國(guó)內(nèi)腹腔鏡與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)在良性胃穿孔患者中應(yīng)用的Meta分析

何勁松，李利發(fā)，張井瀟，黃靜，魏壽江

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，四川 南充　637000)

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國(guó)內(nèi)腹腔鏡與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)在良性胃穿孔患者中應(yīng)用的Meta分析

何勁松，李利發(fā)，張井瀟，黃靜，魏壽江

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，四川 南充637000)

目的：探討腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療良性胃穿孔的可行性和安全性。方法：對(duì)國(guó)內(nèi)已公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)腹腔鏡與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)在良性胃穿孔中應(yīng)用的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)、優(yōu)勢(shì)比(OR)和95 %置信區(qū)間(95%CI)表達(dá)。結(jié)果：納入文獻(xiàn)17篇，共1 457例患者，其中腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)組(觀察組)730例，開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)組(對(duì)照組)727例。分析表明：相比開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)不僅可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量(P<0.05)，縮短術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間(P<0.05)，降低術(shù)后切口感染、腸梗阻、盆腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率(P<0.05)；且術(shù)后血清胃泌素的分泌水平更高(P<0.05)。結(jié)論：相比開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)具有減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間，術(shù)后血清胃泌素分泌水平更高等優(yōu)勢(shì)，因而安全可行。

腹腔鏡；胃穿孔；Meta分析

【Abstract】Objective：To investigate the feasibility and security of laparoscopic repair in the treatment of benign gastric perforation.Methods：The primary literature about laparoscopic and open repair in the treatment of benign gastric perforation were retrieved and filtered，and then a meta-analysis was carried out based on the data．Data were assessed by standardized mean difference(SMD)，odds ratio(OR)and 95% confidence interval(95%CI)．Results：Seventeen articles involving 1 459 patients with benign gastric perforation,including laparoscopic repair group(observation group)of 730 cases,727 cases in the open repair(control group),were incorporated.From the pooled analyses,compared to open repair,laparoscopic repair can not only reduce operative time and blood loss (P<0.05),shorten recovery time after bowel sounds,first anal exhaust time and length of hospital stay (P<0.05),reduce postoperative incision infection，intestinal obstruction,abdominal infections and so on (P<0.05);but also improve the level of postoperative serum gastrin secretion (P<0.05).Conclusion：Compared with open repair，laparoscopic gastric perforation repair can reduce operative time,hospital stay,blood loss and postoperative complications,shorten recovery time after bowel sounds and first anal exhaust time,improve serum advantages of gastrin secretion;therefore it is safe and feasible.

胃穿孔是腹部外科常見(jiàn)急腹癥之一，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開(kāi)腹行胃穿孔修補(bǔ)或胃大部切除[1]。但伴隨著大多數(shù)外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的掌握，經(jīng)腹腔鏡行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)也得到了廣泛的應(yīng)用。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)同樣安全有效，其在胃穿孔修補(bǔ)中的應(yīng)用符合經(jīng)典手術(shù)的要求[2]。目前，國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)與腹腔鏡和開(kāi)腹行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)相關(guān)的Meta分析，因此本次研究對(duì)國(guó)內(nèi)已公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，進(jìn)而闡明上述兩種手術(shù)方式在胃穿孔患者中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)，為腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

利用計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)4個(gè)較大的數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及維普科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞為：腹腔鏡或微創(chuàng)、開(kāi)腹手術(shù)或剖腹手術(shù)、胃穿孔或消化道穿孔。檢索語(yǔ)言種類和時(shí)間不限。

1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于腹腔鏡與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)在良性胃穿孔患者中應(yīng)用的研究文獻(xiàn)；(2)研究對(duì)象為國(guó)內(nèi)行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)或開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)治療的成年良性胃穿孔患者；(3)研究方法為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)；(4)分析資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原始文獻(xiàn)未涉及腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)在胃穿孔患者中治療的作用；(2)原始文獻(xiàn)納入樣本量小于 30個(gè)；(3)數(shù)據(jù)有誤或不完整，結(jié)局指標(biāo)單一；(4)重復(fù)發(fā)表；(5)綜述、會(huì)議摘要、經(jīng)驗(yàn)交流、學(xué)位論文及基礎(chǔ)研究相關(guān)論文。

1.3結(jié)局指標(biāo)

納入本次Meta分析的結(jié)局指標(biāo)包括：①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中出血量；③術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；④術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間；⑤術(shù)后血清胃泌素分泌水平；⑥住院時(shí)間；⑦術(shù)后并發(fā)癥。而術(shù)后疼痛程度分級(jí)、首次下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間等結(jié)局指標(biāo)的研究文獻(xiàn)過(guò)少，故不納入本次研究分析。

1.4資料、數(shù)據(jù)提取

由兩位研究員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，存在分歧時(shí)通過(guò)協(xié)商討論的方式解決，若協(xié)商討論不能達(dá)成一致，則由第3位經(jīng)驗(yàn)最豐富的研究員決定。對(duì)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)說(shuō)明排除理由。提取的數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、研究方法、研究對(duì)象特征、手術(shù)前基本情況以及術(shù)后各結(jié)局指標(biāo)等。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，故文獻(xiàn)質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估采用“Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè) 5.0 版”推薦的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，從選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚和其它偏倚6個(gè)方面對(duì)研究文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。針對(duì)每一項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì)上述6條內(nèi)容作出低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)和缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定的判斷。若完全滿足上述6條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即為“正確或充分”者,其發(fā)生各種偏倚的可能性最小，質(zhì)量為A級(jí)；≥1條描述不清楚者為部分滿足，質(zhì)量為B級(jí)；≥1條未描述者有發(fā)生相應(yīng)偏倚的可能性，質(zhì)量為C級(jí)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用RevMan 5.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)，二分類變量采用優(yōu)勢(shì)比(OR),可信區(qū)間采用95%可信區(qū)間(95%CI)表示。繪制森林圖和部分指標(biāo)漏斗圖，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，“漏斗圖“顯示不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚。異質(zhì)性分析則通過(guò)Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)完成。若P>0.10，I2≤50%，則認(rèn)為異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.10，I2>50%則認(rèn)為異質(zhì)性不可接受，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果

利用計(jì)算機(jī)檢索獲取相關(guān)文獻(xiàn)143篇，通過(guò)閱讀題目、摘要及全文后排除文獻(xiàn)126篇，納入本研究的文獻(xiàn)17篇[3-19]，納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入1 457例患者，其中觀察組730例，對(duì)照組727例。文獻(xiàn)篩選流程，見(jiàn)圖1。

2.2資料、數(shù)據(jù)提取結(jié)果

根據(jù)本文前述的資料、數(shù)據(jù)提取方法及原則，研究員對(duì)納入的17篇研究文獻(xiàn)進(jìn)行了資料、數(shù)據(jù)提取及分析，提取的內(nèi)容包括：(1)一般資料：題目、第一作者、發(fā)表年限、樣本量等；(2)研究特征：研究對(duì)象特征、手術(shù)前基本情況等；(3)研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)、方法學(xué)信息；(4)結(jié)局指標(biāo)。納入文獻(xiàn)的基本信息，見(jiàn)表1。

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估結(jié)果

依據(jù)“Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè) 5.0 版推薦”的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，對(duì)納入的17篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。并利用RevMan5.2統(tǒng)計(jì)軟件作出評(píng)估總結(jié)圖。見(jiàn)圖2、圖3、圖4。

表1　納入文獻(xiàn)基本信息

注：(1)“RCT”表示隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；(2)“-”原始文獻(xiàn)無(wú)此數(shù)據(jù)；(3)“①②③④⑤⑥⑦”所代表的結(jié)局指標(biāo)詳見(jiàn)前述。

2.4Meta分析的結(jié)果

2.4.1術(shù)中情況圖5和圖6顯示腹腔鏡與開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的影響。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，各研究組間均具有較大的異質(zhì)性(P<0.10)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析表明：腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)所需手術(shù)時(shí)間(SMD=-1.34，95%CI：-2.19～-0.57，P<0.05)和術(shù)中出血量(SMD=-3.73，95%CI：-5.42～-2.03，P<0.05)均明顯少于開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)。

2.4.2術(shù)后恢復(fù)情況圖7、圖8和圖9顯示腹腔鏡與開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間和術(shù)后血清胃泌素分泌水平的影響。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間研究組間具有同質(zhì)性(P>0.10)，故采用固定效應(yīng)模型；其余二者在各研究組之間均具有明顯的異質(zhì)性(P<0.10)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析表明：采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔時(shí)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(SMD=-2.07，95%CI：-2.23～-1.90，P<0.05)和肛門首次排氣時(shí)間(SMD=-1.57，95%CI：-1.85～-1.29，P<0.05)均早于開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)；且術(shù)后1 h、24 h、48 h和72 h血清胃泌素分泌水平均明顯高于開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)(SMD=0.81，95%CI：0.59～1.03，P<0.05)。

2.4.3住院時(shí)間圖10可顯示腹腔鏡與開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)住院時(shí)間的影響，各研究組間具有明顯的異質(zhì)性(P<0.10)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析表明：采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療良性胃穿孔，其住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)(OR=-2.08，95%CI：-2.41～-1.74，P<0.05)。

2.4.4術(shù)后并發(fā)癥由表2可見(jiàn)，13篇文獻(xiàn)分析了腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)治療良性胃穿孔時(shí)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，各研究組間具有同質(zhì)性(P>0.10)，故采用固定效應(yīng)模型。分析表明：采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療良性胃穿孔能明顯減少術(shù)后切口感染(OR=0.26，95%CI：0.13～0.54，P<0.05)和黏連性腸梗阻(OR=0.36，95%CI：0.13～0.99，P<0.05)等并發(fā)癥的發(fā)生率(OR=0.18，95%CI：0.12～0.29，P<0.05)。而對(duì)于脂肪液化、胃出血和幽門梗阻等并發(fā)癥，由于納入相關(guān)文獻(xiàn)過(guò)少，故未進(jìn)行合并分析。

3　討論

腹腔鏡不僅可以作為急腹癥有效的診斷工具，而且在其治療中也具有很大的益處[20]。因此，在20世紀(jì)80年代后期腹腔鏡便越來(lái)越受外科醫(yī)生的歡迎[21]。Mouret等[22]在1990年率先開(kāi)展腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，之后國(guó)內(nèi)也陸續(xù)開(kāi)展了此類手術(shù)。相比開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)不但可以減少患者腹腔內(nèi)臟器和腹壁的創(chuàng)傷，減輕手術(shù)后疼痛和阿片類止痛藥的消耗，而且明顯減少了胃腸道在空氣中的暴露的機(jī)會(huì)，從而防止組織脫水，減輕胃腸道充血水腫，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)[23-24]。國(guó)外有研究[25-26]表明，采用腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)可以降低傷口感染、腹部切口疝、粘連性腸梗阻和肺部感染的發(fā)生率。且研究[25]發(fā)現(xiàn)，在消化性潰瘍穿孔的患者中，實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)的死亡率可高達(dá)19.4%，明顯高于腹腔鏡手術(shù)。隨著幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)和深入研究，認(rèn)為對(duì)急性消化性潰瘍穿孔行腹腔鏡穿孔穿孔修補(bǔ)，術(shù)后結(jié)合抗幽門螺桿菌的治療可以有效治愈胃十二指腸潰瘍并防止復(fù)發(fā)，因而為腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)提供了更加廣闊的空間[1]。然而技術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)仍然是阻礙腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)發(fā)展的主要原因[27]，因而不是所有胃穿孔患者均適合并可接受此種術(shù)式。

表2　腹腔鏡與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)對(duì)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響

納入文獻(xiàn)樣本例數(shù)LROR并發(fā)癥數(shù)LROR脂肪液化LROR切口感染LROR切口裂開(kāi)LROR腸梗阻LROR幽門梗阻LROR胃出血LROR盆腹腔感染LROR於軼南44433110536----------陳策393939--120212--1201崔軍404006--------------王忠軍282026--------------陳志興303016--03--12----01徐靖平565629--04--23----02鄭愛(ài)樺434326--------------李紅偉555525--25----------譚永峰4848215--140215----04黃宇4242311--------------曹學(xué)慶5959111--1704--------陳勝才4840211--------------張偉峰454526--13--0211----異質(zhì)性P>0.10*P>0.10P>0.10P>0.10**P>0.10I2≤50%*≤50%≤50%≤50%**≤50%OR0.18*0.260.150.36**0.1995%CI0.12～0.29*0.13～0.540.03～0.840.13～0.99**0.04～0.88顯著性P<0.05*P<0.05P<0.05P<0.05**P<0.05

注：(1)“-”原始文獻(xiàn)無(wú)此數(shù)據(jù)；(2)“*”代表沒(méi)有進(jìn)行此項(xiàng)檢驗(yàn)。

研究設(shè)計(jì)中多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論證強(qiáng)度最高，但常常因各種條件制約往往難以實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)認(rèn)為高質(zhì)量的Meta分析論證強(qiáng)度同樣較高，我們將小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)按照合適的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將各研究合并分析獲得可靠結(jié)論。本次Meta分析研究了腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)在良性胃穿孔患者中的應(yīng)用。合并分析表明，相比開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)不僅能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間以及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，還可提高術(shù)后血清胃泌素分泌水平。本研究的不足之處在于：(1)通過(guò)文獻(xiàn)檢索查找并適合納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，影響了本Meta分析的證據(jù)強(qiáng)度；(2)對(duì)于術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間和患者疼痛程度分級(jí)而言，由于樣本量及公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)過(guò)少，因而沒(méi)能進(jìn)行分析比較。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，穿孔是消化潰瘍常見(jiàn)并發(fā)癥，在消化性潰瘍死亡的患者中，約70%是由于潰瘍穿孔所致，并且其住院死亡率也高達(dá)24%[28-29]。因而在消化性潰瘍穿孔患者的治療中，積極尋找高質(zhì)量的手術(shù)方式，提高手術(shù)操作技巧，對(duì)降低消化性潰瘍患者的死亡率顯得尤為重要。

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(學(xué)術(shù)編輯：王崇樹(shù))

The application of laparoscopic versus open repair in patients with benign gastric perforation：a domestic meta-analysis

HE Jin-song,LI Li-fa,ZHANG Jing-xiao,HUANG Jing,WEI Shou-jiang

(Department of Gastrointestinal Surgery,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan,China)

Laparoscopic；Gastric perforation；Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.012論著

四川省教育廳重點(diǎn)項(xiàng)目(12ZA235)

2016-02-21

何勁松(1985-)，男，碩士，住院醫(yī)師。E-mail：HJSNSMC@126.com

魏壽江，E-mail：sichuanweishoujiang@126.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.024.html

1005-3697(2016)04-0493-07

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