主動脈夾層合并下肢灌注不良臨床治療分析

孫磊 吳海衛(wèi) 許飚 王常田 張雷 李德閩

主動脈夾層合并下肢灌注不良臨床治療分析

孫磊 吳海衛(wèi) 許飚 王常田 張雷 李德閩

作者單位：210002 江蘇省南京市，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科

目的 總結(jié)主動脈夾層合并下肢灌注不良的治療經(jīng)驗。方法 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2010年1月至2015年5月收治伴有下肢灌注不良的主動脈夾層患者13例，回顧分析其治療方法及近中期隨訪結(jié)果。結(jié)果 所有患者均接受手術(shù)。7例B型夾層患者行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR），其中4例植入裸支架；6例支架釋放后造影見原發(fā)破口隔絕，真腔擴張，受累髂動脈顯影良好，1例術(shù)后右下肢缺血壞死行截肢術(shù)，后因多器官功能衰竭死亡。6例A型夾層患者，2例術(shù)前評估下肢缺血癥狀明顯，急診行內(nèi)膜開窗恢復(fù)髂動脈血流，二期行雜交手術(shù)；其余4例一期行升主動脈、主動脈弓置換+降主動脈覆膜支架植入術(shù)，術(shù)后造影見下肢動脈恢復(fù)真腔供血。術(shù)后患者存活12例，下肢缺血癥狀明顯緩解。所有患者均獲隨訪，患者無胸背部劇痛及下肢缺血表現(xiàn)，髂動脈顯影良好。結(jié)論 主動脈夾層合并下肢灌注不良應(yīng)盡早干預(yù)，主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可消除原發(fā)破口，恢復(fù)真腔血流，改善大部分患者的缺血癥狀。

主動脈夾層；下肢；缺血；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

主動脈夾層是一種病情兇險、死亡率高的急性主動脈疾病，當(dāng)夾層累及髂、股動脈時可出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無脈等灌注不良的表現(xiàn)，臨床上易誤漏診。采用腔內(nèi)修復(fù)、人造血管置換、內(nèi)膜開窗等方法法可恢復(fù)下肢動脈的血運，從而改善灌注不良的癥狀[1]。本研究通過回顧分析我院13例合并下肢灌注不良的主動脈夾層患者的臨床表現(xiàn)及治療方法，旨在為其治療策略提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月至2015年5月共收治13例合并下肢灌注不良的主動脈夾層患者，其中男性 10 例、女性 3 例，年齡 36～73（51.3±14.7）歲。Stanford A型主動脈夾層6例，Stanford B型主動脈夾層7例。發(fā)病時間2周以內(nèi)12例，2周以上1例；伴有高血壓病史10例。11例患者有胸背部、腰腹部劇烈疼痛的典型表現(xiàn)，2例患者首發(fā)癥狀僅為急性下肢缺血疼痛。所有患者均經(jīng)主動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）確診。

1.2 治療方法 患者經(jīng)確診后立即予平臥位制動，嚴格控制血壓、心率及緩解疼痛。根據(jù)術(shù)前CTA了解夾層累及的范圍、破口位置及髂動脈等分支血管的堵塞情況，制訂具體手術(shù)方案。所有手術(shù)在我院復(fù)合手術(shù)室完成。對于B型主動脈夾層患者，予數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）行降主動脈覆膜支架植入術(shù)封堵近端第一破口。如降主動脈遠端真腔受假腔壓迫明顯狹窄，可于覆膜支架遠端預(yù)先植入裸支架；如原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈，錨定區(qū)不足，于TEVAR前先行主動脈弓分支血管旁路重建，支架植入后再次造影評估髂動脈情況。對于A型主動脈夾層患者行雜交手術(shù)，先于體外循環(huán)下行升主動脈+主動脈弓置換，然后在DSA下經(jīng)股動脈逆行植入覆膜血管支架行腔內(nèi)修復(fù)。對于術(shù)前評估髂股動脈堵塞嚴重、下肢缺血癥狀明顯者，先急診行內(nèi)膜開窗術(shù)重建血運，待下肢缺血改善、病情穩(wěn)定后二期行雜交手術(shù)。術(shù)后1、3、6個月，1年及以后每年患者行主動脈CTA檢查隨訪。

2 結(jié)果

本組患者均接受CTA檢查，其中動力型堵塞10例、靜力型堵塞3例。所有患者均接受手術(shù)治療。7例B型主動脈夾層患者于DSA下行TEVAR術(shù)，植入覆膜血管支架7枚，包括Valiant（Medtronic，美國）支架 2枚、Hercules（Microport，中國）支架4枚、Ankura（Lifetech，中國）1枚；4例患者植入裸支架Sinus-XL（Optimed，德國）4枚。1例因錨定區(qū)不足行左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路術(shù)。6例患者支架釋放后再次造影見夾層動脈瘤完全隔絕，近段假腔內(nèi)未顯影，遠端真腔擴張，受累髂動脈顯影良好（圖1、2）。1例造影見右側(cè)髂總動脈延遲顯影，可觸及足背動脈搏動，右下肢皮溫改善，但術(shù)后因缺血再灌注損傷致急性腎衰竭，行CRRT治療，且出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，右下肢缺血壞死，復(fù)查CTA提示右髂外動脈假腔血栓形成，真腔閉塞，行右大腿中下段截肢術(shù)，后因多器官衰竭死亡。本組6例A型主動脈夾層患者，2例因術(shù)前評估下肢缺血癥狀明顯，急診行內(nèi)膜開窗術(shù)，開窗后髂動脈搏動恢復(fù)，待下肢缺血明顯改善后二期行雜交手術(shù)；其余4例均一期行升主動脈、主動脈弓置換+降主動脈覆膜支架植入術(shù)，共植入Valiant（Medtronic，美國）支架 3 枚、Hercules（Microport，中國）支架 3 枚、裸支架Sinus-XL stent（Optimed，德國）4枚。術(shù)后造影見下肢動脈恢復(fù)真腔供血。

術(shù)后患者存活12例，下肢缺血癥狀明顯緩解，恢復(fù)良好出院。1例截肢患者死亡。出院后隨訪時間3個月至5年，隨訪12例，所有患者均存活，無胸背部劇烈疼痛及下肢疼痛、麻木等缺血表現(xiàn)。復(fù)查主動脈CTA示支架位置形態(tài)良好，無移位、變形及明顯內(nèi)漏發(fā)生，假腔內(nèi)血栓形成，受累髂動脈真腔顯影良好。見圖3。

3 討論

主動脈夾層是指血液通過主動脈的內(nèi)膜破口進入管壁從而造成其分離，大多數(shù)患者表現(xiàn)為典型的胸背部撕裂樣劇痛，累及重要分支血管時可導(dǎo)致相應(yīng)臟器缺血，如累及髂、股動脈可出現(xiàn)疼痛、感覺異常、無力、皮溫下降及脈搏消失或減弱等下肢灌注不良的表現(xiàn)[2]。近年來的病例統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)約12.7%的Stanford A型夾層患者伴有下肢灌注不良[3]，Stanford B型夾層患者中占5%～12%，且下肢缺血易同時合并內(nèi)臟或腎動脈等其他器官灌注不良，其病死率明顯提高[4]。由于末梢缺血的癥狀易被主動脈夾層本身癥狀掩蓋，或者部分患者以下肢缺血為主訴就診，易被誤診為動脈栓塞，臨床上合并下肢灌注不良的患者漏診、誤診并不少見。本組患者有2例僅有下肢缺血癥狀，在外院誤診為動脈栓塞，來我院確診為主動脈夾層時其中1例已經(jīng)出現(xiàn)下肢缺血壞死。

主動脈夾層引起分支血管灌注不良包含動力型和靜力型的雙重機制[5-7]，其中約80%為動力型堵塞[8]。動力型堵塞是指由于分支血管近端或開口周圍主動脈真腔明顯狹窄或真腔塌陷導(dǎo)致分支血管血流減少，分支血管完全由真腔供血，解剖上仍然保持完整。靜力型堵塞指主動脈夾層剝離至分支動脈開口，或向分支動脈腔內(nèi)繼續(xù)剝離，有時伴有分支動脈內(nèi)膜撕裂甚至完全斷裂，致使分支動脈開口血腫壓迫或分支夾層形成，阻礙臟器供血，包括分支血管完全由真腔供血、分支血管雙腔供血、完全假腔供血三種類型。術(shù)前明確下肢血管受累的機制對于制訂有效的治療方案尤為關(guān)鍵。主動脈CTA、血管造影、經(jīng)食管超聲心動圖、血管內(nèi)超聲等可確定夾層的類型及破口位置，辨認真假腔及伴有灌注不良的動脈情況，明確血管堵塞的機制。血管內(nèi)超聲對于判斷分支血管受累準確性非常高，但價格昂貴，且為有創(chuàng)性檢查，因此我們認為CTA更適合術(shù)前評估伴有灌注不良的主動脈夾層分支血管情況。

對于合并下肢灌注不良的主動脈夾層，治療的主要目標是盡可能地恢復(fù)下肢灌注[4]。腔內(nèi)修復(fù)、人造血管置換、旁路重建、開窗技術(shù)、球囊血管成形、分支血管支架植入是主要的治療選擇[9,10]。對于動力型堵塞，消除原發(fā)內(nèi)膜破口，恢復(fù)真腔血流，擴張真腔，可使下肢缺血癥狀得到改善。如果下肢缺血，仍可行外科旁路重建術(shù)。如果是靜力型堵塞，真腔供血和雙腔供血型原發(fā)破口消除后真腔擴大，多數(shù)分支動脈血供會隨之得到改善，如果分支動脈有血栓形成可能需行分支動脈支架植入或溶栓；而假腔供血型則應(yīng)行開窗技術(shù)、球囊血管成形等穿透內(nèi)膜，重建受壓真腔內(nèi)的血流。TEVAR手術(shù)對于下肢灌注不良的B型主動脈夾層患者是很好的選擇。使用覆膜支架隔絕近端破口后大部分的下肢動脈灌注可以得到明顯改善，對于少部分靜力型病例，支架釋放后再次造影評估髂動脈情況，決定是否行進一步治療。本組患者中動力型堵塞10例，靜力型堵塞3例，術(shù)后DSA造影僅有1例髂動脈延遲顯影，其余受累髂動脈均顯影良好。因此，無論對于動力型還是靜力型，覆膜支架植入都可改善大部分分支血管的灌注。

目前孫氏手術(shù)是國內(nèi)復(fù)雜型A型主動脈夾層外科治療的標準[11]，支架象鼻直視下順行植入降主動脈后能封閉內(nèi)膜破口、擴大真腔，使假腔血栓化和重塑主動脈壁。然而對于伴有下肢灌注不良的患者，我們借鑒B型夾層TEVAR手術(shù)的經(jīng)驗，先外科手術(shù)完成根部替換及弓部血管重建，再于DSA介入下逆行植入覆膜支架行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，既可以避免深低溫停循環(huán)，又可以于支架釋放后再次造影評估髂動脈情況，如髂動脈仍閉塞可行分支血管支架植入等處理改善下肢血供。對于術(shù)前評估下肢缺血癥狀明顯且原發(fā)破口位于升主動脈的A型夾層，考慮一期手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，為盡早恢復(fù)下肢真腔血流，我們先行內(nèi)膜開窗，使真假腔壓力平衡，改善下肢供血，再二期行雜交手術(shù)，2例患者均獲得滿意療效。

由于大部分下肢灌注不良患者胸主動脈遠端真腔明顯狹窄，Canaud等[12]總結(jié)分析了108例主動脈夾層治療經(jīng)驗認為，覆膜支架聯(lián)合遠端裸支架可明顯改善真腔供血，擴大管徑。對于術(shù)前評估降主動脈真腔狹窄嚴重者，本組中有8例使用了覆膜支架聯(lián)合遠端裸支架進行腔內(nèi)治療，結(jié)果證實真腔開放理想，遠端髂動脈血流恢復(fù)。

本組1例死亡患者術(shù)前因右下肢已缺血壞死，雖行TEVAR手術(shù)恢復(fù)了真腔血流，但因缺血再灌注損傷導(dǎo)致急性腎衰竭，最后進展成多器官功能衰竭。因此，如果靶器官缺血時間過長，已經(jīng)出現(xiàn)下肢缺血壞死等不可逆改變，即使恢復(fù)灌注，肢體功能也難以恢復(fù)甚至出現(xiàn)缺血再灌注損傷，對于此類病例建議一期行截肢手術(shù)。

主動脈夾層合并下肢灌注不良并不少見，一旦確診應(yīng)盡早進行干預(yù)，術(shù)前應(yīng)密切觀察下肢缺血的病情進展，準確評估分支血管的受累情況。對于伴有下肢灌注不良的B型夾層，TEVAR術(shù)可隔絕原發(fā)破口，恢復(fù)真腔血流，改善大部分患者的下肢缺血癥狀。對于A型夾層，雜交手術(shù)也不失為一種可行的辦法。由于本組例數(shù)有限，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。

圖1 術(shù)前CTA示B型主動脈夾層，右髂總動脈起始部真腔明顯狹窄

圖2 術(shù)中DSA造影示右髂動脈顯影良好

圖3 術(shù)后CTA示支架位置良好，無內(nèi)漏，右髂動脈通暢

［1］丁旭，陳麗娟，金春杰，等.主動脈夾層的臨床特征及治療進展.中國醫(yī)藥，2012，7：247-249.

［2］White RA，Miller DC，Criado FJ，et al.Report on the results of thoracic endovascular aortic repair for acute，complicated，type B aortic dissection at 30 days and 1 year from a multidisciplinary subcommittee of the Society for Vascular Surgery Outcomes Committee.Vasc Surg，2011，53：1082-1090.

［3］Geirsson A，Szeto WY，Pochettino A，et al.Significance of malperfusion syndromes prior to contemporary surgical repair for acute type A dissection：outcomes and need for additional revascularizations.Eur J Cardiothorac Surg，2007，32：255-262.

［4］Gargiulo M，Bianchini Massoni C，Gallitto E，et al.Lower limb malperfusion in type B aortic dissection：a systematic review.Ann Cardiothorac Surg，2014，3：351-367.

［5］O′Donnell S，Geotchues A，Beavers F，et al.Endovascular management of acute aortic dissections.J VascSurg，2011，54：1283-1289.

［6］Greenberg R，Khwaja J，Haulon S，et al.Aortic dissections：new perspectives and treatment paradigms.Eur J Vasc EndovascSurg，2003，26：579-586.

［7］Sfyroeras GS，Rubio V，Pagan P，et al.Endovascular management of malperfusion in acute type B aortic dissections.J Endovasc Ther，2011，18：78-86.

［8］Willianls DM，Lee DY，Hamilton BH，et al.The dissected aorta：partⅢ.Anatomy and radiologic diagnosis of branch-vessel compromise.Radiology，1997，203：37-44.

［9］van Bogerijen GHW，Williams DM，Patel HJ.TEVAR for complicated acute type B dissection with malperfusion.Ann Cardiothorac Surg，2014，3：423-427.

［10］Uchida N，Shibamura H，Katayama A，et al.Surgical strategies for organ malperfusions in acutetypeB aorticdissection.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，8：75-78.

［11］朱俊明，孫立忠，趙海鵬，等.孫氏手術(shù)在復(fù)雜主動脈夾層中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志，2013，29：581-584.

［12］Canaud L，Patterson BO，Peach G，et al.Systematic review of outcomes of combined proximal stent grafting with distal bare stenting for management of aortic dissection.J Thorac Cardiovasc Surg，2013，145：1431-1438.

Clinical analysis of aortic dissection with lower limb malperfusion

SUN Lei，WU Hai-wei，XU Biao，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，Nanjing 210002，China

LI De-min，E-mail：dr.demin@126.com

Objective To explore the treatment experience of aortic dissection with lower limb malperfusion.Methods 13 patients with aortic dissection complicated by lower limb malperfusion were the subjects，who were admitted to our institution From Jan 2010 to May 2015.The short and midterm follow-up results and managements were retrospectively reviewed.Results All patients underwent surgery.There were 7 patients with Stanford type B aortic dissection

thoracic endovascular aortic repair（TEVAR），4 patients needed additional bare stenting.Among them，malperfusion of the iliac artery was improved in 6 cases after closure of the primary entry tear.Another patient died due to multiple organ failure who was performed amputation after the right lower limb ischemic necrosis.In the type A aortic dissection group，emergent fenestration was performed to restore blood flow of the iliac artery in 2 cases who had serious ischemic symptoms.The remaining 4 patients received the treatment by hybrid procedure which consisted of ascending aorta replacement，aorta arch branch vascular bypass reconstruction and TEVAR.A total of 13 cases were followed up，12 patients survived without severe chest pain and lower limb ischemia.CT angiography showed unobstructed blood flow of the iliac artery.Conclusion Lower limb malperfusion syndrome is associated with high mortality and should be intervened as soon as possible.Endovascular aortic repair can improve the ischemic symptoms in most patients by covering the proximal entry tear and recovery perfusion of the lower limbs.

Aortic dissection；Lower extremity；Ischemia；Endovascular repair

李德閩，E-mail：dr.demin@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.010

R654.2

B

1672-5301（2016）03-0225-04

2015-10-18）