26例伴肺功能損害的老年支擴(kuò)患者的社區(qū)管理

湯春曉　孫紅麗　鞠貞會(huì)　劉之紅　王麗萍　張榮杰

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26例伴肺功能損害的老年支擴(kuò)患者的社區(qū)管理

湯春曉孫紅麗鞠貞會(huì)※劉之紅王麗萍張榮杰

目的探討社區(qū)管理對有肺功能損害的老年支氣管擴(kuò)張癥患者疾病癥狀和生活質(zhì)量的影響。方法對26例有阻塞性或混合性肺通氣功能障礙的穩(wěn)定期老年支氣管擴(kuò)張癥患者進(jìn)行社區(qū)管理，主要管理方法為集中授課、面對面指導(dǎo)、電話隨訪、入戶訪視。主要管理內(nèi)容有生活習(xí)慣指導(dǎo)、吸入擴(kuò)張支氣管干粉制劑、有氧運(yùn)動(dòng)、體位引流、有效咳嗽及咳痰、就醫(yī)指導(dǎo)等，以BODE指數(shù)和生活質(zhì)量問卷為評價(jià)指標(biāo)。結(jié)果經(jīng)過12個(gè)月的社區(qū)管理后，患者在BODE指數(shù)評分和生活質(zhì)量評分方面均優(yōu)于管理前，管理前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05) 。結(jié)論社區(qū)管理能改善有肺功能損害的老年支氣管擴(kuò)張癥患者的呼吸道癥狀，增強(qiáng)活動(dòng)能力，減輕呼吸困難程度，提高生活質(zhì)量。

支氣管擴(kuò)張癥老年社區(qū)管理康復(fù)BODE指數(shù)生活質(zhì)量

支氣管擴(kuò)張癥(簡稱支擴(kuò))是指慢性氣管損傷破壞氣管管壁肌肉組織和彈性支撐組織結(jié)構(gòu)，引起氣管不可逆異常擴(kuò)張的慢性氣道炎癥疾病，臨床癥狀有咳嗽、咳膿性痰、肺功能下降、氣流阻塞、反復(fù)肺部感染等，造成嚴(yán)重肺部損傷[1]。傳統(tǒng)的治療主要是控制感染、止血、祛痰等，但依靠抗生素為主的短程治療僅對急性加重期的患者有效果，由于對穩(wěn)定期患者的管理和教育重視程度不夠，導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作。近年來，對穩(wěn)定期患者進(jìn)行必要的管理和教育已經(jīng)達(dá)成共識[2]，但這種管理和教育僅僅限于在穩(wěn)定期吸入某些抑制氣道炎癥、擴(kuò)張支氣管的吸入制劑，尚未涉及系統(tǒng)的管理和教育。老年支擴(kuò)患者病程長，肺組織破壞嚴(yán)重，合并阻塞性通氣功能障礙者居多[3，4]，急需對其管理和教育，通過肺康復(fù)措施減少急性加重次數(shù)，減輕疾病癥狀，改善生活質(zhì)量。本觀察探討系統(tǒng)社區(qū)管理對有肺通氣功能損害的老年支擴(kuò)患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料和方法

1.1材料2014年10月至2016年4月，選擇在綜合醫(yī)院住院治療后病情穩(wěn)定，在社區(qū)家庭中生活的、有肺通氣功能損害的老年支氣管擴(kuò)張癥患者26例為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合支擴(kuò)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)CT支擴(kuò)評分[6]在5～15分之間；③患者肺功能受損，經(jīng)測試為阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙；④年齡大于60歲以上。排出標(biāo)準(zhǔn)：①合并身體其他器官嚴(yán)重疾患如肝硬化、糖尿病、心律失常等；②支擴(kuò)由肺結(jié)核引起且有可能有結(jié)核活動(dòng)患者；③患者原有慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘；④經(jīng)測試患者的肺功能損害為限制性通氣功能障礙；⑤精神障礙無法交流和溝通患者；⑥有影響運(yùn)動(dòng)的疾病如四肢骨折、腦卒中后遺癥等。26例患者均來自同一社區(qū)，其中男性12例，女性14例；年齡62～82歲，平均年齡71.2±4.6歲；柱狀擴(kuò)張1例，囊狀擴(kuò)張10例，混合狀擴(kuò)張15例；阻塞性通氣功能障礙15例，混合性通氣功能障礙11例；病程8～34年，平均19.9±4.8年。

主要管理方式有：根據(jù)患者本人和其家庭照顧者的文化層次、年齡、疾病經(jīng)歷等，分別采用集中授課、口頭講解、發(fā)放宣傳資料、短信教育、電話指導(dǎo)、上門服務(wù)等方式。其中，集中授課共2次，每次1小時(shí)左右，除患者參加外，患者的主要照顧者至少1人參加。主要講解支擴(kuò)的原因、誘因、治療、預(yù)后等，同時(shí)將健康教育內(nèi)容詳細(xì)分解，講明康復(fù)措施的實(shí)施方法和重要性，讓患者家屬參與患者的康復(fù)活動(dòng)中，指導(dǎo)、督導(dǎo)、協(xié)助患者。對每例患者發(fā)送一個(gè)康復(fù)措施實(shí)施記錄薄，記錄薄內(nèi)有打印的每日康復(fù)措施的具體內(nèi)容，對每日的完成項(xiàng)目做標(biāo)記，對執(zhí)行不力或有困惑處詳細(xì)記錄，每2周將記錄薄送社區(qū)醫(yī)療中心檢查，對執(zhí)行不力處，管理小組人員給予現(xiàn)場指導(dǎo)?；颊呙吭碌缴鐓^(qū)康復(fù)中心監(jiān)測體重、體質(zhì)量指數(shù)、肺功能、6分鐘步行距離、吸入療法的掌握情況(用準(zhǔn)納器吸入練習(xí)器測試)、呼吸操的掌握、有效咳嗽咳痰的掌握，對相關(guān)指標(biāo)下降明顯或執(zhí)行偏差者，查找原因，分析偏差，隨時(shí)糾正。每季度到社區(qū)醫(yī)療中心測定血清白蛋白、血清前白蛋白等，結(jié)合體質(zhì)量指數(shù)，判定患者是否存在營養(yǎng)不良，根據(jù)測試結(jié)果給予營養(yǎng)指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1BODE指數(shù)[12]：評價(jià)患者身體綜合情況，分值0～10分，得分越高，身體狀況越差，其中體質(zhì)指數(shù)BMI>21kg/m2為0分,≤ 21kg/m2為1分；氣流阻塞測試指標(biāo)為1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比即FEV1%，F(xiàn)EV1%≥65%為0分，50%～64%為1分，36%～49%為2分，≤35%為3分；呼吸困難評分采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的量表[13]，0分表示在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，1分表示平地行走感覺氣短，2分表示由于氣短平地行走慢于正常人，3分表示平地行走100米因呼吸困難而停下，4分表示穿脫衣服時(shí)就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難；用6分鐘步行距離(6MWD)作為反映運(yùn)動(dòng)能力的指標(biāo)，0分表示>350m，1分為250～349m，2分為150～249m，3分為≤149m。本項(xiàng)目分?jǐn)?shù)為各組成因子分?jǐn)?shù)相加。

1.3.2生活質(zhì)量評定：按照蔡映云[14]推薦的評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，包括4個(gè)條目35小項(xiàng)，每小項(xiàng)評分1～4分，1分為最好，4分為最差，每個(gè)條目的得分為各小項(xiàng)得分相加的總分。采用問卷調(diào)查法，其中日常工作能力13項(xiàng)，社會(huì)活動(dòng)狀況7項(xiàng)，抑郁心理癥狀8項(xiàng)，焦慮心理癥狀7項(xiàng)，共35項(xiàng)，評分越高，生活質(zhì)量越差。

2.結(jié)果

患者經(jīng)過12個(gè)月管理后BODE指數(shù)和生活質(zhì)量指標(biāo)較管理前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)，見表1。

表1　26例患者管理前后各觀察指標(biāo)比較(分)

3.討論

隨著人口老齡化，老年支氣管擴(kuò)張的發(fā)病率逐年增加[15]。支氣管擴(kuò)張癥主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿臭痰，且伴反復(fù)的肺部感染，因反復(fù)感染導(dǎo)致支氣管的彈性組織、肌層和軟骨破壞，柱狀上皮被鱗狀上皮所代替，使支氣管黏膜失去纖毛運(yùn)動(dòng)功能，且老年人體質(zhì)虛弱、無力咳痰、肺功能低下，痰液不易排出，易堵塞氣道，加重肺部感染，形成缺氧和二氧化碳潴留最終出現(xiàn)呼吸衰竭[16]。肺功能損害的主要表現(xiàn)是阻塞性通氣功能障礙和彌散能力下降[17]。相關(guān)資料表明，并發(fā)阻塞性通氣功能障礙的支擴(kuò)患者較未合并阻塞性通氣功能障礙的支擴(kuò)患者病程長、急性加重風(fēng)險(xiǎn)大、肺損害程度重、導(dǎo)致慢性肺源性心臟病和肺動(dòng)脈高壓的概率大[4]。成人支氣管擴(kuò)張癥診治共識中建議，改變支氣管擴(kuò)張癥患者出現(xiàn)癥狀才去就醫(yī)的模式，要教育和管理患者，使他們成為防控疾病的主體[2]。支氣管擴(kuò)張癥治療的目的不在于治愈疾病，而是確定并治療潛在的病因，來阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，改善或維持肺功能情況，減少急性加重的次數(shù)及日間不適癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。

社區(qū)管理的目的是使患者及患者家屬系統(tǒng)了解支擴(kuò)的病理過程和癥狀特點(diǎn)，了解肺組織結(jié)構(gòu)破壞和肺功能受損的嚴(yán)重性，掌握肺康復(fù)措施的內(nèi)容及具體方法，懂得持之以恒堅(jiān)持對生活質(zhì)量改善的意義，將自我管理變成一種自覺自愿行為，以達(dá)到延緩肺功能下降、減輕肺組織受損、減少急性加重、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

本觀察中，經(jīng)過12個(gè)月的社區(qū)管理，患者的體力活動(dòng)增強(qiáng)，體質(zhì)量指數(shù)、呼吸困難、肺功能、生活質(zhì)量方面均優(yōu)于管理前(P<0.01，P<0.05)，說明社區(qū)管理能夠使住院期間的健康教育得到延續(xù)和合理發(fā)展，體現(xiàn)了社區(qū)管理能彌補(bǔ)住院健康教育的不足，且社區(qū)管理立足于社區(qū)家庭，通過點(diǎn)滴滲透和潛移默化，營造有利于康復(fù)措施實(shí)施的氛圍，患者的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、自我管理等不斷向健康促進(jìn)方面轉(zhuǎn)化和提高，這種管理對慢性病的康復(fù)是有益且必須的。社區(qū)醫(yī)護(hù)投身于慢性病的教育和管理也促使社區(qū)醫(yī)護(hù)?？浦R和技能不斷提升，開發(fā)了他們對慢性病管理的意識和能力。社區(qū)管理中反復(fù)的電話隨訪和入戶指導(dǎo)能引導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地認(rèn)識疾病危害和影響因素，能將康復(fù)措施變成一種自覺行動(dòng)，能將患者家庭的協(xié)調(diào)性和積極性融于康復(fù)鍛煉中，特別是一旦患者出現(xiàn)正性結(jié)果， 社區(qū)管理者能夠引導(dǎo)患者通過自身的

努力不斷完善和改進(jìn)不足之處，達(dá)到預(yù)期的康復(fù)效果。

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湯春曉，大學(xué)本科，主管護(hù)師，主要從事呼吸慢性病護(hù)理與管理。

山東省榮成市人民醫(yī)院門診部264300

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.04.052

2016-5-31