運用品管圈活動對社區(qū)護士疼痛管理的實踐

唐士入　張　鳳　趙純紅

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運用品管圈活動對社區(qū)護士疼痛管理的實踐

唐士入張鳳趙純紅※

目的探討品管圈的應用對提高社區(qū)護士疼痛文書合格率的作用。方法成立品管圈小組，運用品管圈手法進行現(xiàn)狀把握、目標設定、要因分析、對策擬定并實施，比較分析品管圈實施前后效果。結果品管圈活動可發(fā)現(xiàn)疼痛文書書寫中存在的問題，品管圈實施前疼痛文書的合格次數(shù)為37次，合格率為56.9%，品管圈實施后疼痛文書合格次數(shù)為50次，合格率為84.7%，差異顯著(P<0.005)，具有統(tǒng)計學意義。品管圈實施前護理人員疼痛評估知識的考核平均分為66.8分，品管圈實施后護理人員疼痛評估知識的考核平均分為94.9分，差異顯著(P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義。品管圈實施后圈員能力成正向增加。結論品管圈活動提高疼痛文書合格率的效果顯著，有效改善了疼痛文書管理，增強了護理人員參與疼痛文書管理的意識，進一步提高了社區(qū)護士管理能力，發(fā)揮了護士潛能，社區(qū)護士疼痛知識掌握得到提高，值得推廣。

品管圈社區(qū)護士疼痛管理

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷，相關報道顯示疼痛影響所有年齡階段的人，其中社區(qū)老年人較多，疼痛影響老年人的身體健康及生活質量，有效控制疼痛具有重要意義。據(jù)文獻報道：疼痛的概念發(fā)生了兩次轉變，一是疼痛控制轉變?yōu)樘弁垂芾?，二是疼痛管理專業(yè)的組成人員以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉向以護士為主體的模式，因此社區(qū)護士在疼痛管理中具有極其重要作用。因為社區(qū)護士是疼痛狀態(tài)評估和記錄者，是止痛措施的具體落實者，是患者及家屬的教育者和指導者。然而社區(qū)疼痛管理具有一定難度，怎樣找出社區(qū)疼痛管理中存在的問題與不足，并有針對性地改進護理工作，更好地服務于患者是社區(qū)護理面臨的重要課題。品管圈活動(quality control circle，QCC)是由日本石川專馨博士于1962年所創(chuàng)[1]，是指同一工作現(xiàn)場的人員自動自發(fā)地進行品質管理所組成的小組，這些小組作為全面質量管理環(huán)節(jié)中的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，活用各種統(tǒng)計工具，以全員參加的方式不斷進行維護和改善自己工作現(xiàn)場的活動[2]。本院通過品管圈活動提高了疼痛文書的合格率，提高了護理人員對疼痛知識的掌握，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1.主題確定

由本院疼痛質量管理組8名成員組成的品管圈，總護士長任輔導員，命名為“無痛圈”，寓意希望患者無痛健康快樂生活。根據(jù)品管圈的活動主題矩陣表，依據(jù)小組成員重視程度、重要性、可行性以及圈員能力4個維度進行評價，每個維度以5分、3分、1分的得分評選出本次活動的主題——“提高疼痛文書的合格率，提高護士疼痛的管理。”

2.制定本次活動的品管圈計劃

根據(jù)本次活動的安排擬定活動的時間為2015年5～8月，分配各圈員的職務等，制定小組活動計劃表，并根據(jù)活動計劃表監(jiān)督工作的進程。

3.現(xiàn)狀分析

2015年5月為現(xiàn)狀調查階段，小組成員通過疼痛文書檢查記錄結果得出：2015年1～4月共檢查疼痛文書評估單65份，其中不合格份數(shù)28份，不合格率為43.1%，合格率為56.9%。疼痛文書書寫合格率=書寫合格的疼痛記錄單數(shù)/抽查疼痛記錄單總數(shù)×100%。護士在3月份業(yè)務考核——疼痛知識的考核中平均分為66.8分。疼痛評估記錄錯誤項目的柏拉圖統(tǒng)計結果見圖1。

注：1.疼痛評估工具使用錯誤。2.疼痛分值記錄錯誤。3.疼痛分值與醫(yī)囑記錄不符。4.疼痛評估記錄時間錯誤。5.疼痛漏評估。圖1　活動前疼痛文書錯誤柏拉圖

4.要因分析

結合柏拉圖的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，根據(jù)80/20原則，可以得出造成疼痛文書合格率低的主要原因為疼痛評估工具使用錯誤、疼痛分值記錄錯誤、疼痛分值與醫(yī)囑記錄不符，圈員經(jīng)過共同討論，通過繪制魚骨頭(圖2)從護理因素、醫(yī)生因素、患者因素和其他4個方面，分析影響疼痛文書合格率的主要因素，見圖2。

圖2　疼痛文書錯誤原因分析

經(jīng)過要因分析，品管圈小組成員確定了影響疼痛文書合格率的因素主要包括6個方面：①護士對疼痛工具使用不熟悉，②社區(qū)護理人員培訓少，③護士責任心不強，④醫(yī)囑記錄不統(tǒng)一，⑤缺乏疼痛相關知識，⑥無規(guī)范標準冊。

5.設定目標

本期品管圈成員的能力自評分為2.4分，總分為5分，本期圈能力為48%，運用公式計算目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(改善重點×圈能力)=56.9+[(100～56.9)×0.48]=77.6，本次活動設定的目標為通過品管圈活動將疼痛文書合格率從活動前56.9%提高到77.6%。

6.干預措施

6.1疼痛評估工具的選擇經(jīng)文獻報道疼痛常用評估工具有4種。①直觀模擬量表(VAS):為一條10cm長的線,兩端分別標有0表示“無痛”,10表示“最痛”。②數(shù)字評定量表(NRS):此NRS中0表示無痛,10表示最痛,數(shù)字越大表示越痛,該測量工具要求患者認知正常。③詞語描述量表(VDS):用一系列詞語“無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、極度痛和最痛”來代表不同水平的疼痛強度,患者在這些詞語中選擇最能代表其疼痛強度的詞。此量表醒目、便于理解，但是對文化程度低或不識字的人難于應用。④修改版面部表情疼痛量表(facespainscale-revised,FPS-R)[3]:FPS面部表情顯示不同程度的疼痛,最左邊的表示無痛,最右邊的表示非常痛,從左至右依次表示越來越痛,。NRS和VDS是描素疼痛簡單易行的量表[4,5]，Herr等人首先將FPS用于評估老年人的疼痛強度,報道證實其具有較好的效度和信度[6]，因為社區(qū)均是老年患者，因此應選用此量表作為老年患者疼痛評估量表。

6.2組織社區(qū)護士進行疼痛知識培訓定期組織護士進行疼痛相關知識培訓，讓社區(qū)護士積極參與到疼痛管理中來，教會護士選擇適宜的評估方法，對每位護士下放一把“痛尺”，教給具體使用方法，必要時反復指導，直到完全掌握。應根據(jù)患者認知情況和喜好選擇其中的一種評估方法，同一患者前后使用同一種評估方法。對有認知障礙的患者使用修改版面部表情評分法?；颊呤褂昧四姆N評估方法，在相應的□內打“√”，不同性質的疼痛應在相應的護理監(jiān)測記錄單上記錄，并記錄相應的疼痛分值。疼痛部位變化等特殊情況需要醫(yī)生及時記錄在病程記錄中。每次疼痛評估應及時通知醫(yī)生以便醫(yī)生的疼痛記錄與護理記錄保持一致。

6.3建立規(guī)范標準冊規(guī)范疼痛評估記錄的時間。①中度(≤5)以下疼痛患者每天2次，時間為6AM，2PM，評估患者在6AM～2PM，2PM～6AM之間的疼痛情況，并在相應時間內記錄在護理監(jiān)測記錄單上。②中度(>5)以上疼痛患者每天3次，時間為6AM，2PM，10PM，評估患者在6AM～2PM、2PM～10PM、10PM～6AM之間的疼痛情況，記錄在相應時間內。③劇痛或需臨時用藥的患者，則根據(jù)醫(yī)囑按時評估并記錄。

6.4加強工作責任心品管圈輔導員加強對社區(qū)護士的疼痛護理文書書寫意識教育，全體護士要充分意識到規(guī)范疼痛文書書寫的重要性，加強自身學習，學習疼痛相關知識，疼痛工具的選擇及使用，圈員負責督促檢查護士的學習書寫情況，有問題及時反饋給個人。

7.效果評價

7.1統(tǒng)計學方法計數(shù)資料采用χ2檢驗比較品管圈活動實施前后全院疼痛文書書寫合格率(P<0.005)，比較實施前后護理人員對疼痛評估知識的考核情況(P<0.05)，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

7.2結果

7.2.1開展品管圈活動前，檢查65次疼痛文書，疼痛文書書寫合格率為56.9%。實施品管圈活動后，檢查疼痛文書59次，疼痛文書書寫合格率為84.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.005)，見表1，說明實施品管圈活動可顯著提高疼痛文書書寫合格率。

表1　品管圈實施前后疼痛文書書寫合格率比較

注：χ2=11.42，P<0.005。

7.2.2實施前后護理人員疼痛評估知識考核情況：見表2，表3。

8.討論

8.1衛(wèi)生部在全國開展“以患者為中心， 提高醫(yī)療服務

表2　實施前后護理人員疼痛評估知識考核情況

注：P<0.05。

表3　實施前后圈員能力的變化

質量為主題”的醫(yī)院管理年活動，其目的是提高醫(yī)療服務質量[7]，但在實際的護理工作中，由于個人能力的不同及管理體制的束縛，基層護理人員許多好的建議和想法不能得到有效地采納和推廣，基層護理人員的積極性不能得到充分調動，以致不能及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的不足，阻礙了護理工作的持續(xù)改進和提高，品管圈活動的開展使得這種情況得到較大改善，提升及完善了社區(qū)護士理論知識及臨床管理的能力。

8.2品管圈活動通過一個科學的方法找出并確定疼痛管理中存在的主要問題，有針對性地解決這些問題，提高了疼痛文書書寫的合格率，從表1可以顯示品管圈實施前疼痛文書合格率為56.9%，品管圈活動開展后疼痛文書合格率為84.7%，經(jīng)統(tǒng)計學比較(P<0.005)，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。從表2可以顯示品管圈實施前護理人員疼痛評估知識的考核平均分為66.8分，品管圈實施后護理人員疼痛評估知識的考核平均分為94.9分，差異顯著(P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義。社區(qū)護理人員疼痛評估知識掌握得到了很大提高，從表3也可以顯示品管圈實施后圈員的各方面能力都成正向增長。

8.3通過品管圈活動的開展，提高了全院護理人員參與的意識，提高護理人員對護理記錄的重視程度，提高自我保護意識；由于護理文書的多種法律意義確立了其嚴肅性、真實性和科學性，故在一定程度上護理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務而不是簡單的完成任務。

8.4通過品管圈活動的開展，加強醫(yī)護人員的溝通交流，避免記錄不符。醫(yī)療護理記錄的不符，主要是醫(yī)護雙方在搜集患者的資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的[8]，品管圈活動開展以來，護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的記錄不一致時，及時找醫(yī)生核對，避免醫(yī)護記錄不相符，隨著社會的進步，運用法律武器保護自己已成為一種常識[9]。

8.5品管圈是一個科學、務實的工作流程[10]，通過品管圈活動的開展，護士的臨床護理觀察能力得到提高：護理觀察是指在臨床工作中積極啟動自己的感覺器官，有計劃、有目的地考察護理對象的健康狀況[11]。護士能夠及時準確地記錄患者的疼痛分值并給予相應的處理。另外，品管圈活動使護理管理實現(xiàn)了由以人為中心的現(xiàn)代管理轉變，護士的工作由被動轉向主動，激發(fā)了組員參與質量管理的積極性，提高了管理的品質[12]。

9.小結

我們在品管圈開展過程中發(fā)現(xiàn)，品管圈活動促進了全院護理人員共同參與的意識，提高了大家的凝聚力，品管圈活動改善了醫(yī)護之間的關系，使得二者之間更加相互信任，有利于護理工作的開展，從而能進一步提高護理工作質量。

1朱泓.品管圈活動在提高門診藥房工作質量中的應用[J].藥學服務與研究，2008,8(6)：466-468.

2周東梅.品質管理[M].上海：復旦大學出版社，2008：150-151.

3HICKSCL,VONBAEYERCL,SPAFFORDPA,et al.TheFacesPainScale-revised:towardacommonmetricinpediatricpainmeasurement[J].Pain,2001,93(2):173-183..

4HICKSCL,VONBAEYERCL,SPAFFORDPA,et al.TheFacesPainScale-revised:towardacommonmetricinpediatricpainmeasurement[J].Pain,2001,93(2):173-183.

5MCCAFFERYM,PASEROC.Usingthe0-10painratingscale[J].AmJNurs,2001,101(10):81-82.

6HERRKA,MOBILYPR,KOHOUTFJ, et al.Evaluation of the Faces Pain Scale for use with the elderly [J].ClinJPain,1998,14(1):29-38.

7王羽.建立和完善醫(yī)療質量保障與持續(xù)改進體系的探討[J].中國醫(yī)院，2005，(9)：1.

8衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理條例及配套文件匯編[M].北京:中國法制出版社,2002：1.

9劉俐惠.危重癥轉科護理記錄書寫缺陷分析[J].護士進修雜志，2010,25(7):598-599.

10方曙靜，劉梅，許勤，等.品管圈在骨創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓預防中的應用[J].中國護理管理，2014,14(3):299-300，301.

11鄒立志.臨床護理觀察學[M].廣州：華南理工大學出版社，1997：68..

12許晨耘，柯雅娟，陳茹妹，等.品管圈活動在手術病理標本安全管理中的應用[J].中國護理管理，2012,12(1)：20-23.

The practice of Using the quality control circle activities to community nurses pain management

(THANGShiru,ZHANGFeng,ZHAOChunhong.

ShanghaiHudongComnunityHealthSerriceCenter,Shanghai200129,China.)

ObjectivesTo explore the application of quality control circle to enhance the role of community nurses pain documents qualified rate.Methodsset up quality control circle group, using quality control circle way to grasp the current status, set goals , analyze major factors, form and implement countermeasures , to compare and analyze the effect before and after the qc circle.ResultsQuality management circle activity can be found that pain problems that exist in the document writing, pain before the implementation of quality control circle the number of qualified for 37 of the documents, percent of pass is 56.9%, the quality control circle pain after implementation documents qualified number to 50 times, percent of pass is 84.7%(P<0.005), significant difference, statistically significant.Before the implementation of quality control circle nurses pain assessment knowledge examination average score of 66.8 points, quality control circles after implementation of nurses’ pain assessment knowledge assessment on average 94.9 points(P<0.05), significant difference, statistically significant.After the implementation of quality control circle member ability is increased.Conclusionsquality management circle activity improve pain documents qualified rate effect is remarkable, effectively improve the pain document management, to enhance the consciousness of nursing staff in pain documents management, further improve the ability of community nursing management, played a nurse potential, the mastery of the knowledge community nurses pain, is worth promoting.

quality control circle, Community nurses, Pain management

唐士入，護師，碩士，上海市滬東社區(qū)衛(wèi)生服務中心。主要從事社區(qū)臨床護理工作。

趙純紅，副主任護師，本科，上海市滬東社區(qū)衛(wèi)生服務中心。主要從事社區(qū)護理管理、臨床護理管理及全科團隊管理工作。

上海市滬東社區(qū)衛(wèi)生服務中心200129

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.04.044

2016-7-20

第二作者：張鳳，主管護師，本科，上海市滬東社區(qū)衛(wèi)生服務中心，主要從事社區(qū)臨床護理管理。