心源性胸痛的特征性改變對(duì)快速分診的指導(dǎo)意義

張曉雪 鄭媛婕 劉君 靳文 黃琨 梁少蘭 陳佳 杜作義

臨床研究

心源性胸痛的特征性改變對(duì)快速分診的指導(dǎo)意義

張曉雪 鄭媛婕 劉君 靳文 黃琨 梁少蘭 陳佳 杜作義

目的 探討心源性胸痛的特征性改變對(duì)快速分診的指導(dǎo)意義。方法 回顧性研究我院心內(nèi)科門(mén)急診2013年6月至2014年6月以胸痛為主訴首診的患者共386人次，其中因外傷所致的、不能確診的、住院資料或隨訪資料不全的胸痛患者共67例予以剔除，剩余319例納入本研究。根據(jù)出院診斷，將確診為心源性胸痛（CCP）患者分入CCP組，其余非心源性胸痛（NCCP）患者分入NCCP組。比較指標(biāo)包括：可視化數(shù)字疼痛評(píng)分、勞力性胸痛、疼痛范圍、放射痛、反復(fù)發(fā)作性胸痛、胸痛持續(xù)時(shí)間、低血壓、心電活動(dòng)是否穩(wěn)定、血氧飽和度、診療時(shí)間等。結(jié)果 與NCCP組相比，勞力性胸痛（70∶115，χ2=8.70）、反復(fù)胸痛發(fā)作（54∶87，χ2=5.01）、低血壓（28∶25，χ2=12.71）、心電活動(dòng)不穩(wěn)定（24∶20，χ2=11.81）是 CCP 患者的高危因素，也更常見(jiàn)于CCP組，且確診時(shí)間更短（85.4∶131.6，t=2.34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 勞力性胸痛、反復(fù)胸痛發(fā)作、低血壓及心電活動(dòng)不穩(wěn)定對(duì)快速分診CCP患者有重要指導(dǎo)意義。

心源性胸痛； 快速分診； 診斷； 治療

胸痛是急診常見(jiàn)的病種，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，病情多變，尤其是心源性胸痛（cardiogenic chest pain，CCP），常常提示急危重癥，危及患者生命。簡(jiǎn)單而客觀地快速診斷評(píng)估病情，確定治療措施，無(wú)論對(duì)患者還是急診接診醫(yī)生都具有重要意義。通過(guò)對(duì)胸痛患者簡(jiǎn)單而客觀的指標(biāo)進(jìn)行回顧性研究總結(jié)，我們認(rèn)為CCP的特征性改變對(duì)快速診斷及鑒別診斷具有重要指導(dǎo)意義，能在一定程度上減少誤診漏診，提高該類(lèi)患者的早期診治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究我院心內(nèi)科門(mén)急診2013年6月至2014年6月以胸痛為主訴首診的患者共386例，其中因外傷所致的、不能確診的、住院資料或隨訪資料不全的胸痛患者共67例予以剔除，剩余319例納入本研究，男性191例，女性128例，年齡 18～84（56.4±19.6）歲。

1.2 分組 根據(jù)出院診斷分為兩組：CCP組共102例（32.0%），包括急性冠脈綜合征81例（25.4%）、穩(wěn)定型心絞痛12例（3.8%）、急性肺栓塞2例（0.6%）、主動(dòng)脈夾層7例（2.2%）；其余患者定義為NCCP組共217例（68.0%），包括呼吸系統(tǒng)疾病19例（6.0%）、消化系統(tǒng)疾病46例（14.4%）、縱隔疾病16例（5%）、神經(jīng)系統(tǒng)病變或其他系統(tǒng)疾病136例（42.6%）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 可視化數(shù)字疼痛評(píng)分（numerical rating scale，NRS） 所有患者就診時(shí)均進(jìn)行NRS評(píng)分。NRS由0～10間隔相同的11個(gè)數(shù)字組成，0代表“無(wú)痛”，10代表“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)自身疼痛感受選擇一個(gè)數(shù)字代表其疼痛強(qiáng)度。

1.3.2 勞力性胸痛（exertional chest pain，ECP） 有無(wú)勞累性或情緒激動(dòng)誘發(fā)或加重。

1.3.3 疼痛范圍（pain size，PS） 疼痛范圍拳頭大小為1分，手掌大小為2分，整個(gè)胸壁為3分。

1.3.4 放射痛（radiating pain，Rad-P） 指疼痛有無(wú)放射至左肩部、手臂、頸部、下頜、牙齒、腰等部位。1.3.5 反復(fù)胸痛發(fā)作（repeating pain onset，RPO）

有無(wú)反復(fù)胸痛發(fā)作史（超過(guò)1周）。

1.3.6 持續(xù)性疼痛（rest pain，Rest-P） 疼痛時(shí)間是否超過(guò)30 min。

1.3.7 低血壓（low blood pressure，LBP） 需要使用血管活性藥物進(jìn)行升壓治療。

1.3.8 心電活動(dòng)不穩(wěn)定（unstable electrocardio-activity，UEA） 患者出現(xiàn)與疾病相關(guān)的心律失常。

1.3.9 血氧飽和度降低（low SpO2，L-SpO2） 血氧飽和度95%～99%為正常，低于95%為降低。

1.3.10 確診時(shí)間（time of diagnosis，TOD） 入院到確診的時(shí)間（min）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)等級(jí)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，各胸痛參數(shù)的危險(xiǎn)因素判別采用二分類(lèi)Logistic回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入組的319例胸痛患者中，CCP患者102例（32.0%），男性占61.8%，平均年齡（58.3±18.6）歲；NCCP患者 217例（68.0%），男性占57.1%，平均年齡（54.7±21.6）歲，兩組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

2.2 各種胸痛參數(shù)對(duì)判別CCP危險(xiǎn)度的多因素分析比較 采用二分類(lèi)Logistic回歸分析對(duì)各胸痛參數(shù)進(jìn)行多因素分析顯示，勞力性胸痛、反復(fù)胸痛發(fā)作、低血壓、心電活動(dòng)不穩(wěn)定均是心源性胸痛的危險(xiǎn)因素，而血氧飽和度降低、確診時(shí)間長(zhǎng)則是統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

表1 CCP組與NCCP組各項(xiàng)胸痛指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 CCP組與NCCP組各項(xiàng)胸痛指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：NRS：可視化數(shù)字疼痛評(píng)分；ECP：勞力性胸痛；PS：疼痛范圍；Rad-P：放射痛；RPO：反復(fù)胸痛發(fā)作；Rest-P：持續(xù)性疼痛；LBP：低血壓；UEA：心電活動(dòng)不穩(wěn)定；L-SpO2：血氧飽和度降低；TOD：確診時(shí)間

組別 例數(shù) 男性 年齡（歲） NRS（分） ECP PS（分） RadP RPO Rest-P LBP UEA L-SpO2TOD（min）CCP 組 102 63（61.8） 58.3±18.6 7.1±3.7 70（68.6） 2.2±0.8 21（20.6） 54（52.9） 66（64.7） 28（27.5） 24（23.5） 23（22.5） 85.4±36.3 NCCP 組 217 124（57.1） 54.7±21.6 6.3±3.2 115（53.0） 2.3±0.6 37（17.1） 87（40.1） 126（58.1） 25（11.5） 20（9.2） 61（28.1） 131.6±78.8 t/χ2值 0.96 0.53 1.47 8.70 0.69 0.57 5.01 1.72 12.71 11.81 3.52 2.34 P值 0.33 0.42 0.13 0.00 0.48 0.45 0.03 0.19 0.00 0.00 0.06 0.03

表2 各項(xiàng)胸痛指標(biāo)對(duì)判別心源性胸痛危險(xiǎn)度的多因素分析

2.3 CCP組與NCCP組特征性胸痛參數(shù)的兩兩比較 勞力性胸痛（70∶115，χ2=8.70）、反復(fù)胸痛發(fā)作（54∶87，χ2=5.01）、低血壓（28∶25，χ2=12.71）、心電活動(dòng)不穩(wěn)定（24∶20，χ2=11.81）更常見(jiàn)于 CCP 組，且確診時(shí)間更短（85.4∶131.6，t=2.34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3 討論

胸痛的原因較多，各種炎癥、外傷、腫瘤、理化因素等刺激肋間神經(jīng)、脊髓后根傳入纖維，以及心臟、氣管、食管的感覺(jué)纖維等均可引起胸痛，因此其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。如何迅速準(zhǔn)確地將可能危及生命的心源性胸痛（CCP）與相對(duì)穩(wěn)定的非心源性胸痛（NCCP）區(qū)分開(kāi)來(lái)，是急診醫(yī)師經(jīng)常面對(duì)的難題。

有研究[1]指出，急性胸痛的常見(jiàn)病因依次為心源性、胃腸源性、肺源性、骨骼肌肉源性、神經(jīng)精神性、病毒等，可見(jiàn)CCP是占有相當(dāng)比例的。而CCP的病因包括急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等。由于這些疾病都有可能導(dǎo)致心臟驟停，危險(xiǎn)性極高[2]，因此，對(duì)于急診胸痛患者，要求醫(yī)護(hù)人員在分診時(shí)盡可能做到快速準(zhǔn)確地判斷。接診醫(yī)生為了明確診斷，同時(shí)也為了與其他胸痛相關(guān)性疾病相鑒別，往往需要對(duì)患者實(shí)施進(jìn)一步的檢查。由于目前全世界醫(yī)療行業(yè)均存在不同程度的過(guò)度檢查，對(duì)于一些低?；颊?，過(guò)度檢查不僅無(wú)助于診斷治療，相反還增加了醫(yī)療費(fèi)用和相關(guān)的不良反應(yīng)[3]。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們回顧了過(guò)去1年心內(nèi)科門(mén)急診胸痛患者的臨床資料，通過(guò)初步的多因素分析以及進(jìn)一步的兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)，勞力性胸痛、反復(fù)發(fā)作的胸痛、低血壓及合并心電活動(dòng)不穩(wěn)定等特征性改變是CCP的高危因素，也更易見(jiàn)于CCP患者。這也解釋了為什么缺血性心臟病、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等急危重癥常常表現(xiàn)為勞力性胸痛、反復(fù)發(fā)作的胸痛、不明原因的低血壓及不明原因的心律失常等癥狀；而其他因素包括性別、年齡、胸痛的劇烈程度、疼痛范圍、放射痛、疼痛持續(xù)時(shí)間等，對(duì)于ACS患者似乎并無(wú)明顯特異性，這個(gè)結(jié)論與近期的幾個(gè)大型臨床研究結(jié)果一致[4-6]。因此，我們?cè)谂R床工作中對(duì)于這些特征性胸痛患者應(yīng)引起足夠重視，對(duì)疑似CCP患者進(jìn)行初步分診時(shí)，應(yīng)充分考慮到這些特征性改變，確保患者能夠得到及時(shí)有效的診斷治療，同時(shí)盡量避免對(duì)NCCP患者進(jìn)行不必要的有創(chuàng)檢查和治療，以提高對(duì)胸痛患者的診治成功率。

同時(shí)，進(jìn)行多因素分析的結(jié)果顯示出兩個(gè)方面的問(wèn)題。其一，血氧飽和度下降對(duì)CCP患者是一個(gè)保護(hù)性因素，這可能是因?yàn)樵诜纸M時(shí)，將引起胸痛的呼吸系統(tǒng)疾病及部分外傷、重癥肌無(wú)力患者歸入NCCP組，這部分患者可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的偏倚。其二，確診時(shí)間也是CCP患者的一個(gè)保護(hù)性因素，也就是說(shuō)，確診的時(shí)間越短，越可能是CCP；確診的時(shí)間越長(zhǎng)，越可能是NCCP。這是因?yàn)槲以鹤鳛閺V東省應(yīng)急醫(yī)院，危重癥救治的綠色通道已非常完善，因此一旦診斷或疑似診斷為心源性胸痛，立即啟動(dòng)綠色通道進(jìn)行相關(guān)的檢查治療。這在極大程度上縮短了確診時(shí)間，同時(shí)也相應(yīng)地提高了搶救成功率。因此CCP的確診時(shí)間明顯短于NCCP的確診時(shí)間。這同時(shí)說(shuō)明對(duì)于CCP患者，一旦引起重視，我們是完全能夠在短時(shí)間里做出正確的判斷和合理的診治。

綜上所述我們認(rèn)為，對(duì)于胸痛為首發(fā)癥狀的患者，若具有勞力性胸痛、反復(fù)發(fā)作的胸痛、不明原因的低血壓及不明原因的心律失常等特征時(shí)，應(yīng)引起足夠重視，盡快排除危及生命的心源性疾患，以免延誤診治。同時(shí)，性別、年齡、胸痛的劇烈程度、疼痛范圍、放射痛、疼痛持續(xù)時(shí)間等，尚不能作為CCP患者的特征性改變，臨床中也應(yīng)引起高度重視。鑒于我們納入研究的樣本量較小，結(jié)論難免有一定偏倚，尚有待于更大樣本量的研究進(jìn)一步論證。

［1］張健，胡大一，孫金勇，等.急性胸痛患者的病因調(diào)查及胸痛中心對(duì)胸痛患者診療時(shí)間的影響.臨床心血管病雜志，2010，26：618-620.

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The directive characteristics of cardiogenic chest pain in rapid triage patients

ZHANG Xiao-xue＊，ZHENG Yuan-jie，LIU Jun，et al.＊The 2nd Department of Cardiology，Guangdong No.2 Provincial People′s Hospital，Guangzhou 510317，China

Objective To investigate the significance of characteristics of rapid triage of cardiogenic chest pain patients.Methods From 2013 June to 2014 June，the data of all 386 patients with chief complain of chest pain were retrospectively analyzed.In which，67 patients were excluded because of indefinite diagnosis or incomplete data，and the rest 319 patients were enrolled and divided into two groups：Group CCP was defined as final diagnosis of cardiogenic chest pain（CCP），while Group NCCP as non-CCP（NCCP）.The following indexes were analyzed between groups including numerical rating scale（NRS），exertional chest pain（ECP），pain size（PS），radiating pain（Rad-P），repeating pain onset（RPO），rest pain（Rest-P），low blood pressure（LBP），unstable electrocardio-activity（UEA），SpO2，and time of diagnosis（TOD）as well.Results As for logistic regression analysis，ECP，RPO，LBP and UEA are risk factor for patients with CCP.Compare Group CCP with Group NCCP，ECP（70∶115，χ2=8.70），RPO（54∶87，χ2=5.01），LBP（28∶25，χ2=12.71）and UEA（24∶20，χ2=11.81），as well as short TOD （85.4∶131.6，t=2.34），were more often occurred in Group CCP.Conclusion It was directive significance for rapid triage of CCP patients using the characteristics of chest pain including ECP，RPO，LBP and UEA.

Cardiogenic chest pain； Rapid triage； Diagnosis； Treatment

ZHANG Xiao-xue，E-mail：46683357@qq.com

510317 廣東省廣州市，廣東省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科（張曉雪、劉君、靳文、黃琨、梁少蘭、陳佳、杜作義）；廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科（鄭媛婕）

張曉雪，E-mail：46683357@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．06．014

R54

A

1672-5301（2016）06-0537-03

2015-11-21）