.9　80.2±18.8　105.0±15.0　75.0±10.0　74±12 T2　5.5±0.8　3.4±0.8①　79.1±11.8①　125.0±19.0①②　90.0±12.0①②　80±10①T3　5.3±0.8　3.1±0.7　81.1±18.3　124.0±19.0①②　73.0±9.0①　73±10①T4　4.6±0.7②　3.2±0.5①　79.5±17.7　110.0±16.0　74.0±8.0①　74±9

表3　出院時各組SF-36生活質量評分（分，）

表3　出院時各組SF-36生活質量評分（分，）

組別 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 社會功能 情感職能 精神健康夾閉組　41.59±7.71　47.73±7.33　61.93±8.71　31.87±4.13　48.93±5.64　42.93±8.64　48.93±8.64栓塞組　64.36±7.42　51.43±8.28　63.55±8.68　46.81±5.19　51.71±6.11　63.71±7.11　70.71±9.11 t值　8.56　0.98　1.03　6.22　0.88　7.95　10.23 P值　0.017　0.683　0.732　0.031　0.694　0.027　0.009

表4　2組mRS、ADL評分比較（分，）

表4　2組mRS、ADL評分比較（分，）

組別 例數(shù)　mRS評分　ADL評分夾閉組　43　1.29±0.34　91.56±7.98栓塞組　43　2.62±0.85　84.71±8.33 χ2/t值　6.29　0.61 P值　0.029　0.116

3　討論

顱內動脈瘤是導致蛛網膜下腔出血的主要原因，每10萬人中約有6～8人發(fā)生，蛛網膜下腔出血的病死率、嚴重致殘率均較高[6]。手術夾閉顱內動脈瘤為上世紀60年代開始應用于臨床，隨著顯微外科技術、神經影像學等不斷發(fā)展，開顱夾閉術的手術死亡率、致殘率等不斷下降[7]。有文獻報道指出，動脈瘤破裂患者行開顱夾閉術后死亡率為3.9%[8]。但是，開顱夾閉術容易在術中出現(xiàn)動脈瘤破裂，污染術野，此外開顱夾閉術受患者年齡、是否合并心肺疾病等因素的局限，此外有報道指出開顱夾閉術受到Hunt-Hess分級、動脈瘤大小、手術時機等的影響[9]。2002年，由Molyneux組織了國際蛛網膜下腔出血的研究，入選的2 143例前循環(huán)動脈瘤患者有1 070例行開顱夾閉術，1 073例行血管內栓塞治療，隨訪1年內，血管栓塞治療組預后不良者為23.5%，開顱夾閉術為30.9%，前者比后者絕對危險性小7.4%（95%CI 3.6～11.2，P<0.001），這說明血管內栓塞治療優(yōu)于開顱夾閉術[10]，但長期隨訪中發(fā)現(xiàn)血管內栓塞再出血率高于開顱夾閉術。關于開顱夾閉術和血管內栓塞治療效果目前報道并不一致，有文獻指出兩者的治療效果相仿，而另有報道指出血管內栓塞治療效果良好率高于開顱夾閉術。本研究顯示，開顱夾閉術與血管內栓塞治療效果相仿（P>0.05）。

臨床和基礎研究顯示，動脈瘤破裂與血流動力學因素密切相關[11]。顱內動脈瘤術過程較為復雜且手術時間較長，因此應盡量減少術中出血量，改善術野條件，保持術中血流動力學穩(wěn)定對于提高顱內動脈瘤術成功率有一定的輔助作用[12]。由于顱內動脈瘤所處位置不同血流動力學指標也存在差異，因此本研究選擇前循環(huán)動脈瘤患者作為研究對象。本研究發(fā)現(xiàn)，栓塞組在T2時間點SV、SBP、DBP及HR均低于夾閉組、CI高于夾閉組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在T2～T4時間點SBP、DBP及HR均略低于夾閉組，說明栓塞組血流動力學更加穩(wěn)定。臨床有報道指出[13]，血管內栓塞治療血流動力學不穩(wěn)定伴骨盆骨折多發(fā)傷患者效果明顯，開顱夾閉術患者多采用如頭皮神經阻滯、右美托咪定等輔助穩(wěn)定血流動力學指標，說明血管內栓塞治療對于血流動力學有穩(wěn)定的作用。SF-36評價患者出院時生活質量發(fā)現(xiàn)，血管內栓塞患者在生理功能、總體健康、情感職能以及精神健康方面評分均高于夾閉組，筆者認為這也許是血管內栓塞治療短期內預后優(yōu)于開顱夾閉術的原因之一。另外，近年來隨著技術的不斷創(chuàng)新和經驗的不斷積累，血管內栓塞治療例數(shù)也在不斷增加，這也從側面反映血管內栓塞治療對于患者的生活質量有明顯的改善作用。

需要指出的是，血管內栓塞的遠期隨訪中發(fā)現(xiàn)，再出血率及致殘率高于開顱夾閉術[14,15]。因此，本研究隨訪患者24個月后的生存質量，結果顯示夾閉組的mRS評分低于栓塞組（P=0.029），2組ADL評分差異無統(tǒng)計學意義，隨訪也顯示夾閉組并發(fā)癥例數(shù)略低于栓塞組，說明血管內栓塞術致殘率高于夾閉術。

綜上，血管內栓塞術與開顱夾閉術治療顱內前循環(huán)動脈瘤，二者療效相近，但是血管內栓塞治療患者血流動力學穩(wěn)定，且出院時患者短期預后優(yōu)于開顱夾閉術，而遠期隨訪患者致殘率高于開顱夾閉術。

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（本文編輯：王晶）

R741;R743;R651.1+1

A

10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.020

株洲市中心醫(yī)院神經外科

湖南株洲412000

2015-06-02

韓德清

guohaijun3813@

126.com