小劑量抗氧化劑治愈老年冠狀動脈粥樣硬化斑塊致重度狹窄1例

劉定彬　張紅亮　王玉玲

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小劑量抗氧化劑治愈老年冠狀動脈粥樣硬化斑塊致重度狹窄1例

劉定彬張紅亮王玉玲

抗氧化劑動脈粥樣硬化斑塊心絞痛老年

1.病例資料

2014年5月至2016年3月，采用小劑量抗氧化劑治愈老年冠狀動脈粥樣硬化斑致重度狹窄1例，報告如下：

患者男，70歲，基層醫(yī)生，因勞力性心前區(qū)疼痛1月于2014年5月13日就診于我院門診。自述近1月遇急行或上樓梯時，出現(xiàn)左心前區(qū)脹痛，時有憋氣感，休息片刻可緩解。查體：血壓170/110mmHg，心率69次/分，聽診心肺無明顯異常；化驗：空腹血糖8.2mmol/L，血清膽固醇5.51mmol/L，甘油三脂2.01mmol/L，血清低密度脂蛋白，肝、腎功能均在正常范圍。2014年5月13日首次行64排CT冠狀動脈成像示(圖1～3)：①左冠狀動脈主干軟斑塊，管腔重度狹窄；②前降支近段混合性斑塊及軟斑塊，管腔輕度狹窄；③左回旋支中段軟斑塊，管腔輕度狹窄；④右冠狀動脈近、中段軟斑塊，管腔輕度狹窄。

圖1　圖1-3　2014年5月13日首次行64排CT冠狀動脈成像示：左冠狀動脈主干軟斑塊，管腔重度狹窄

初步診斷：冠心病、心絞痛(冠狀動脈多發(fā)性粥樣斑塊形成，左冠狀動脈主干軟斑塊，管腔重度狹窄)；原發(fā)性高血壓3級，很高危；高脂血癥；2型糖尿病。

建議患者住院行冠狀動脈支架植入術，患者本人為基層診所醫(yī)生，要求先行服藥保守治療，遂反復交代，保守治療期間如遇心絞痛加重或胸疼持續(xù)30分不緩解時，立即急診處置。

治療方案：在原擴冠、抗血小板聚集、降壓、降糖、降脂基礎上(單硝酸異山梨酯片20mg,口服，2/日；拜阿斯匹林腸溶片0.1g,口服，1/晚；酒石酸美托洛爾片50mg，口服，2/日；辛伐他汀滳丸10mg,口服，1/晚；馬來酸依那普利片10mg,口服，1/早；鹽酸二甲雙胍片0.25g,口服，2/日；格列美脲片2mg,口服，1/日)，加用小劑量抗氧化劑-普羅布考(之樂，山東魯能)0.25g,口服，2/日。

服藥1月后復診：患者心前區(qū)脹痛不適基本消失，血壓140/90mmHg,心率70次/分，自帶當?shù)貦z驗結果顯示：血糖、血脂、肝腎功能均在正常范圍，患者治療依從性很好，堅持服藥治療并監(jiān)測血壓、血糖、血脂。后續(xù)治療期間或者胸痛癥狀完全消失。

2015年3月5日(保守治療10個月)再行64排CT冠狀動脈成像檢查示(圖4～6)：①前降支近段及中段多發(fā)鈣化斑及混合性斑塊，管腔輕到中度狹窄。②回旋支中段可見軟斑塊，管腔輕度狹窄，③第一鈍緣支近段可見軟斑塊，管腔輕度狹窄。第二次64排CTA檢查結果及服藥期間患者良好的自我感覺，極大地增強了患者和醫(yī)生的治療信心，約定患者繼續(xù)堅持服藥治療，適當時間再行檢查。

2016年3月30日(保守治療22個月)第3次行64排CT冠狀動脈成像檢查示(圖7～9)：①前降支近段混合性斑塊，管腔輕度狹窄。②左回旋支管腔未見明顯狹窄。③右冠狀動脈未見狹窄梗阻性病變。

依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及客觀檢查判定：本例冠狀動脈粥樣硬化斑塊重度狹窄所致冠心病、心絞痛患者臨床治愈，繼續(xù)預防性服用小劑量抗氧化劑-普羅布考，并繼續(xù)控制血壓、血糖、血脂，定期復診。

圖4～6　2015年3月5日64排CT冠狀動脈成像檢查示：前降支近段及中段多發(fā)鈣化斑及混合性斑塊，管腔輕到中度狹窄。

圖7～9　2016年3月30日64排CT冠狀動脈成像檢查示：①前降支近段混合性斑塊，管腔輕度狹窄。②左回旋支管腔未見明顯狹窄。

2.討論

有關動脈粥樣硬化發(fā)病機制，曾有多種學說從不同角度來闡述，包括脂質浸潤學說、血栓形成學說、平滑肌細胞克隆學說、內皮損傷反應學說等。主動脈粥樣硬化斑塊透視電鏡像顯示：源于平滑肌細胞的泡沬細胞胞漿內充滿脂滴[1]。此前對曾寄于厚望的針對TC和LDL-C的他汀類降脂“革命”雖有穩(wěn)定斑塊的報道，然而多年的臨床觀察，其對動脈粥樣硬化斑塊的消退作用并不明顯，并未根本性減少心腦血管事件的發(fā)生，以至于臨床醫(yī)生無奈的選用冠狀動脈支架植入術，甚至達到濫用支架的程度。隨著醫(yī)學影像學的進步，如CTA、冠脈造影的普及，心腦血管事件似有增多的趨勢。

本文報道的“小劑量抗氧化劑治愈老年冠狀動脈粥樣硬化斑塊致重度狹窄一例”，以及陸續(xù)觀察中的病例顯示出的可喜效果，證明抗氧化劑治療將為治療動脈粥樣斑塊這一心腦血管病頑疾展示出光明前途。

近年來，動脈粥樣硬化斑塊形成的機制日漸清晰，已經(jīng)證明，氧化型LDL(ox-LDL)影響動態(tài)粥樣硬化病變發(fā)生和發(fā)展的多個過程，其中主要機制是：巨噬細胞可無限制地攝取ox-LDL而成為泡沫細胞。泡沫細胞的脂質積累形成脂質條紋和斑塊[2]。越來越多的證據(jù)表明，ox-LDL可激活血管內皮細胞，使其表達細胞粘附分子，促進炎癥細胞粘附和浸潤。單核細胞通過清道夫受體大量吞噬ox-LDL形成泡沫細胞，而泡沫細胞的死亡增加粥樣斑塊脂質從泡沫細胞中釋放到斑塊的中心，使斑塊穩(wěn)定性降低。ox-LDL聚集與巨噬細胞形成泡沫細胞激發(fā)了炎癥反應，使C反應蛋白、細胞粘附分子1和白細胞介素8等炎癥因了釋放，認為ox-LDL作為炎癥前狀態(tài)與臨床心血管事件相關[3～5]。

2013年《藥理學》(第8版)已將普羅布考單列為抗氧化劑[1]；其主要藥理作用為：①抗氧化作用，能抑制ox-LDL的生成及其引起的一系列病變過程，如內皮細胞損傷、單核細胞向內皮下游走、清道夫細胞受體攝取ox-LDL成泡沬細胞、VSMCa增殖及遷移等。②調脂作用，可使血漿TC和LDL-C下降；③對動脈粥樣硬化病變的影響，較長期使用可使冠心病發(fā)病率降低，已形成的動脈粥樣硬化病變停止發(fā)展或消退，黃色瘤明顯縮小或消除。

綜上所述，普羅布考具有抗氧化作用、抗動脈粥樣硬化作用，兼有調脂作用；本例抗氧化劑治愈老年冠狀動脈粥樣硬化斑塊致重度狹窄，以及陸續(xù)觀察中的頸動脈粥樣斑塊消退作用、抗氧化治療老年血管性癡呆的臨床效果都令人振奮。相信隨著成功病例和臨床經(jīng)驗的不斷積累，抗氧化治療將廣泛應用于心、腦血管疾病的治療，并將帶來一場新的抗動脈硬化“革命”，造福于廣大心、腦血管病患者。

1陸再英，鐘南山，等，內科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：267-274.

2楊寶峰，等，藥理學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：250.

3董紅梅，黃嵐，宋耀明，等.急性冠狀動脈綜合征患者血漿氧化型低密度脂蛋白、高敏C反應蛋白與血管內皮損傷的關系[J].中國動脈硬化雜志，2006，14(3)：227-229.

4中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35：390-419.

5朱惠蓮，侯孟君，李燕，等.氧化型低密度脂蛋白經(jīng)血凝素樣氧化型低密度脂蛋白受體1途徑誘導血管內皮細胞損傷[J].中國動脈硬化雜志，2004，12(4)：383-386.

劉定彬，主任醫(yī)師，從事老心血管疾病及干部保健工作。

張紅亮，副主任醫(yī)師，從事老年心腦血管及干部保健工作。

解放軍第251醫(yī)院干部病房科075000

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.04.043

2016-7-23