無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的體會

馬佳華　楊茂翠　孫亞娜

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無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的體會

馬佳華楊茂翠孫亞娜

目的探討無創(chuàng)呼吸機在治療慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效。方法選取2013年1月1日到2015年1月31日入住中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院(原大連開發(fā)區(qū)醫(yī)院)呼吸內(nèi)科的呼吸衰竭患者127例,分為無創(chuàng)呼吸機治療組67例,對照組60例，分析67例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療，在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以及時有效的無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，與常規(guī)治療的患者進行臨床療效比較，比較兩組患者的治療前后心率、呼吸頻率、動脈血氣、治療結(jié)果、住院天數(shù)，進行療效分析及總結(jié)。結(jié)果與對照組相比,COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭時，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣，療效肯定,可以明顯改善患者的呼吸頻率、心率，糾正低氧血癥及高碳酸血癥，糾正酸堿平衡紊亂，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源。結(jié)果示無創(chuàng)呼吸機治療組優(yōu)于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對出現(xiàn)早期呼吸衰竭的COPD急性發(fā)作的患者，及時、早期采用無創(chuàng)呼吸機改善通氣治療，可以有效改善患者臨床癥狀,縮短住院時間，防止病情進一步發(fā)展，明顯提高了臨床的治愈率。

慢性阻塞性肺疾?、蛐秃粑ソ邿o創(chuàng)呼吸機雙水平氣道正壓通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年呼吸系統(tǒng)疾病中常見病和多發(fā)病，由于長期吸煙及環(huán)境等因素，其患病率、死亡率有逐年增高的趨勢[1]。對于COPD患者，因其肺功能進行性、不可逆的減退，導(dǎo)致持續(xù)性的氣流受限，使患者的勞動力和生活質(zhì)量明顯下降，且當前沒有任何藥物能夠逆轉(zhuǎn)肺功能逐年下降的趨勢[2]。COPD急性加重時，呼吸力學(xué)的異常進一步加重，氧耗量和呼吸負荷顯著增加，超過呼吸肌自身的代償能力，造成呼吸肌疲勞，使其不能維持有效的肺泡通氣，氣體陷閉，肺毛細血管大量減少，生理無效腔增加，通氣血流比例失調(diào)，通氣及換氣障礙，從而造成低氧及高碳酸血癥，最終導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭[3]。

由于Ⅱ型呼吸衰竭是COPD的常見并發(fā)癥，我們選擇了從2014年5月至2015年5月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者37例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，及早予以無創(chuàng)呼吸機輔助治療，取得了明顯療效，現(xiàn)報道如下。

1.材料與方法

1.1材料治療組與對照組共127例，按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會《2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南》規(guī)定,均符合COPD合并呼吸衰竭的診斷標準[4]。將其隨機分為兩組，將因經(jīng)濟因素和心理因素拒絕使用無創(chuàng)呼吸機的60例患者作為對照組，行常規(guī)治療；治療組67例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，及早加用無創(chuàng)呼吸機輔助治療，就臨床資料進行回顧性分析和總結(jié)。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)治療：在兩組患者入院后，均給予內(nèi)科上的治療：控制感染；祛痰(適當加以振動排痰)；解除氣道痙攣；糾正心衰等支持對癥治療。對照組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加以鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，墻壁氧流量為1～2L/min[5]。

1.2.2無創(chuàng)呼吸機的治療：治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用無創(chuàng)呼吸機輔助治療，我們使用美國衛(wèi)康公司生產(chǎn)的BiPAP無創(chuàng)呼吸機，設(shè)置的工作模式為自主呼吸/時間控制模式(S/T模式)，氧流量3～5L/min，根據(jù)患者的基礎(chǔ)血氣分析、耐受程度，選擇呼吸機參數(shù)：吸氣壓(IPAP)為8～17cmH2O。呼氣壓(EPAP)為4～6cmH2O[6]。患者均符合無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用指征。

2.結(jié)果

2.1兩組動脈血氣、心率分析治療組67例中，嗜睡和球結(jié)膜水腫者61例，59例于治療3天后神智恢復(fù)，球結(jié)膜水腫明顯減輕，2例改行有創(chuàng)呼吸機輔助治療，其余患者呼吸困難、紫紺、球結(jié)膜水腫、心率(HR)、肺部啰音、血氣分析等均明顯改善，平均住院時間13.6天。對照組60例，嗜睡者47例,30例于治療后神智改善，17例病情加重，加用無創(chuàng)呼吸機治療，其余13例患者呼吸困難、紫紺、球結(jié)膜水腫、HR、肺部啰音等有所改善，但效果欠理想，平均住院時間高達21.2天。治療組治療后，動脈血氣分析、呼吸頻率、臨床癥狀、體征等狀況優(yōu)于對照組(P<0.05)。請見下表1。

表1　治療前后兩組患者的PaO2、PaCO2、HR結(jié)果比較

注：與同組治療前比較，P<0.05。

2.2不良反應(yīng)治療組3例患者開始出現(xiàn)幽閉恐懼感、喘憋，指脈氧飽和度暫時下降，經(jīng)過耐心引導(dǎo)解釋后，可以良好的配合。2例出現(xiàn)面罩下皮膚紅腫，通過適當調(diào)整面罩，使用美皮康敷料預(yù)防皮膚壓傷的護理，避免了皮膚損傷。1例出現(xiàn)腹脹，下調(diào)壓力后癥狀好轉(zhuǎn)。

3.討論

COPD急性加重的主要病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?，迫使呼吸肌?qū)動增強，肺動態(tài)過度充氣增加，導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓的形成[7]。隨著病情的急性加重，氣道狹窄，氣道阻力進一步增加，增加了肺組織的彈性阻力，提高吸氣肌的閾值和負荷，導(dǎo)致呼吸功增加和氧耗升高，而效率下降；患者由于氣喘，活動減少，膈肌下移等因素，引起呼吸肌功能性萎縮，長度變短，彈性下降，代償性引起收縮速率提高，進一步加重呼吸困難[8]；增加呼吸功，產(chǎn)生呼吸肌疲勞，氣流受限和氣體陷閉，黏液的高分泌、阻塞，氣體交換異常(主要表現(xiàn)為V/Q比例失衡)，從而引起低氧和CO2潴留等[9]。

無創(chuàng)呼吸機是一種人工的機械通氣裝置，用以輔助患者的自主呼吸運動，改善肺的通氣和換氣功能，降低人體的消耗，以利于呼吸功能的恢復(fù)，及時糾正低氧和高碳酸血癥[10]。其基本工作原理是：吸氣時，呼吸機通過一定的高壓力，把空氣壓進入的肺部；呼氣時，呼吸機給予較低的壓力，氣道充分打開，CO2從面罩上面的排氣孔排出體外[11]。我們選用的是S/T模式,當患者的呼吸頻率高于呼吸機的設(shè)定值時，機器的工作模式為S模式；當患者的呼吸頻率低于呼吸機的設(shè)定值時，機器的工作的模式轉(zhuǎn)變?yōu)門模式[12]。即當患者吸氣時，呼吸機同步送出較高的吸氣相正壓(IPAP)，幫助患者克服氣道阻力，增加肺內(nèi)的通氣量，減少患者吸氣功，使呼吸肌得以充分休息，消除了呼吸肌疲勞，從而使患者感覺舒適；當患者呼氣時，呼吸機同步地將壓力降到一定水平的呼氣相(EPAP)正壓,用以抵消部分內(nèi)源性PEEP,打開氣道，減少過度充氣，有利于CO2的排出[13]；當患者呼吸頻率過低，呼吸機則主動送氣，滿足患者的通氣需求，來維持人體對氧的攝入和CO2的排出。

在選用鼻(口鼻)面罩時，我們感到選用口鼻面罩，患者的耐受性及臨床治療效果會更好些，為了防止額鼻面部的損傷，我們使用了額、鼻部貼，調(diào)整好口鼻面罩帶的松緊度，大大增加了患者的舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。早期及時有效的實施，可增加呼吸功能不全患者的肺泡通氣量，防止肺的過度膨脹，減少呼吸肌做功，使肺能夠有效的通氣和換氣，避免了氣管插管及氣管切開所導(dǎo)致的并發(fā)癥等。通過本治療組對照觀察，無創(chuàng)機械通氣治療后，患者的臨床癥狀、體征、血氣分析等方面均有明顯改善，與對照組相比較，具有顯著性的差異。

對于此次的臨床觀察，我們選擇了S/T模式，呼吸機配合患者呼吸。通過臨床觀察比較，使我們體會到，無創(chuàng)呼吸機通過鼻(口鼻)面罩，將呼吸機與患者相連接，在保障一定潮氣量的前提下，由呼吸機提高正壓支持，來完成輔助人工通氣的模式，降低人體的消耗，是COPD合并呼吸衰竭患者早期治療

的必要手段，由于其使用方便、可操作性強，在家庭中為預(yù)防COPD合并呼吸衰竭創(chuàng)造有利條件[15]。為了減少由于COPD急性加重時合并Ⅱ型呼吸衰竭所導(dǎo)致的死亡，目前機械通氣被公認為最有效的治療措施，隨著無創(chuàng)呼吸機的不斷改良，越來越具有舒適性和安全性，通過一定的無創(chuàng)正壓通氣，可以使COPD合并呼吸衰竭在早期得以及時的糾正，阻止病情進一步發(fā)展[16]。

綜上所述，我們本著盡早使用無創(chuàng)呼吸機，通過對患者基礎(chǔ)動脈血氣的比較和分析，設(shè)定安全有效的數(shù)值，細心觀察和監(jiān)測，有利于患者的恢復(fù)，維持正常的呼吸功能，改善通氣，降低耗氧量，提高患者的生活質(zhì)量，從而挽救了眾多患者的生命,成為臨床一線醫(yī)務(wù)人員的重要醫(yī)療手段,是值得我們肯定的措施。

1黃云芬，吳光舟.無創(chuàng)呼吸機治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的臨床療效研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2014，22(8):74-75.

2王曉紅，高穎.無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].中國藥物與臨床,2014,14(1):81-83.

3陳強，高原澤，徐林盛.無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(10):54-55.

4中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.COPD中國診治指南2013[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

5楊素文，李秋豐.無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭70例臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(29):6015-6016.

6杜秀玲.張淑英.BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(3):178.

7劉志明.BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(13):32-33.

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9錢利華.BIPAP無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察[J].臨床肺科雜志,2013,18(12):2243-2244.

10代海云.BIPAP無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭療效探討[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2015,2(29)：5977-5980.

11陳巧霞.無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效[J].中國實用醫(yī)刊,2014,41(15):88-89.

12陳笑英.無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效評價[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(3):7-9.

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14陳逶.無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(4):133-135.

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16林建聰.無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的療效觀察[J].中國醫(yī)刊，2014,49(6):88-90.

Non invasive mechanical ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure

(MAJiahua,YANGMaocui,SUNYana.

ShengjingHospitalaffiliatedtoChinaMedicalUniversityDalianhospital,Dalian116600,China.)

ObjectivesNoninvasive mechanical ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) the clinical curative effect of combined with respiratory failure type.MethodsSelected 2013 January 1 day to stay on January 31, 2015 China Medical University Shengjing Hospital Affiliated to Dalian hospital (original Dalian Development Zone Hospital Department of respiratory medicine in patients with respiratory failure of 127 cases, divided into non-invasive ventilation in the treatment group (67 cases) and control group (60 cases), treatment and analysis of 67 cases of COPD with type II respiratory failure patients.On basis of routine treatment, to be timely and effective non invasive ventilation in the treatment, the patients treated with conventional for clinical curative effect comparison, were compared between the two groups before and after treatment, heart rate, respiratory rate, arterial blood gas, treatment results, the number of days of hospitalization, curative effect analysis and summary.ResultsCompared with the control group, COPD with acute exacerbation of respiratory failure, in the conventional treatment on the basis of applications of noninvasive positive pressure ventilation, the effect is positive, can significantly improve the respiratory rate, heart rate, correct hypoxemia and hypercapnia, correction of acid-base equilibrium disorder, shortening hospitalization time, saving medical resources.The results showed that noninvasive ventilator treatment group was better than the conventional treatment group.The difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionThe emergence of early respiratory failure of acute exacerbation of COPD patients with early and timely use noninvasive ventilator therapy improved ventilation, can effectively improve the clinical symptoms, shorten the hospitalization time, preventing the further development of the disease, can significantly improve the clinical cure rate.

Chronic obstructive pulmonary disease, Type II respiratory failureNoninvasive ventilator, noninvasive ventilation, Bilevel positive airway pressure ventilation

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院116600

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.04.013

2016-6-8