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    城市公立醫(yī)院改革“路在何方”

    2016-09-10 07:22:44鄭峰斌鄭煒陳慧娟
    經濟師 2016年1期
    關鍵詞:調研分析路在何方影響因素

    鄭峰斌 鄭煒 陳慧娟

    摘 要:采用隨機抽取內蒙古自治區(qū)四家盟市三級醫(yī)院,通過實地考察、統(tǒng)計,結合醫(yī)院編制床位與實際開放床位、門診人次和出院人次、全成本核算、藥占比與藥品成本率、平均住院日、病床使用率、次均診療費用、人均住院費用、醫(yī)院人員經費、衛(wèi)生材料、固定資產折舊成本率等因素,對城市公立醫(yī)院進一步深化改革提出調研分析建議。

    關鍵詞:公立醫(yī)院改革 影響因素 調研分析

    中圖分類號:F270 文獻標識碼:A

    文章編號:1004-4914(2016)01-069-03

    公立醫(yī)院改革是我國推進醫(yī)院改革的重要任務,是解決廣大民眾“看病難、看病貴”問題的關鍵一環(huán)。2009年3月中共中央 國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點》明確提出要推進公立醫(yī)院改革試點。

    2012年初至2014年4月,國務院分兩批共確定1011個縣級試點公立醫(yī)院開展綜合改革。2015年4月,國務院辦公廳33號文件<<關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見>>細化和實化改革政策。同時,國務院辦公廳38號文件<<關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見>>發(fā)布,城市公立醫(yī)院改革正式啟動。

    筆者采用隨機抽取內蒙古自治區(qū)四家盟市三級醫(yī)院,通過實地考察、統(tǒng)計,結合醫(yī)院編制床位與實際開放床位、門診人次和出院人次、全成本核算、藥占比與藥品成本率、平均住院日、病床使用率、次均診療費用、人均住院費用、醫(yī)院人員經費、衛(wèi)生材料、固定資產折舊成本率等因素,對城市公立醫(yī)院進一步深化改革提出調研分析建議。

    一、公立醫(yī)院“公益性”與醫(yī)院的過快擴張

    通過表1統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),四家盟市三級醫(yī)療機構,平均編制床位675張,但實際開放床位925張,超過編制床位數(shù)37%。普遍存在一種情況,均超過核定的編制床位數(shù)。

    2014年初國家衛(wèi)生計生委下發(fā)《關于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》,針對性要求各地嚴控公立醫(yī)院擴張。

    公立醫(yī)院快速擴張,使醫(yī)療費增長過快,擠壓了基層醫(yī)療機構和非公立醫(yī)院生存空間,不利于分級診療制度的建立,不利于更好地滿足群眾就醫(yī)需求。除“叫?!惫⑨t(yī)院新增床位審批,《緊急通知》還禁止公立醫(yī)院舉債建設,禁止豪華裝修,嚴控大型醫(yī)用設備配置。對嚴重超過編制床位數(shù)、沒有批準開展的建設項目、擴大建設規(guī)模和提高建設標準等的項目醫(yī)院,給予通報批評,暫停等級評審、大型醫(yī)用設備配置許可審批或財政資金安排,還要追究負責人責任。

    二、公立醫(yī)院建設與患者需求

    通過表2統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析,四家盟市三級醫(yī)院,2013年平均門(急)診50.46萬人次,2014年平均門(急)診53.95萬人次,增長6.9%;2013年平均出院2.71萬人次,2014年平均出院3.07萬人次,增長13.3%。

    據(jù)報載,2004—2013年,我國的衛(wèi)生醫(yī)療機構年增長率1.5%,醫(yī)護和醫(yī)技人員的增長為4.9%,床位數(shù)增長7.34%。同期,全國醫(yī)院總診療人次由39.91億增加到73.14億人次,年均增長率6.96%;住院人數(shù)由6657萬人增加到1.91億人,增加了近2倍,年均增長率12.42%。

    透過這兩組數(shù)字,醫(yī)療衛(wèi)生資源的增長落后于群眾治療需要的實際非常明顯。全國各地陸續(xù)深入開展的公立醫(yī)院改革進程中,無法忽略的一個問題在于,當前的醫(yī)療市場資源依舊不夠優(yōu)化,不能滿足患者需求。但同時,公立醫(yī)院快速和無序擴張主要表現(xiàn)在大型醫(yī)用設備配置和床位規(guī)模兩方面。截至2010年底,僅全國縣級醫(yī)院擁有1000張床位的是45家,到2012年已經達112家。

    目前醫(yī)改的方向是保基本,強基層。無序快速擴張是現(xiàn)象,這種現(xiàn)象的本質在很大程度上和利益機制有關,長期以來公立醫(yī)院沒有建立完善、合理的補償機制,這是改革需要注意的問題,也是應該深層次改革破解的問題之一。公立醫(yī)院規(guī)模擴張過快過大,忽視了醫(yī)院內部機制建設,粗放式發(fā)展和管理等問題,不利于醫(yī)院提高服務質量和管理水平。公立醫(yī)院改革,亟須正視醫(yī)院內部管理和機制建設等粗放式發(fā)展問題。

    三、城市公立醫(yī)院開展全成本核算及結果分析

    通過表3對四家盟市三級醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析,2013年四家醫(yī)院平均開展全成本核算的科室為94個,其中有結余的科室43個,占參加成本核算的45.7%、虧損科室51個,占參加成本核算的54.3%;2014年四家醫(yī)院平均開展全成本核算的科室為92.5個,其中有結余的科室49.5個,占參加成本核算的53.5%、虧損科室43個,占參加成本核算的46.5%;通過一年全成本核算、開源節(jié)流,2014年有結余的科室增加了6.5個,增長7.8%,增收節(jié)支效果明顯。特別是K市醫(yī)院虧損科室由2013年36個,降低到2014年11個;結余科室由2013年50個,增加到2014年72個;內部挖潛降耗、開展全成本精細化管理與核算,效果顯著。X市醫(yī)院2013年虧損科室48個,結余科室僅6個,2014年沒有變化。雖然該醫(yī)院門診樓建設有一定影響,但是內部全成本管理、挖潛降耗的提升空間較大。

    通過進一步對四家盟市三級醫(yī)院全成本核算數(shù)據(jù)分析,結余科室多集中在醫(yī)院內科、婦科、檢驗科、影像科等重點科室;虧損科室主要是中醫(yī)科、兒科、注射室等。如何提高中醫(yī)科、兒科、注射室等科室職工積極性和合理提高醫(yī)療服務收費標準、提升服務科技含量,需要進一步研究分析。

    四、醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重、藥品成本率對公立醫(yī)院改革影響

    根據(jù)現(xiàn)行政策,四所醫(yī)院尚未執(zhí)行藥品零差率。

    1.四所醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療收入比重平均值為39.6%,與去年環(huán)比平均降低了0.7%;通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),醫(yī)院藥占比符合國家對三級醫(yī)院藥品不超過45%的規(guī)定,并且比上年平均值略有降低;T市醫(yī)院藥品收入僅占醫(yī)療收入36%,表明該醫(yī)院藥品及抗菌素管理嚴格、醫(yī)院收入含金量較高。

    2.四家公立醫(yī)院藥品平均成本率33.9%,環(huán)比上年平均降低2%;X市醫(yī)院28.5%,藥品成本控制成功,純利潤高于其他三家醫(yī)院;K市醫(yī)院38.4%,高于X市醫(yī)院近10個百分點,該醫(yī)院應在節(jié)約開支、挖掘藥品管理潛力方面狠下功夫。

    五、出院患者平均住院日、病床使用率對公立醫(yī)院改革的影響

    目前,三級醫(yī)院出院患者平均住院日規(guī)定不超過10天,通過對四所公立醫(yī)院2014年醫(yī)院運行指標分析,平均住院日9.6天,符合標準。降低平均住院日可以在實際開放床日內,增加患者住院數(shù)量、提高醫(yī)院救治能力。

    四家公立醫(yī)院病床使用率平均值96%。T市醫(yī)院92.4%、X市醫(yī)院91.5%,表明醫(yī)院內部某些科室空床較多,病床使用率低,應分析原因做相應調整。

    六、次均診療費用、人均住院費用對公立醫(yī)院改革的影響

    通過對四家醫(yī)院2014年統(tǒng)計,次均診療費用248.03元,與上年環(huán)比平均增漲4.9%;其中T市醫(yī)院次均診療費用漲幅4%,絕對值超過平均值達65.3%。W市醫(yī)院次均診療費用雖然低于平均值,但比上年環(huán)比增漲24%。

    人均住院費用8950.54元,與去年環(huán)比平均增漲2.1%,X市醫(yī)院比上年增漲8.7%,超過平均漲幅;W市醫(yī)院比上年略有下降,但絕對值超過平均費用15.3%。次均診療費用和人均住院費用的上漲增加了患者和財政的負擔,對公立醫(yī)院改革有一定影響。

    七、醫(yī)院人員經費、衛(wèi)生材料、固定資產折舊成本率對公立醫(yī)院改革的影響

    1.四家公立醫(yī)院人員經費平均成本率為32.9%,X市醫(yī)院39.7%,高于平均值6.8%,人員成本較高、職工收入高于其他醫(yī)院;該醫(yī)院在全成本核算中,結余科室最少、虧損科室最多,應該重點考慮調整醫(yī)院績效工資的發(fā)放額度,降低人員成本。

    2.四家公立醫(yī)院衛(wèi)生材料平均成本率14.9%,W市醫(yī)院衛(wèi)生材料的管理控制較好,低于平均值3.2%;K市醫(yī)院高于平均值2.5%,應該加強衛(wèi)生材料的管理,降低成本、減少浪費。

    3.四家公立醫(yī)院固定資產折舊平均成本率5.9%,W市醫(yī)院為4.2%,說明該醫(yī)院醫(yī)療用房和大型設備陳舊、需要進行更新;K市醫(yī)院固定資產折舊成本率8.5%,高于平均成本率,表明該醫(yī)院近年醫(yī)療用房和大型設備進行了更新,發(fā)展?jié)摿^大,但醫(yī)療成本較高。

    八、城市公立醫(yī)院建設與民營醫(yī)院的發(fā)展

    衛(wèi)計委發(fā)布的《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,截至2012年底,全國醫(yī)院總數(shù)23170所,其中公立醫(yī)院13384所,民營醫(yī)院9786所;總衛(wèi)生機構人員數(shù)911.9萬人,總床位數(shù)572.5萬張。相比1978年醫(yī)院總數(shù)增長了149%,醫(yī)護人員和醫(yī)療床位的增長幅度近150%。比快速增長的醫(yī)療服務需要,醫(yī)院服務體系的增長慢半拍。

    “掛號半天,看病5分鐘”,是目前醫(yī)療市場供求現(xiàn)況,說明我國以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務,難以滿足國內日益膨脹的醫(yī)療需求。民營醫(yī)院發(fā)展慢,是全國醫(yī)療行業(yè)面臨的長期難題。

    中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《民營醫(yī)院藍皮書:中國民營醫(yī)院發(fā)展報告》顯示,2013年底我國民營醫(yī)院共有10166所,比上年增加1302所,增長率為14.69%。民營醫(yī)院機構數(shù)占到全國醫(yī)院總量的43.24%。但是民營醫(yī)院診療人次和出入院人數(shù)僅占全國醫(yī)院總數(shù)量的10%。

    2010年國務院辦公廳發(fā)布《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見》,2013年末國務院又發(fā)布《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》,2014年初《關于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》出臺,社會資本進入醫(yī)療服務行業(yè)大門被視為正式開啟。

    在積極政策的引導下,資本市場中嗅覺靈敏、操作靈活的資金積極參與。民營醫(yī)療機構或社會資本在特色專科醫(yī)院和高端醫(yī)療服務兩個方面較易成功,還可關注公立醫(yī)院尚未開展的如月子中心等領域。

    雖然引入社會資本進入醫(yī)療體系已是一種必然,但如果民營醫(yī)院醫(yī)療服務質量和技術水平不高,病人減少,賺錢機會就會降低。投資醫(yī)院無法在短期內獲得豐厚回報,一個醫(yī)院的成熟發(fā)展需要漫長的過程和綜合實力與技術配套。2003年以來,因政府對公立醫(yī)院資金投入不足,有些地方政府允許公立醫(yī)院通過委托經營、股份制或整體出售等辦法,引進社會資本,并給予3年免稅政策等優(yōu)惠條件。

    九、城市公立醫(yī)院“公益性”與運行機制

    2009年中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求“從改革方案設計、制度建立到衛(wèi)生服務體系建設都要遵循公益性和社會效益原則”,文件中多次提到“公益性”。

    我國公立醫(yī)院由政府投入或舉辦,體現(xiàn)了醫(yī)院的“公益性”。但是醫(yī)生醫(yī)療行為、獎勵分配模式、社會風氣、經濟利益因素等對“公益性”有一定影響。

    1.醫(yī)院內部分配制度對“公益性”的影響。醫(yī)院采用“收入—支出=結余x提成比例”的分配辦法,或在實際工作中改按工作量核算,即“工作量x單價”實際結果仍然是收入。收入越多個人收益越高的核算模式刺激了對患者的大檢查和大處方,造成過度消費和醫(yī)療資源的嚴重浪費。其結果直接影響了公立醫(yī)院“公益性”。

    2.社會輿論對醫(yī)院“公益性”的影響。醫(yī)院個別醫(yī)療事故的過度炒作和指責,影響了人們對醫(yī)院這一特殊行業(yè)的認知和醫(yī)療行為的理解,全國惡性傷醫(yī)案件的發(fā)生,迫使醫(yī)生對患者全面檢查,以防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛而自保,造成醫(yī)療資源浪費、對“公益性”產生影響。

    3.政府投入不足與“公益性”的影響。現(xiàn)階段,政府補助僅占城市公立醫(yī)院收入的5%~8%,僅夠離退休人員工資。在職人員的工資、績效完全需要醫(yī)院創(chuàng)收來解決。醫(yī)院為保證職工待遇,調動其積極性,不同程度地提高了績效工資發(fā)放比例,有的地區(qū)已超過工資。其結果也影響了公立醫(yī)院的“公益性”。

    4.醫(yī)療服務價格與醫(yī)院“公益性”。醫(yī)院背靠計劃經濟體制,醫(yī)療服務價格由政府嚴格控制;醫(yī)院面對著市場經濟體制,使用的藥品、衛(wèi)生材料、水暖電等隨行就市。被人為壓低、“扭曲”的的醫(yī)療服務價格也成了醫(yī)院尋租的空間。醫(yī)院或醫(yī)生通過額外的收費彌補損失,給醫(yī)生紅包成為常態(tài)。這種非正常的醫(yī)患關系,破壞了信任,也為暴力傷醫(yī)事件埋下隱患。

    十、城市公立醫(yī)院開展分級診療落實與縣級公立醫(yī)院改革

    當前,在我國進一步深化公立醫(yī)院改革過程中,為減少大醫(yī)院規(guī)模迅速擴張、“大小病”通治的現(xiàn)象,結合實際提出實行分級診療制度。

    分級診療制度應注意提升基層醫(yī)院醫(yī)療服務能力建設,使基層醫(yī)院達到治療病種大于2000種,平均住院日少于8天,開展手術種類多于400種等技術要求。應注意分工協(xié)作,實現(xiàn)雙向轉診,達到城鄉(xiāng)萬名居民擁有2~3名全科醫(yī)生。應注意推動醫(yī)保報銷制度改革,實行報銷差異化管理,引導群眾小病在基層的理念。

    總之,醫(yī)改是一道世界性難題。城市公立醫(yī)院改革和縣級公立醫(yī)院改革又是醫(yī)改的重點和難點。目前,全國已基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度全覆蓋,建立起適合國情的全球最大的基本醫(yī)療保障體系。而解決看病難、看病貴的關鍵一環(huán),還要建立起符合行業(yè)特點的薪酬和績效評價機制,把醫(yī)務人員開展醫(yī)療服務技術難度、質量、數(shù)量及患者滿意度等作為獎勵標準,全面深化我國公立醫(yī)院改革取得成效。

    參考文獻:

    [1] 鄭煒等.取消藥品加成與縣級公立醫(yī)院改革影響因素調研.經濟師,2015(2)

    [2] 牟璇.中國醫(yī)改破局進行時:“掛號十天看病十分鐘”難題待解.經濟與社會發(fā)展研究,2014(3)

    (作者單位:內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 內蒙古呼和浩特 010050)

    (責編:若佳)

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