胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)治療結(jié)核性滲出性胸膜炎

梁舜之　王　沁

?

※為通訊作者

胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)治療結(jié)核性滲出性胸膜炎

梁舜之1王沁2※

目的比較負(fù)壓閉式引流術(shù)與胸腔穿刺抽液術(shù)治療結(jié)核性胸腔積液的療效。方法選擇南京市中醫(yī)院與解放軍第四五四醫(yī)院2012年12月至2014年12月間40例結(jié)核滲出性胸膜炎患者，以胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)治療20例作為治療組；以胸腔穿刺抽液治療20例作為對(duì)照組。胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)組以中心靜脈導(dǎo)管行胸腔置管，外接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)引流；穿刺組行常規(guī)胸腔穿刺術(shù)穿刺抽液。復(fù)查胸片及胸腔B超探查觀察胸水量變化。結(jié)果治療組平均住院時(shí)間14.80±7.05天、胸液消退時(shí)間4.85±1.46天；對(duì)照組平均住院時(shí)間19.700±7.43天、胸液消退時(shí)間6.10±1.52天。并發(fā)癥及不良事件：負(fù)壓引流組胸膜增厚1例(5.0%)，發(fā)生堵管3例(予生理鹽水或尿激酶沖管后再通3例)(15.0%)。穿刺抽液組胸膜增厚3例(15.0%)，包裹性積液2例(12.5%)，穿刺過程中胸膜反應(yīng)2例(10.0%)。兩組結(jié)果進(jìn)行比較差異均有顯著意義(P<0.05)。結(jié)論胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)治療結(jié)核滲出性胸腔積液的療效優(yōu)于常規(guī)胸腔穿刺術(shù)。

胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)胸腔穿刺抽液術(shù)結(jié)核胸膜炎

結(jié)核性胸腔積液(結(jié)核性滲出性胸膜炎)為結(jié)核菌感染胸膜后的常見癥狀，為我國最多見誘發(fā)胸腔積液的原因之一，起病時(shí)患者多有乏力、持續(xù)干咳、低熱盜汗等結(jié)核中毒表現(xiàn)，在胸水生成初期常見胸痛、干咳等表現(xiàn)，隨著積液量的增多，胸痛可逐漸消失，開始出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀，大量積液壓迫可發(fā)生呼吸困難等嚴(yán)重癥狀。結(jié)核性胸腔積液蛋白含量和纖維蛋白含量高，除抗結(jié)核治療外，盡快盡量的排盡胸水可減輕患者的結(jié)核中毒癥狀，并降低胸膜粘連增厚或包裹性積液等可影響肺功能的后遺癥可能。目前臨床上一般使用反復(fù)胸腔穿刺抽液、微創(chuàng)胸腔置管術(shù)等方法進(jìn)行抽液引流處置?，F(xiàn)在將兩家三甲醫(yī)院對(duì)40例結(jié)核滲出性胸膜炎患者分別以胸腔穿刺抽液術(shù)和胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)進(jìn)行治療并對(duì)療效展開調(diào)查對(duì)比。

1.材料和方法

1.1材料選取2012年12月至2014年12月間在南京市中醫(yī)院、解放軍第四五四醫(yī)院住院治療的結(jié)核性胸腔積液患者共40例，其中胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)組20例，男性14例，女性6例，年齡19～80歲，平均年齡53.6歲；胸腔穿刺抽液組20例，男性14例，女性6例，年齡24～69歲，平均年齡49.4歲。兩組患者性別、年齡等對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)確診結(jié)核性胸腔積液按規(guī)定需至少達(dá)到如下兩條以上診斷標(biāo)準(zhǔn):①存在慢性干咳、低熱盜汗等結(jié)核中毒表現(xiàn)，常規(guī)抗感染治療無效；②肺部影像學(xué)檢查可查見類似結(jié)核的病灶；③血沉升高，抗結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)及結(jié)核特異性T細(xì)胞檢測(cè)等呈陽性反應(yīng)；④胸腔B超探查、胸部CT、胸部X片均證實(shí)存在中等至大量胸腔積液(>500ml)；⑤胸水常規(guī)提示滲出液，胸水生化大多可見腺苷脫氨酶升高(ADA>45U/L)；⑥常規(guī)抗結(jié)核治療后可見咳嗽、低熱等結(jié)核中毒癥狀改善；⑧排除心衰、炎癥性積液及惡性胸水等其他常見的胸腔積液原因。

1.3治療措施

1.3.1治療組患者采用胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)持續(xù)引流胸腔積液、對(duì)照組行胸腔穿刺抽液術(shù)抽取胸水，兩組患者均根據(jù)病情需要給予抗感染、抗結(jié)核、化痰、吸氧、止喘等治療措施，采集并對(duì)比兩組平均住院日、胸水減退時(shí)間及堵管等并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)。

1.3.2胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)所用材料：深圳益心達(dá)醫(yī)學(xué)技術(shù)公司生產(chǎn)的深靜脈穿刺包(內(nèi)含一次性穿刺針、10ml注射器、擴(kuò)皮針、縫線、彎頭導(dǎo)絲及中心靜脈導(dǎo)管)，醫(yī)用透明敷貼1個(gè)，一次性負(fù)壓吸引裝置1個(gè)，50ml無菌注射器1個(gè)，2%利多卡因注射液0.1g×1支。

1.3.3胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)操作方法：以胸部B超、胸部叩診選取合適的穿刺點(diǎn)，一般多選取腋后線第7～8肋間、腋中線第6～7肋間、腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒手術(shù)野，鋪洞巾，注射器抽取利多卡因注射液，逐層進(jìn)針麻醉，拔出注射器，穿刺針垂直皮膚沿肋骨上緣穿刺進(jìn)入胸腔，當(dāng)回抽見胸水后，將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針放入胸腔，再將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲穿入胸腔，一般深12～16cm左右，拔出導(dǎo)絲，抽取積液明確置管通暢，再次消毒穿刺點(diǎn)，以透明貼膜固定穿刺部位導(dǎo)管，導(dǎo)管接通一次性負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)流速控制在2～5ml/min。囑患者平臥或患側(cè)臥位，保持持續(xù)負(fù)壓引流。復(fù)查胸部影像學(xué)檢查如未見積液后仍可繼續(xù)留置導(dǎo)管，如連續(xù)兩天均未能引流出積液即可拔除引流管。如出現(xiàn)堵管，可以使用低分子肝素鈉注射液1支(0.2ml)配入100ml生理鹽水或注射用尿激酶1支(10WU)配入100ml生理鹽水中進(jìn)行沖管疏通[4～8，9]。

1.3.4常規(guī)胸腔穿刺抽液組：以胸腔B超定位穿刺點(diǎn)，器材選擇常用的胸腔穿刺包，采用常規(guī)胸腔穿刺術(shù)進(jìn)行穿刺操作，第1天抽積液量≤600ml，第2天≤1000ml，直至無法抽出胸水為止。穿刺過程中如出現(xiàn)胸膜反應(yīng)、氣胸等并發(fā)癥即停止穿刺。

1.4隨訪觀察兩組病例分別于術(shù)前、術(shù)后每2日進(jìn)行胸腔B超探查胸腔積液量，出院1月后復(fù)查胸部CT、胸腔B超。觀察胸水消失及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本調(diào)查使用SPSS 19.0軟件作為數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

治療組在住院時(shí)間、胸水消失時(shí)間等方面均少于胸腔穿刺術(shù)對(duì)照組，兩組結(jié)果對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。在不良反應(yīng)發(fā)生方面，治療組出現(xiàn)3次堵管，經(jīng)低分子肝素鈉及尿激酶沖管后均可疏通，在包裹性積液及胸膜增厚等嚴(yán)重后遺癥，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)治療組僅出現(xiàn)1次胸膜增厚，共發(fā)生4次不良反應(yīng)，少于對(duì)照組7次不良反應(yīng)，見表2。

表1　兩組結(jié)核性胸膜炎患者平均住院時(shí)間、

表2　兩組結(jié)核性胸膜炎患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況

3.討論

結(jié)核性胸膜炎為我國最常見的胸腔積液病因之一，初期患者通常因發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀按常見呼吸道感染治療[1～2]，待胸悶、氣促等癥狀出現(xiàn)時(shí)，胸部影像學(xué)檢查等一般已可查見胸腔內(nèi)中到大量積液出現(xiàn)，并可出現(xiàn)肺不張等狀況。及早排盡胸水，有利于減輕患者結(jié)核中毒癥狀、縮短病程，并減少胸膜粘連增厚等并發(fā)癥出現(xiàn)的頻率。目前臨床上多用胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流進(jìn)行抽液。就結(jié)核性胸腔積液而言，胸腔穿刺抽液術(shù)因受單次抽液量的安全限制，常規(guī)治療過程中一般至少需行2次/周以上的穿刺操作，反復(fù)穿刺抽液對(duì)穿刺部位的血管、肌肉損傷較大，有時(shí)甚至可傷及神經(jīng)。患者穿刺時(shí)可因緊張、針頭與胸膜接觸時(shí)間長等因素造成胸膜反應(yīng)等應(yīng)激癥狀；常規(guī)胸腔穿刺后期操作中更易出現(xiàn)繼發(fā)氣胸乃至血胸[3]，且受穿刺針位置及上述局限，胸腔穿刺術(shù)通常難以徹底排盡胸腔積液。

以前胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)一般使用硬質(zhì)引流管進(jìn)行操作，該操作對(duì)患者的損傷較大，置管后影響活動(dòng)，并容易出現(xiàn)氣胸、術(shù)后切口滲液乃至竇道形成等不良后果?，F(xiàn)多使用中心靜脈置管包所提供的靜脈置管作為引流用，該一次性引流導(dǎo)管多為聚氯酯材料，直徑小，組織相容性好，排斥反應(yīng)發(fā)生率低，置入胸腔后在體溫下導(dǎo)管材料可軟化，可避免損傷胸膜腔內(nèi)的各種組織，通過調(diào)節(jié)導(dǎo)絲方向深度可方便導(dǎo)管進(jìn)入胸腔底部。穿刺為微創(chuàng)操作，無需切開皮膚，沿導(dǎo)絲置入胸腔內(nèi)即可，以透明貼膜固定導(dǎo)管，一般情況下無需縫皮，可減少不必要的痛苦，并降低縫皮部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。置管后再接上持續(xù)負(fù)壓吸引裝置，患者可攜帶導(dǎo)管及裝置進(jìn)行大部分日?；顒?dòng)，對(duì)簡單洗漱、進(jìn)食、簡單娛樂及睡眠均無影響，因此患者的耐受性、依從性較好[4～8]。胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)亦有下列優(yōu)點(diǎn)：①通過持續(xù)負(fù)壓可在較短時(shí)間內(nèi)引流出大量的胸腔積液，能顯著超過普通引流術(shù)規(guī)定的安全引流量(1000ml/日)；持續(xù)負(fù)壓引流下胸膜腔內(nèi)壓力大小一般不會(huì)驟然變化，故不會(huì)出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫、縱膈擺動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。②由于負(fù)壓持續(xù)存在，可減少堵管概率，引流更加徹底，因能快速引流出胸腔積液，發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀得以迅速緩解，同時(shí)可避免積液內(nèi)滲出物凝集沉積，包裹性積液、胸膜增厚粘連等后遺癥出現(xiàn)的頻率得以明顯降低，通過本文表2即可見負(fù)壓引流組有較少的并發(fā)癥出現(xiàn)。③對(duì)于某些發(fā)病時(shí)間長、胸腔內(nèi)已形成分隔的結(jié)核性胸膜炎患者，胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)能充分引流出殘余胸水，并能通過胸腔灌注尿激酶等纖溶酶藥物達(dá)到溶解纖維組織、增加引流量并減少胸膜增厚等并發(fā)癥的治療目的[9]。根據(jù)本次統(tǒng)計(jì)的表1、表2可認(rèn)為胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)組在平均住院日、胸水消退時(shí)間及胸膜增厚與包裹性胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)方面均優(yōu)于常規(guī)胸腔穿刺抽液組。

胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)常見的問題有：①負(fù)壓引流仍可偶爾發(fā)生堵管，一般以生理鹽水或尿激酶重新沖開導(dǎo)管即可，或因?qū)Ч芪恢貌粚?duì)，適當(dāng)改變導(dǎo)管位置可重新引流出胸水。②某些患者在置管后可出現(xiàn)輕微的胸痛，多為導(dǎo)管與胸膜摩擦所致，一般無需特殊處理患者即可耐受，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛藥物口服[10]；③對(duì)于一些神智異常的患者，導(dǎo)管易被其拔出或因其他因素而脫落，應(yīng)注意患者的看護(hù)。

綜上所述，胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)操作安全，治療快速起效，效果佳，如確診為結(jié)核性胸腔積液選擇胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)，可以盡早盡快地引流盡胸腔積液。

1謝燦茂.胸膜疾病的流行概況[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001,24(1)：12-13.

2謝惠安.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：236-237.

3劉長浩，孟慶顯，姜學(xué)東.微創(chuàng)胸腔置管治療多發(fā)傷合并血胸34例報(bào)告[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，19(10):819-820.

4李洪智.中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)輔助治療結(jié)核性胸膜炎療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(1):107-108.

5穆魁津，何權(quán)瀛.胸膜疾病[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：97.

6王治國， 樊潔.中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)治療結(jié)核性胸膜炎

療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(7):1022-1023.

7曾堅(jiān)實(shí).中心靜脈導(dǎo)管閉式引流在結(jié)核性胸腔積液中的療效[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26(16):3622-3624.

8宋軍平,涂正生,邊蘭萍.中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管持續(xù)負(fù)壓引流治療結(jié)核性胸腔積液[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，(1):24-26.

9許承斌,丁明霞,常媛媛,等.中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流并尿激酶胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核性胸膜炎的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，34(3)：48-49.

10郭秋野，李燕妮，楊云橋，等.一次性引流導(dǎo)管胸腔閉式引流與常規(guī)胸腔穿刺放液治療結(jié)核性胸腔積液121例臨床比較分析[J].臨床肺科雜志，2011，16(3):478-479.

1.中國人民解放軍第四五四醫(yī)院2100022.南京市中醫(yī)院210001

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.04.010

2016-5-5