正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀（PET/CT）在X綜合征中的應(yīng)用

馬玉龍 李樹(shù)仁

病例討論

正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀（PET/CT）在X綜合征中的應(yīng)用

馬玉龍 李樹(shù)仁

X綜合征；正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀

1 病例資料

患者男性，55歲，因間斷胸悶、胸痛，伴氣短1年，加重5 d于2015年10月29日入住我科?；颊哂?年前運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴氣短、汗出，伴左側(cè)肩背部酸脹感，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽等，休息3～5 min后癥狀好轉(zhuǎn)，未予重視，此后癥狀間斷發(fā)作。5 d前患者于活動(dòng)后再次出現(xiàn)上述癥狀，休息約5 min可緩解。為求進(jìn)一步診治就診于我院門診。行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)示：陽(yáng)性，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段運(yùn)動(dòng)中、后動(dòng)態(tài)改變（Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.20～0.25 mV，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST壓低0.1～0.2 mV），門診以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入我科?；几哐獕?5年，血壓最高 160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平日口服尼群地平 10 mg，2 次/d，血壓波動(dòng)在 130～140/80～90 mm Hg，否認(rèn)糖尿病病史，腦梗死病史5年，有磺胺類藥物過(guò)敏史，吸煙史 20余年，每日30支左右，已戒煙10余年，飲酒史40余年，平均每天100 ml。

入科查體：T 36.2℃，P 66 次/min，R 18次/min，BP 143/78 mm Hg，神志清楚，查體合作，口唇無(wú)發(fā)紺，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率66次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。

患者入科后查心電圖示（10月29日）：竇性心律，大致正常心電圖。化驗(yàn)檢查（10月29日）：肌鈣蛋白T（cTnT）0.008 ng/ml（陰性），肌酸激酶（CK）126 IU/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）20 IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）147 IU/L，羥丁氨酸激酶（HBDH）126 IU/L，肌紅蛋白（MB）70.2 ng/L，中性粒細(xì)胞（NEUT）47.1%。心臟彩超示（10月30日）：左房擴(kuò)張，二、三尖瓣少量返流。胸片示（10月30日）：心肺隔未見(jiàn)明顯異常。門控靜脈心肌斷層+PET/CT心肌代謝顯像（11月3日）示：左室各壁心肌血流灌注、代謝未見(jiàn)異常。左室整體收縮功能正常，LVEF 64%，局部室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常。門控動(dòng)態(tài)心肌顯像：①運(yùn)動(dòng)負(fù)荷態(tài)左室心肌血流灌注未見(jiàn)異常；②左室收縮功能正常，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷LVEF 62%。冠脈造影（11月5日）：LAD遠(yuǎn)段彌漫狹窄10%～20%，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)；D2近段狹窄40%，遠(yuǎn)端TIMI 3級(jí)；LCX未見(jiàn)明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)；RCA全程內(nèi)膜不光滑，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)；左心室造影，結(jié)果示LVEF 62.7%，左室室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，左室收縮功能正常。經(jīng)檢查結(jié)果及圖像（圖1～8）可見(jiàn)患者冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯異常，病情可能與內(nèi)皮功能障礙及冠脈微循環(huán)功能障礙有關(guān)。給予降壓、擴(kuò)冠、抗血小板、改善冠脈微循環(huán)、活血化瘀、穩(wěn)定斑塊及對(duì)癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：心臟X綜合征。

2 討論

臨床上20%～30%具有典型心絞痛癥狀的患者冠脈造影結(jié)果卻提示無(wú)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞。Kemp等于1973年將這種現(xiàn)象命名為X綜合征（cardiac syndrome X，CSX）；Cannon等于1988年證實(shí)心臟X綜合征患者的心絞痛癥狀可能與冠脈微血管異常引起的心肌缺血有關(guān)，故稱作微血管性心絞痛（microvascular angina，MVA）。其發(fā)生機(jī)制可能與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、炎癥反應(yīng)、雌激素的缺乏及神經(jīng)精神因素有關(guān)[1]。

心臟X綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[2]：①有典型勞累性心絞痛發(fā)作；②運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（ST段缺血型壓低≥0.1 mV）；③左室功能正常；④冠狀動(dòng)脈造影正常；⑤無(wú)冠狀動(dòng)脈痙攣依據(jù)并排除其他可引起缺血性心電圖改變心臟病的臨床綜合征。在此標(biāo)準(zhǔn)中除心絞痛及冠狀動(dòng)脈造影正常外，主要強(qiáng)調(diào)患者要有心肌缺血的客觀指標(biāo)。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，其在心血管疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。醫(yī)學(xué)影像檢查在心臟X綜合征患者診療中占有不可或缺的重要地位，應(yīng)用于心臟X綜合征的影像檢查方法包括X線冠狀動(dòng)脈造影、心臟超聲、核素心血管顯像、心血管 MR（cardiovascular MR，CMR）、心臟 CT 等。核素心肌灌注/代謝顯像在臨床上已廣泛用于各類心臟疾病的診斷和評(píng)估。核素心肌灌注顯像是目前公認(rèn)的活體評(píng)估心肌血流灌注的標(biāo)準(zhǔn)，已應(yīng)用于心臟X綜合征的診斷及評(píng)估中[3]。心肌灌注負(fù)荷試驗(yàn)包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷兩類，其基本原理都是為了突顯正常和異常動(dòng)脈血流儲(chǔ)備間的差異，從而有效提高對(duì)正常與缺血心肌檢出的敏感性和特異性，其診斷準(zhǔn)確度在90%左右。PET心肌代謝顯像技術(shù)是目前估計(jì)心肌存活的最可靠方法，可作為檢測(cè)心肌活力方法的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Osamichi等[3]發(fā)現(xiàn)，在PET心肌代謝顯像中局限或彌漫性心肌F-FDG攝取增加可見(jiàn)于所有的心臟X綜合征患者，且心肌FDG攝取量同微血管管腔面積呈明顯負(fù)相關(guān)，而在SPECT心肌灌注負(fù)荷顯像中心肌低灌注區(qū)僅見(jiàn)于71%的心臟X綜合征患者。PET心肌代謝顯像技術(shù)對(duì)評(píng)估心肌活力具有很高的準(zhǔn)確性，且能夠進(jìn)行定量分析[4]。

本例患者雖為男性（本病女性多見(jiàn)），但有典型勞累型心絞痛的表現(xiàn)，且冠脈造影檢查正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查有心肌缺血的表現(xiàn)，符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本病例的特殊之處在于患者行PET/CT，門控動(dòng)、靜態(tài)心肌斷層檢查，更加準(zhǔn)確反映心肌血流灌注的狀況、冠脈微循環(huán)功能，進(jìn)一步驗(yàn)證了我們的診斷。

心臟X綜合征的治療，目前沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)有效的方法，各種治療方案均在探索之中。藥物治療包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）、他汀類；非藥物治療心理干預(yù)措施（必要時(shí)可加用精神類藥物）、認(rèn)知行為療法、增強(qiáng)型體外反搏療法、神經(jīng)刺激及星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。心臟X綜合征預(yù)后目前尚存爭(zhēng)議。一般認(rèn)為心臟X綜合征患者預(yù)后較好，其主要心血管事件的發(fā)生率與健康人群相仿。但也有報(bào)道[5]指出，有20%～30%的患者逐漸表現(xiàn)為心絞痛癥狀加重，這大大影響了患者生活質(zhì)量。

對(duì)于心臟X綜合征患者需要仔細(xì)評(píng)估，鑒別產(chǎn)生胸痛的原因，對(duì)癥治療，有的放矢，才能降低心血事件的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 PET/CT代謝心肌顯像（短軸、垂直長(zhǎng)軸及水平長(zhǎng)軸圖像）

圖2 PET/CT代謝心肌顯像（靶心圖）

圖3 門控動(dòng)態(tài)心肌斷層（動(dòng)態(tài)SPECT/CT心肌灌注顯像 短軸、垂直長(zhǎng)軸及水平長(zhǎng)軸圖像）

圖4 門控動(dòng)態(tài)心肌斷層（動(dòng)態(tài)SPECT/CT心肌灌注顯像 靶心圖）

圖5 門控動(dòng)態(tài)心肌斷層（動(dòng)態(tài)SPECT/CT心肌灌注顯像 左心室容積曲線及心功能參數(shù)）

圖6 門控靜態(tài)心肌斷層（靜態(tài)SPECT/CT心肌灌注顯像 短軸、垂直長(zhǎng)軸及水平長(zhǎng)軸圖像）

圖7 門控靜態(tài)心肌斷層（靜態(tài)SPECT/CT心肌灌注顯像 靶心圖）

圖8 門控靜態(tài)心肌斷層（靜態(tài)SPECT/CT心肌灌注顯像 左心室容積曲線及心功能參數(shù)）

［1］黃山，王大新.心臟X綜合征的診治進(jìn)展.心血管病防治知識(shí)，2015，14：140-142.

［2］Kaski JC，Valenzuela Garcia LF.Therapeutic options for the man-agement of patients with cardiac syndrome X.Eur Heart J，2001，22：283-293.

［3］Osamichi S，Kouji K，Yoshimaro I，et al.Myocardial glucose metabolism assessed by positron emission tomography and thehistopathologic findings of microvessels in syndrome X.Circ J，2004，68：220-226.

［4］王海鵬，王翠艷，趙軍玉，等.醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在心臟X綜合征中的應(yīng)用現(xiàn)狀.國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2015，38：326-330.

［5］Lanza GA，Crea F.Primary coronary microvascular dysfunction：clinical presentation， pathophysiology， and management.Circulation，2010，121：2317-2325.

The application of PET/CT in Cardiac syndrome X

Cardiac syndrome X；PET/CT

050051 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)研究生院（馬玉龍、李樹(shù)仁）；河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省人民醫(yī)院心臟一科（李樹(shù)仁）

李樹(shù)仁，E-mail：lsr64@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.024

R54

B

1672-5301（2016）08-0763-02

2016-02-18）