城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的爭(zhēng)議和問題

摘 要：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)政策”）從2012年8月面世至今，政策推廣迅速，受惠人群激增，但是其始終面臨的爭(zhēng)議，推進(jìn)過程中遭遇的問題也如影隨形。文章通過文獻(xiàn)資料分析和實(shí)地調(diào)查對(duì)這些爭(zhēng)議和焦點(diǎn)問題進(jìn)行了梳理和思考。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn) 爭(zhēng)議 商業(yè)保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：F840.613

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）01-099-02

一、大病保險(xiǎn)政策歷程簡(jiǎn)述

1.2012年8月24日，六部委（國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)）共同發(fā)文《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》[國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)），在全國(guó)試點(diǎn)地區(qū)拉開了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的序幕。

2.2014年1月28日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)文《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》[國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作通知（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)[2014]1號(hào)），總結(jié)了一年多大病保險(xiǎn)工作的成果，并提出了繼續(xù)開展工作的任務(wù)和要求。

3.2015年8月2日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》[ 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全民實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見（國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào)），提出在2015年年底全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，2017年建立較完善大病保險(xiǎn)制度的目標(biāo)。

與此同時(shí)，截至2014年末數(shù)據(jù)顯示，大病保險(xiǎn)已在全國(guó)27個(gè)省市開展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋人群7億人，參保群眾保障水平普遍提高了10～15個(gè)百分點(diǎn){1}。

縱觀城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的政策歷程，具有試點(diǎn)先行、自上而下、推廣迅速的特點(diǎn)。一方面，一項(xiàng)政策能得到中央和地方政府高度重視并大力推行，是政策落地的重要保證。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的迅速推廣使得東西部和城鄉(xiāng)地區(qū)的參保人群相對(duì)公平地享受到政策帶來的實(shí)惠。另一方面，一項(xiàng)新政策的大范圍推廣面臨的“水土不服”癥狀很難短時(shí)間消解；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策作為我國(guó)公共服務(wù)領(lǐng)域PPP項(xiàng)目的早期嘗試，對(duì)既有的政策執(zhí)行慣性、相關(guān)政府職員工作能力都提出了較大挑戰(zhàn)，這些都將直接影響政策執(zhí)行的效果。

二、大病保險(xiǎn)政策始終面臨的爭(zhēng)議

1.籌資機(jī)制。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策規(guī)定參保人不需繳納大病保險(xiǎn)參保費(fèi)，從社?；鹬袆潛芤欢ū壤Y金作為保險(xiǎn)費(fèi)用。根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、保險(xiǎn)賠付比率、經(jīng)營(yíng)情況等可適度調(diào)整撥付比例和提高基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，學(xué)術(shù)界一直爭(zhēng)論不休，主要焦點(diǎn)是大病保險(xiǎn)資金能否從社保基金中劃撥。支持者認(rèn)為，大病保險(xiǎn)被定性為“基本醫(yī)保的拓展和延伸”，且采取政府負(fù)責(zé)、強(qiáng)制參與的方式，屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，可以從社?；鹬刑崛≠Y金。另外，不額外征繳保險(xiǎn)費(fèi)用，不增加參保者繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，也有利于政策推行。有些地區(qū)社保基金沉淀、結(jié)余頗豐，同時(shí)參保人醫(yī)療費(fèi)用居高不下、一路飆升，從社?；鹬袆潛艽蟛”ｋU(xiǎn)費(fèi)用成為充分運(yùn)用社?；?、切實(shí)保障參保人權(quán)益的一舉多得的良策。反對(duì)者認(rèn)為，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保之外的醫(yī)療費(fèi)用再報(bào)銷，且由商保機(jī)構(gòu)承辦，具有商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)性質(zhì)，不應(yīng)從基本醫(yī)?；鹬刑崛”ｋU(xiǎn)費(fèi)。從基本醫(yī)保中劃撥的大病保險(xiǎn)基金不僅賠付參保者的大額醫(yī)療費(fèi)用，且要為商保機(jī)構(gòu)的“微利”買單，這違背了社會(huì)保險(xiǎn)法中對(duì)社保基金使用范圍的規(guī)定{2}。

2.經(jīng)辦主體。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策要求堅(jiān)持“政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作”原則，采用市場(chǎng)化運(yùn)作方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。政府部門主要承擔(dān)項(xiàng)目統(tǒng)籌和政策宣傳、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平確定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核等職責(zé)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)參保群體理賠結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管、資金運(yùn)作等任務(wù)。政策設(shè)計(jì)初衷有以下幾點(diǎn)：第一，我國(guó)基本醫(yī)保總體上存在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)不足，經(jīng)辦人員數(shù)量和能力不足，經(jīng)辦能力有限的缺陷。政府部門設(shè)置相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)數(shù)目和醫(yī)學(xué)專業(yè)背景人員配備量，通過競(jìng)標(biāo)選擇商保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，能夠在有效保證大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦任務(wù)完成的同時(shí)，降低政府成本。第二，有效監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的醫(yī)療行為，控制飛漲的不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是大病保險(xiǎn)政策真正惠及群眾并持續(xù)推進(jìn)的生命力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)憑借成熟的保險(xiǎn)精算分析能力被認(rèn)為能夠科學(xué)分析醫(yī)療和保險(xiǎn)費(fèi)用；憑借覆蓋全國(guó)的分支公司機(jī)構(gòu)被認(rèn)為能夠提供更便捷的省內(nèi)外異地就醫(yī)費(fèi)用稽核；憑借擁有獲取利潤(rùn)力爭(zhēng)創(chuàng)新的原動(dòng)力被認(rèn)為能夠提供全新的有效的醫(yī)療監(jiān)控措施。第三，商保機(jī)構(gòu)具備承辦城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，全國(guó)多個(gè)地區(qū)商保機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)卣脑圏c(diǎn)嘗試提供了借鑒，商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)是可行的。第四，政府負(fù)責(zé)、公開招標(biāo)、簽訂合同、商保機(jī)構(gòu)承辦這些要素是政府創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式的典型體現(xiàn)。這符合新時(shí)期我國(guó)行政體制改革中多元治理、建設(shè)小政府等系列要求，可為今后其它領(lǐng)域政府創(chuàng)新管理方式提供有益借鑒。然而，在政策初現(xiàn)和推行過程中，爭(zhēng)議和問題不斷。在反對(duì)商保機(jī)構(gòu)承辦的聲音中具有代表性的觀點(diǎn)主要有：第一，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的能力；第二，商保機(jī)構(gòu)逐利性的企業(yè)本質(zhì)不可能真正做好承辦工作，商保機(jī)構(gòu)會(huì)從中漁利“占便宜”；第三，商保機(jī)構(gòu)在實(shí)際運(yùn)作中并沒有發(fā)揮預(yù)期優(yōu)勢(shì)。前兩種聲音可能源于地區(qū)差異，更是實(shí)務(wù)界人士思想觀念的保守所致。第三種聲音直擊大病保險(xiǎn)運(yùn)作的關(guān)鍵問題。

3.性質(zhì)和名稱。大病保險(xiǎn)政策將其定義為“基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展和延伸”，學(xué)術(shù)界不少學(xué)者將之定性為“公共服務(wù)提供市場(chǎng)化運(yùn)作”（PPP項(xiàng)目/公私伙伴民營(yíng)化合作）。學(xué)者認(rèn)為界定大病保險(xiǎn)的性質(zhì)至關(guān)重要，這涉及到政策參與主體職責(zé)、運(yùn)作方式等實(shí)操問題，應(yīng)加以明確。針對(duì)大病保險(xiǎn)性質(zhì)的爭(zhēng)論主要有以下幾點(diǎn)：第一，大病保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)還是社會(huì)保險(xiǎn)？按照既有概念，報(bào)銷基本醫(yī)保之外的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、商保機(jī)構(gòu)為經(jīng)辦主體被作為大病保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)的證明。但是，政府為責(zé)任主體、強(qiáng)制參保、社?；馂橘Y金來源的特性表明了其社會(huì)保險(xiǎn)的屬性。第二，大病保險(xiǎn)真是“市場(chǎng)化運(yùn)作”嗎？持肯定觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為政府出資通過招投標(biāo)、簽訂合同或協(xié)議選擇商保機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)是典型的委托授權(quán)管理{3}，是市場(chǎng)化/民營(yíng)化的一種。持否定觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為大病保險(xiǎn)違背了產(chǎn)權(quán)明晰、交易雙方自由平等、充分公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的市場(chǎng)規(guī)則{4}，不能稱之為“市場(chǎng)化運(yùn)作”。

三、大病保險(xiǎn)實(shí)施過程中的突出問題分析

1.經(jīng)營(yíng)虧損。大病保險(xiǎn)政策規(guī)定商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)遵循“保本微利”原則，商保機(jī)構(gòu)和政府共同承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，以合同形式確定雙方分擔(dān)的盈虧比率。三年多的實(shí)踐證明，商保機(jī)構(gòu)微利難得，虧損不小。以大病保險(xiǎn)市場(chǎng)份額占有率第一的中國(guó)人壽來講，2013年大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入25.14億元，利潤(rùn)總額虧損2.47億元。2014年半年大病業(yè)務(wù)收入38.93億元，利潤(rùn)總額僅為500萬元。{5}業(yè)務(wù)虧損的原因是多方面的，其中主要的有：第一，隱性醫(yī)療需求爆發(fā)，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際增長(zhǎng)。大病保險(xiǎn)政策不繳費(fèi)增報(bào)銷的惠民性使得原先不敢治的醫(yī)療需求浮出水面，醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用隨之增長(zhǎng)。第二，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用管控風(fēng)險(xiǎn)只增不減，違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用管控難度大。第三，承辦價(jià)格不合理。招投標(biāo)中，政府不能為商保機(jī)構(gòu)提供較為全面準(zhǔn)確的基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)等，商保機(jī)構(gòu)擅長(zhǎng)的精算分析很難實(shí)現(xiàn)，科學(xué)合理的經(jīng)營(yíng)成本和賠付預(yù)測(cè)難以獲得，由此得來的投標(biāo)報(bào)價(jià)等不合理。與此同時(shí)，為爭(zhēng)奪市場(chǎng)份額，商業(yè)保險(xiǎn)公司不惜一切，無限降低成本不求商業(yè)利潤(rùn)的“價(jià)格戰(zhàn)”也使投標(biāo)價(jià)格很難合理。建立在不合理承辦費(fèi)用基礎(chǔ)上的業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理出現(xiàn)虧損不難想象。

2.籌資機(jī)制單一。事實(shí)上，拋開大病保險(xiǎn)基金來源爭(zhēng)議，尋求大病保險(xiǎn)多樣化籌資渠道是理論和實(shí)務(wù)界現(xiàn)階段普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)。這主要地源于對(duì)三年多來大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況的觀察和思量?！氨１疚⒗钡恼咴O(shè)計(jì)、競(jìng)標(biāo)中“惡性”價(jià)格戰(zhàn)、隱性的大病保險(xiǎn)需求爆發(fā)、醫(yī)療費(fèi)用管控的艱難、商保機(jī)構(gòu)管理不善等多原因共同作用，使得當(dāng)前商保機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不容樂觀，微利很難，虧損不小。同時(shí)，社?；鸬某惺軌毫σ苍诩哟螅绫；鸨旧斫Y(jié)余不多的統(tǒng)籌區(qū)更是雪上加霜。于是，多元化的籌資機(jī)制成為普遍訴求。擴(kuò)充哪些籌資渠道，如何籌集充足資金，怎樣分配權(quán)責(zé)等問題成為大病保險(xiǎn)當(dāng)前和今后一段時(shí)間亟需解決的主要問題。

3.醫(yī)療費(fèi)用管控不力。醫(yī)療費(fèi)用管控風(fēng)險(xiǎn)是來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的雙重風(fēng)險(xiǎn)。這是我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域長(zhǎng)期難題，也是世界性難題。大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)之初寄望于商保機(jī)構(gòu)以第三方力量介入發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管作用的設(shè)想并未很好實(shí)現(xiàn)。歐美等國(guó)第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制在我國(guó)還未發(fā)揮作用。其間原因亦是多方面的。第一，商保機(jī)構(gòu)不具備監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的身份和職權(quán)。實(shí)際操作中，商保機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管得不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。第二，商保機(jī)構(gòu)本身醫(yī)學(xué)專業(yè)專職醫(yī)療監(jiān)管隊(duì)伍素質(zhì)有限。第三，以當(dāng)前我國(guó)后付制醫(yī)療付費(fèi)方式不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者控制醫(yī)療消費(fèi)行為為代表，一系列相關(guān)現(xiàn)行制度也是醫(yī)療費(fèi)用居高不下，監(jiān)管困難的原因。

4.不公平競(jìng)爭(zhēng)。大病保險(xiǎn)政策明確了選擇商保機(jī)構(gòu)的方式——公開招標(biāo)?；趯?duì)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)新國(guó)十條對(duì)社保和商保合作前景規(guī)劃的判斷，商保機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相擠入大病保險(xiǎn)市場(chǎng)。由此，為了將業(yè)務(wù)攬入囊中，不計(jì)成本，惡性的“價(jià)格戰(zhàn)”帶來諸多不良后果。當(dāng)前，大病保險(xiǎn)市場(chǎng)中國(guó)人壽一家獨(dú)大，人保財(cái)緊隨其后，兩家商保機(jī)構(gòu)占據(jù)了大病保險(xiǎn)市場(chǎng)90%以上的市場(chǎng)份額。在大部分大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)，以上兩家商保機(jī)構(gòu)受到當(dāng)?shù)卣块T的“偏袒”，形成了實(shí)際的壟斷。在招投標(biāo)整個(gè)過程中，政府部門存在多個(gè)尋租機(jī)會(huì)。無論是采購(gòu)方的衛(wèi)生部門和人社部門，集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)或委托采購(gòu)機(jī)構(gòu)，或其它相關(guān)部門都成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)挖空心思、千方百計(jì)要“拿下的關(guān)系”。這是公私部門合作必然增加的風(fēng)險(xiǎn)，也是當(dāng)前大病保險(xiǎn)推行中須調(diào)整機(jī)制加以解決的問題。

四、思考與設(shè)想

1.大病保險(xiǎn)政策作為緩解我國(guó)“因病致貧，因病返貧”現(xiàn)狀的政策設(shè)計(jì)，不論其是否是一項(xiàng)制度安排，不論其本質(zhì)屬性幾何，不論其經(jīng)辦方式、籌資機(jī)制等面臨的爭(zhēng)議和問題，它經(jīng)過三年多的政策施行已為不少大病患者帶來真正的實(shí)惠，成為廣大人民群眾的福音。大病保險(xiǎn)政策當(dāng)前依舊處在黨和政府高度重視，各地積極推進(jìn)落實(shí)，學(xué)術(shù)界密切關(guān)注研究的良好施行環(huán)境中，將與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、慈善救助制度改革等一同推動(dòng)全民醫(yī)改進(jìn)程，促進(jìn)社會(huì)公平。

2.大病保險(xiǎn)政策面臨的爭(zhēng)議和問題彼此獨(dú)立，貫穿于政策制定、施行、評(píng)估的全過程。政策屬性、籌資機(jī)制和經(jīng)辦方式確定引向政策制定的完善；公平競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)培育、醫(yī)療費(fèi)用管控、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)等指向政策施行階段。

3.大病保險(xiǎn)政策面臨的爭(zhēng)議和問題是相互依存緊密聯(lián)系的。首當(dāng)其沖的是明確大病保險(xiǎn)屬性；籌集機(jī)制的優(yōu)化和醫(yī)療費(fèi)用的有效管控將改善大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況；研究PPP模式，完善社保體系和商業(yè)保險(xiǎn)的制度銜接是商保機(jī)構(gòu)科學(xué)有效參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的有力保證。

注釋：

{1}數(shù)據(jù)來源：中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)，第3667期第6-7版，2015.5.26

{2}《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ谩保安坏糜糜谂d建、改建辦公場(chǎng)所和支付人員經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用”等。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八章第六十四條、第六十九條。

{3}政府把實(shí)際生產(chǎn)活動(dòng)委托給民營(yíng)部門，但自身仍然承擔(dān)監(jiān)督的責(zé)任。

{4}熊先軍，這算哪門子市場(chǎng)化.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)[M]，2014（10）

{5}數(shù)據(jù)來源：中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)，第3667期第6-7版，2015.5.26

{6}國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì).關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)）[E].2012

{7}國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦.關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作通知（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)[2014]1號(hào)）[E].2014

{8}國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于全民實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見（國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào)）[E].2015

參考文獻(xiàn)：

[1] 熊先軍.這算哪門子市場(chǎng)化.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)[J]，2014（10）

[2] 吳海波.大病保險(xiǎn)籌資與控費(fèi)機(jī)制改革研究.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)[J]，2014（5）

[3] 孟彥辰.商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)現(xiàn)狀分析.醫(yī)學(xué)與社會(huì)[J]，2015（2）

（作者單位：山西大學(xué) 山西太原 030006）

（作者簡(jiǎn)介：郭瑞華，山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，行政管理專業(yè)，碩士研究生）

（責(zé)編：若佳）