經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療小兒孤獨癥譜系障礙臨床觀察

李新劍，仇愛珍，金鑫，王雨晴，李之林，楊忠秀

(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇徐州 221006)

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經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療小兒孤獨癥譜系障礙臨床觀察

李新劍，仇愛珍，金鑫，王雨晴，李之林，楊忠秀

(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇徐州 221006)

目的比較不同部位經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療小兒孤獨癥譜系障礙的效果。方法73例孤獨癥譜系障礙患兒隨機分為A組(24例)、B組(24例)、C組(25例)，3組均采用傳統(tǒng)康復(fù)治療，A組在此基礎(chǔ)上加用經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激左側(cè)Broca區(qū)，B組在此基礎(chǔ)上加用經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)，比較各組孤獨癥行為量表(ABC量表，包含交往、感覺、軀體運動、語言、生活自理5個評分因子)評分、兒童孤獨癥評定量表(CARS量表)評分及0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表評分[以發(fā)育商(DQ)表示]。結(jié)果與治療前比較，A組治療后交往、語言、CARS量表評分降低，DQ值升高；與治療前比較，B組治療后軀體運動、生活自理、CARS量表評分降低，DQ值升高；與治療前比較，C組治療后交往、語言生活自理、CARS量表評分降低，DQ值升高；P均<0.05。與C組比較，A組交往、語言、CARS量表評分降低，DQ值升高；與C組比較，B組軀體運動評分降低，DQ值升高；P均<0.05。與B組比較，A組交往、語言、CARS量表評分降低，軀體運動評分及DQ值升高，P均<0.05。結(jié)論經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激額葉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可改善小兒孤獨癥譜系障礙癥狀，且刺激Broca區(qū)在交往和言語上的療效優(yōu)于刺激背外側(cè)前額葉區(qū)。

孤獨癥譜系障礙；高頻經(jīng)顱磁刺激；康復(fù)訓(xùn)練

孤獨癥譜系障礙是廣泛性全身性的發(fā)育障礙，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，其發(fā)病原因雖無定論，但額葉存在功能異常已被眾多研究[1]證實。目前，治療孤獨癥譜系障礙的方法多樣，但尚無特效的治療方法。傳統(tǒng)康復(fù)治療包括行為治療、結(jié)構(gòu)化教學(xué)、社交訓(xùn)練、言語訓(xùn)練及認(rèn)知功能訓(xùn)練等，但康復(fù)療效欠佳。經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激有無痛、深部刺激的優(yōu)點，可以穿透顱骨直接刺激到大腦皮層。2014年7月～2015年8月，我們對孤獨癥譜系障礙患兒額葉區(qū)域不同部位進行高頻經(jīng)顱磁刺激，并比較其治療效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年7月～2015年8月徐州市兒童醫(yī)院收治的孤獨癥譜系障礙的患兒73例，男53例，女20例；年齡(4.52±1.36)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第五版診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為孤獨癥譜系障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為孤獨癥譜系障礙；②治療知情同意，能進行4個月康復(fù)治療者；③所有入組患兒無重要臟器疾患；④右利手者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有癲癇疾病或腦電圖有異常不適宜進行高頻經(jīng)顱磁刺激者；③有兒童精神分裂癥或其他精神疾病者；④治療期內(nèi)接受其他治療者。所有患兒隨機分為A組(24例)、B組(24例)、C組(25例)。每位患兒家屬知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2治療方法A組采用經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激Broca區(qū)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，B組采用經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激背外側(cè)前額葉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，C組則僅進行傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練：①應(yīng)用行為分析法，通過家長訪談及評估結(jié)果對患兒的行為問題進行分析，制定康復(fù)目標(biāo)，把目標(biāo)分解為若干可行的小目標(biāo)進行訓(xùn)練，最后把已經(jīng)掌握的目標(biāo)行為串聯(lián)為完整的行為鏈，并逐漸泛化到不同場景中；②語言訓(xùn)練，采用華中科技大學(xué)監(jiān)制的啟音博士進行一對一訓(xùn)練，無語言者進行發(fā)聲訓(xùn)練，有語言者則采用情景法和游戲法進行訓(xùn)練；③聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練，通過聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練儀器來矯正患兒對聲音處理整合失調(diào)的現(xiàn)象。經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激：采用Rapid2型經(jīng)顱磁刺激治療儀，治療模式為高頻重復(fù)刺激，A組患兒治療部位選取左側(cè)Broca區(qū)(采用國際EEG10-20標(biāo)準(zhǔn)的T3-Fz與F7-Cz兩連線的交叉點)，B組選取部位為左側(cè)背外側(cè)前額葉(采用國際EEG10-20標(biāo)準(zhǔn)的F3點)，兩組治療頻率按患兒腦電圖檢查結(jié)果的alpha峰頻確定，依據(jù)每位患兒運動誘發(fā)電位強度的100%確定治療強度，每天治療1次，每次20 min，連續(xù)10次為一個療程，休息10 d后繼續(xù)治療，4個月共計6個療程。

1.3療效評估兩組患兒均于干預(yù)前及干預(yù)6個療程后接受孤獨癥行為量表(ABC量表，包含交往、感覺、軀體運動、語言、生活自理5個評分因子)、兒童孤獨癥評定量表(CARS量表)及0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表[以發(fā)育商(DQ)表示]評價。

2　結(jié)果

各組治療前后ABC量表評分、CARS量表評分及DQ值比較見表1。

表1　各組治療前后ABC量表評分、CARS量表評分及DQ值比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與C組比較，△P<0.05；與B組比較，﹟P<0.05。

3　討論

孤獨癥譜系障礙的核心癥狀包括社會交往障礙和重復(fù)、刻板的行為，目前治療方法雖多樣，但尚無有效治療方法。以往對孤獨癥譜系障礙腦功能損傷機理研究較多，但針對腦功能損傷恢復(fù)的治療研究較少。研究[2～4]證實，孤獨癥譜系障礙患兒存在額葉組織灌注減少、代謝減低、長時程連接減弱、局部連接增強的特點，且以左側(cè)大腦半球為主[5]，左側(cè)額葉功能受損比右側(cè)額葉功能受損更嚴(yán)重[6]，左側(cè)背外側(cè)前額葉為執(zhí)行功能的重要區(qū)域[7]，左側(cè)大腦額下回部位的Broca區(qū)為運動性語言中樞，亦為鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的重要組成部分，鏡像神經(jīng)元是一組可以如鏡子一般映射他人動作、情緒甚至意圖的神經(jīng)元，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)在自己執(zhí)行動作時興奮，在看到他人執(zhí)行動作時也興奮[8]，是想象療法、共情、理解他人意圖的生理基礎(chǔ)，孤獨癥譜系障礙患兒病情越重，其鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活程度也越低[9]。孤獨癥譜系障礙患兒應(yīng)早期介入康復(fù)治療，年齡多在2～6歲，但傳統(tǒng)康復(fù)治療配合差，療效多不滿意。

經(jīng)顱磁刺激額葉可以改善孤獨癥譜系障礙的癥狀[10]，其具有無痛、深部刺激的特點，產(chǎn)生的磁場可以無衰減的穿透顱骨刺激到大腦皮層，引起局部感應(yīng)電流而起到對腦功能調(diào)節(jié)的治療作用，高頻經(jīng)顱磁刺激(≥5 Hz)有增加局部腦灌注、興奮局部腦組織的作用，且經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激可以產(chǎn)生積累效應(yīng)，興奮多水平的神經(jīng)元，不僅改善局部的腦功能，還能影響鄰近區(qū)域的腦組織，且能產(chǎn)生長時程作用[11]，磁刺激治療結(jié)束后仍能持續(xù)一段時間，故高頻經(jīng)顱磁刺激能激活孤獨癥譜系障礙患兒額葉的低興奮性，改善腦皮質(zhì)功能不全[12]，促進癥狀的改善。Dapretto等[13]發(fā)現(xiàn)，孤獨癥譜系障礙患兒的額下回激活程度較正常兒童明顯減低。本研究對額下回Broca區(qū)進行經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激后發(fā)現(xiàn)，刺激額下回區(qū)域的Broca區(qū)對言語和交往的改善優(yōu)于背外側(cè)前額葉，一方面Broca區(qū)為運動性語言中樞，高頻經(jīng)顱磁刺激興奮激活Broca區(qū)，促進了言語的康復(fù)，而Broca區(qū)又為鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的重要組成部分，高頻經(jīng)顱磁刺激激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)促進了孤獨癥譜系障礙的交往能力，用外部磁刺激激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)后，其人際交往和刻板行為均較C組改善，且在言語和交往方面優(yōu)于背外側(cè)前額葉，證實了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)對孤獨癥譜系障礙患兒的康復(fù)有一定的促進作用，磁刺激做為一種被動激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的治療方式，對小年齡組有著較好的治療優(yōu)勢，值得深入研究。

與治療前比較，A組治療后交往、語言、CARS量表評分降低，DQ值升高；與治療前比較，B組治療后軀體運動、生活自理、CARS量表評分降低，DQ值升高；與治療前比較，C組治療后交往、語言生活自理、CARS量表評分降低，DQ值升高。與C組比較，A組交往、語言、CARS量表評分降低，DQ值升高；與C組比較，B組軀體運動評分降低，DQ值升高。與B組比較，A組交往、語言、CARS量表評分降低，軀體運動評分及DQ值升高。表明經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激Broca區(qū)、背外側(cè)前額葉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對孤獨癥譜系障礙患兒的癥狀改善均有一定的促進作用，且高頻經(jīng)顱磁刺激Broca區(qū)在言語和交往恢復(fù)方面較背外側(cè)前額葉有一定的優(yōu)勢，而高頻經(jīng)顱磁刺激背外側(cè)前額葉則在軀體運動方面優(yōu)于Broca區(qū)。臨床上，可根據(jù)患兒癥狀偏向選擇不同部位治療。

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徐州市科技項目(KC15SH051)。

楊忠秀(E-mail:13815303618@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.023

R729

B

1002-266X(2016)15-0064-03

2016-01-29)