甲氧明持續(xù)泵注對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認知功能的影響

郭正軒　胡張釗

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甲氧明持續(xù)泵注對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認知功能的影響

郭正軒胡張釗

目的觀察甲氧明持續(xù)泵注在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中血流動力學變化和術(shù)后認知功能的影響。方法選擇擇期行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者60例，采用腰-硬聯(lián)合麻醉，隨機分為兩組，A組麻醉成功后靜脈給予甲氧明2～3mg，隨后持續(xù)泵注甲氧明10～25ml/h(甲氧明20mg稀釋到50ml生理鹽水)，B組不給甲氧明，根據(jù)需要給予麻黃素或去甲腎上腺素。記錄麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、麻醉后15分鐘(T2)、擴髓結(jié)束(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)的血壓、心率，評估術(shù)前1天，術(shù)后第1天、3天、7天的MESS評分。結(jié)果與A組比較，B組的麻醉后、術(shù)中T1～T4血壓均低于A組(P<0.05)。手術(shù)后第1～3天的MESS評分B組低于A組，第7天兩組MESS評分相似。結(jié)論甲氧明持續(xù)泵注在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中可以更好地維持血流動力學平穩(wěn)，能夠降低術(shù)后短期的認知功能障礙的發(fā)生率。

甲氧明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)認知功能

全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是老年患者常見的手術(shù)目前大多采用腰硬聯(lián)合麻醉，由于其創(chuàng)傷大、出血多易導致術(shù)中出現(xiàn)血流動力學紊亂，導致麻醉手術(shù)風險大，術(shù)后早期容易出現(xiàn)認知功能障礙。甲氧明作為高選擇性α受體激動劑，收縮外周血管，升高血壓，不增加心率，不增加心肌氧耗，持續(xù)泵注可以使外周血管收縮，避免了交感神經(jīng)阻滯而導致的低血壓，不降低大腦供血。本研究旨在觀察甲氧明對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認知功能的影響。

1.材料與方法

1.1材料選擇2015年10月～2016年4月我院擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，ASAI～Ⅱ級，年齡60～80歲，無嚴重心腦血管病史，無精神神經(jīng)疾病，無嚴重肝腎功能不全和甲亢史。隨機分為甲氧明持續(xù)泵注(A組)、無甲氧明組(B組)，每組30例。術(shù)前簡易智能狀態(tài)檢查法評分基礎(chǔ)評分不低于20分，可配合完成認知功能測試。

1.2方法患者常規(guī)禁食水，入室建立靜脈通道后監(jiān)測SpO2,ECG,血壓基礎(chǔ)值，患側(cè)肢體在上，于L2～3或L3～4間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.75%鹽酸羅哌卡因10～15mg，硬膜外頭側(cè)置管3～5cm，麻醉平面T8～T10，A組在給藥后即刻靜脈滴注甲氧明2mg，而后持續(xù)泵入10～25ml/h,(甲氧明20mg稀釋到50ml生理鹽水)，根據(jù)血壓調(diào)整甲氧明泵速，B組不給甲氧明，如血壓下降>20%或SBP<90mmHg給予麻黃素或去甲腎上腺素，兩組根據(jù)需要硬膜外導管追加局麻藥，術(shù)中補充復方氯化鈉、鈉鉀鎂鈣葡萄糖液，出血多輸入羥乙基淀粉，必要時輸入懸浮紅細胞和血漿。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA舒芬太尼、酮咯酸氨丁三醇復合止吐藥。

1.3觀察指標觀察并記錄麻醉前(T0)麻醉后即刻(T1)、麻醉后15分鐘(T2)、擴髓結(jié)束(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)時的SBP，DBP，HR，記錄兩組低血壓的發(fā)生率，記錄術(shù)前采用簡易智能狀態(tài)檢查法(MMSE)，評估患者認知功能，術(shù)后第1天、3天、7天的MMSE評分,評估較術(shù)前下降的一個標準差(前后>4分)確定有認知功能障礙，診斷為術(shù)后認知功能障礙(POCD)。

2.結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者一般資料、手術(shù)時間和出血量等差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2血壓比較麻醉后15分鐘(T2)、擴髓結(jié)束(T3)、及手術(shù)結(jié)束時(T4)血壓A組明顯高于B組，心率B組高于A組，差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

2.3POCD比較術(shù)后第1天A組有3例發(fā)生POCD，(10%)B組有7例(23.3%)，第3天A組1例POCD，B組有

3例,第7天，兩組均無POCD。兩組第1天、第3天均出現(xiàn)POCD，但A組明顯少于B組(P<0.05)，第7天兩組POCD均消失。

表1　兩組患者一般情況的比較

表2　兩組患者不同時間點

注：與T0相比*P<0.05,與A組相比#P<0.05。

表3　兩組MSEE評分的比較

注:與術(shù)前相比較，*P<0.05。

3.討論

術(shù)后認知障礙(POCD)是指手術(shù)后患者出現(xiàn)的記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動能力減退，即手術(shù)后人格、社交能力、認知能力及技巧的變化[1]。老年患者POCD主要發(fā)生在術(shù)后1～3天[2]。手術(shù)對老年患者的POCD的發(fā)生率有明顯的影響，國外的多中心研究全麻下行非心臟手術(shù)的老年患者術(shù)后1周POCD為25.8%，國內(nèi)報導則不一，有的為29.6%，也有的為40.5%[3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科常見手術(shù)，患者多為老年人，術(shù)后發(fā)生POCD一直是困擾醫(yī)生與患者的重要問題，本研究旨在觀察持續(xù)泵注甲氧明對腰硬聯(lián)合麻醉下對術(shù)后POCD的影響。老年患者因全身血容量降低，心肺腎功能減退及靜脈容量血管張力在麻醉狀態(tài)下更易快速喪失，麻醉藥物的擴血管效應使老年人的循環(huán)平衡更易被打破，也易于發(fā)生低血壓，且持續(xù)時間較長，加上老年患者自主神經(jīng)興奮性下降，麻醉狀態(tài)下循環(huán)調(diào)節(jié)減退，血流動力學更易紊亂。甲氧明作為一種高選擇性α1受體激動劑，ɑ2及β受體幾乎無作用，收縮小動脈，使主動脈舒張壓升高，提高冠脈壓力，增加心肌供血，且不興奮心肌，反射性引起心率減慢，能夠有效降低心肌耗氧，有利于心肌保護[4，5]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后POCD的發(fā)生率較高，有研究認為可能與脂肪栓塞有關(guān)，酸血癥可引起血管擴張，可增加腦血管微血栓的機會，與術(shù)后POCD密切相關(guān)。老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及血流動力學調(diào)控能力下降，術(shù)中更易出現(xiàn)血壓波動，這些生理變化加上外科手術(shù)本身的創(chuàng)傷，都易導致老年人POCD的發(fā)生[6]。持續(xù)泵注甲氧明能夠獲得更為穩(wěn)定的血流動力學，能夠有效降低麻醉后引起的血流動力學紊亂，從而降低術(shù)后POCD的發(fā)生率。

綜上所述，老年人全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中術(shù)后早期POCD的發(fā)生率高，術(shù)中持續(xù)泵注甲氧明，適度收縮血管，穩(wěn)定血流動力學，能夠減少術(shù)后POCD的發(fā)生。

1Dodds C.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical petient.Br J Anaesth，1998,81(3):449-462.DOI：10.1093/bja/81.3.449.

2Papaioannou A，F(xiàn)raidakis O，Balalis C，et al.The impact of the type of anaesthesia on cognitive status and delirium during the first postoperative days in elderly patient.Eur J Anaesthesiol,2005,22(7):492-499.

3曹建國，洪濤，聞大翔，等.老年患者術(shù)后精神和認知障礙的發(fā)病率及相關(guān)因子分析[J].上海醫(yī)學，2005,28(1)：939-941.

4魏璇，韓啟德.α1腎上腺素受體激動劑的亞型選擇性[J].中國藥理學與毒理學雜志，1995,9(3)：207-211.

5李黎，姜麗華，顧士敏，等.靜脈預注甲氧明對剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉低血壓的防治效果[J].臨床麻醉學雜志，2012,28(10)：1001-1003.

6Silverstein JH，Jeffrey H.Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly[J].Anesthesiologists,2007,106(3):622-628.

Effect of methoxamine continuous pump infusion on cognitive function in elderly patients with total hip replacement

(GUOZhengxuan,HUZhangzhao.

AnyangDistrictHospitalofHenanProvince,Anyang455000,China.)

ObjectivesTo observe the changes of hemodynamics and postoperative cognitive function in elderly patients with total hip replacement.MethodsElective total hip replacement surgery in 60 cases,Combined spinal epidural anesthesia,Randomly divided into two groups,A group,Intravenous injection methoxamine of 2～3mg after successful anesthesia,The B group did not give,To give ephedrine or norepinephrine. Recorded blood pressure，heart rate before anesthesia (T0)，immediately after anesthesia (T1),after anesthesia 15min(T2)，End of extension (T3),at the end of the operation (T4).Assessment of the day before surgery，the first, third and seventh day of the MESS score.ResultsCompared with the A group，the T1～T4blood pressure in the B group was lower than that in the A group (P<0.05) after anesthesia. The MESS score of B group was lower than that of A group at day 1～3 after surgery. Two days of the seventh groups MESS scores were similar.ConclusionsContinuous pump injection in elderly patients with total hip replacement surgery can better maintain hemodynamic stability，It can reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction.

methoxaminereplacement of total hip, cognitive function

河南省安陽地區(qū)醫(yī)院455000

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.04.018

2016-5-27