BIS監(jiān)測(cè)下右美托咪啶復(fù)合丙泊酚和芬太尼用于老年無痛腸鏡的麻醉觀察

王　建

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BIS監(jiān)測(cè)下右美托咪啶復(fù)合丙泊酚和芬太尼用于老年無痛腸鏡的麻醉觀察

王建

目的觀察BIS監(jiān)測(cè)下右美托咪啶復(fù)合丙泊酚和芬太尼在老年患者無痛腸鏡中的麻醉效果。方法選取60例腸鏡檢查的老年患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為右美托咪啶復(fù)合丙泊酚和芬太尼麻醉組(觀察組)和單純丙泊酚加芬太尼麻醉組(對(duì)照組)，觀察記錄兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓，并比較兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能情況、蘇醒時(shí)間和丙泊酚總用量以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果觀察組和對(duì)照組患者在T1和T2時(shí)心率(68.1±7.4,72.2±6.9和69.6±7.8,74.3±6.3)和平均動(dòng)脈壓(79.6±7.2,84.1±7.3和77.6±9.8,82.6±8.9)較T0(82.9±7.1,93.3±5.1和83.7±6.6,95.0±6.8)均下降(P<0.01)；與對(duì)照組相比，觀察組患者在T1和T2時(shí)心率(68.1±7.4,69.6±7.8)和平均動(dòng)脈壓(79.6±7.2,77.6±9.8)下降幅度大于同時(shí)期的對(duì)照組(72.2±6.9,74.3±6.3和84.1±7.3,82.6±8.9)(P<0.05或P<0.01)。對(duì)照組患者檢查后MMSE評(píng)分(24.6±4.9)較檢查前(28.3±6.1)降低，定向力評(píng)分(246±37)較檢查前(224±29)升高(P<0.05)，觀察組患者檢查后MMSE評(píng)分(27.3±5.3)高于對(duì)照組(24.6±4.9)，定向力評(píng)分(227±31)低于對(duì)照組(246±37)(P<0.05)；觀察組患者蘇醒時(shí)間(11.5±4.1)和丙泊酚用量(164.0±33.4)低于對(duì)照組(14.2±5.9,207.5±40.9)(P<0.05或P<0.01)；觀察組患者術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)(16.7%)和術(shù)中嗆咳(10%)的發(fā)生率低于對(duì)照組(40%,33.3%)(P<0.05)。結(jié)論右美托咪啶復(fù)合丙泊酚和芬太尼用于老年患者無痛腸鏡檢查，可以縮短蘇醒時(shí)間、減少丙泊酚的用量，但對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響尚不明確。

右美托咪啶丙泊酚芬太尼腸鏡術(shù)后認(rèn)知功能障礙

腸鏡檢查的手術(shù)是臨床上較為常用和診斷價(jià)值極高的檢查手段，但檢查過程中進(jìn)鏡、充氣、過肝脾曲等刺激往往給患者帶來不適，并引起躁動(dòng)，甚至對(duì)于某些老年患者可能誘發(fā)嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。以往常使用丙泊酚和芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但劑量偏大常引起呼吸抑制，劑量偏小影響麻醉深度[1]。右美托咪啶具有較好的鎮(zhèn)靜作用，聯(lián)合丙泊酚和芬太尼用于老年患者的腸鏡檢查效果報(bào)道較少。此外，關(guān)于丙泊酚對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能是否存在影響的報(bào)道尚存在爭(zhēng)議[2，3]。右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚和芬太尼在腸鏡檢查中對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響鮮見報(bào)道。我院自2011年起在腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)下使用右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚和芬太尼進(jìn)行老年無痛腸鏡麻醉，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料和方法

1.1材料選擇行無痛腸鏡檢查的老年患者60例，男性27例，女性33例，年齡62～83歲，體質(zhì)量指數(shù)22.6～25.2kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無嚴(yán)重心肺腦等重要臟器疾病，無肝膽疾病史，無丙泊酚過敏史，妊娠及哺乳期女性和精神異常者不納入本研究，采用隨機(jī)數(shù)字法分為右美托咪啶復(fù)合丙泊酚麻醉組(觀察組)和單純丙泊酚麻醉組(對(duì)照組)，每組30例。兩組患者一般情況見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者及其家屬充分溝通后進(jìn)行。

1.2麻醉方法兩組患者入室后開放靜脈，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度，并進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管吸氧(2～3L/min)。誘導(dǎo)前，觀察組經(jīng)靜脈泵注右美托咪啶0.4μg/kg 10分鐘，對(duì)照組患者以同樣的方法給予同量的生理鹽水。兩組患者靜脈推注芬太尼1μg/kg后給予丙泊酚1.5mg/kg，連接推注泵，泵注丙泊酚2～4mg/(kg·h)維持麻醉。待患者睫毛反射消失，呼之不應(yīng)后開始腸鏡檢查，術(shù)中維持BIS值在50～60，根據(jù)患者BIS值變化適當(dāng)調(diào)整丙泊酚使用劑量。術(shù)中患者若SpO2下降至95%以下，改面罩吸氧，心率低于50次/分即給予阿托品0.5mg靜注，平均動(dòng)脈壓<60mmHg時(shí)給予麻黃堿5mg靜注，待開始退出內(nèi)鏡時(shí)停止注藥。

1.3觀察指標(biāo)記錄入室時(shí)(T0)、給藥后5分鐘(T1)、10分鐘(T2)和術(shù)畢(T3)時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓，比較兩組患者蘇醒時(shí)間、丙泊酚總用量、體動(dòng)反應(yīng)情況、不良反應(yīng)的發(fā)生情況以及術(shù)后認(rèn)知功能的情況。認(rèn)知功能的評(píng)估[4]：患者檢查前使用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination,MMSE)評(píng)分和多功能腦電分析儀對(duì)患者認(rèn)知功能、定向力進(jìn)行評(píng)估；在檢查結(jié)束后30分鐘再次進(jìn)行評(píng)估。通過問卷形式進(jìn)行記憶、計(jì)算、定向力、語言、基本運(yùn)動(dòng)功能等方面的測(cè)試；問卷滿分為30分：分?jǐn)?shù)≥24分，沒有認(rèn)知功能障礙；分?jǐn)?shù)<24，可疑存在認(rèn)知功能障礙。采用多功能腦電分析儀監(jiān)測(cè)腦電特征指標(biāo)。腦定向力數(shù)值在正常情況下應(yīng)當(dāng)<250。MMSE<24分、定向力數(shù)值明顯高于250均提示患者可能存在認(rèn)知功能障礙。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，所有計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者一般情況的比較兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般情況的比較±s)

2.2兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓的比較兩組患者在T1和T2時(shí)心率和平均動(dòng)脈壓較T0均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組相比，觀察組患者在T1和T2時(shí)心率和平均動(dòng)脈壓下降幅度大于同時(shí)期的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2　兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率和平均動(dòng)脈壓的比較±s)

注：與T0相比，**P<0.01;與同時(shí)期對(duì)照組相比，#P<0.05,##P<0.01。

2.3兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能情況、蘇醒時(shí)間和丙泊酚用量的比較對(duì)照組患者檢查后MMSE較檢查前降低，定向力評(píng)分較檢查前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者檢查后MMSE高于對(duì)照組，定向力評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者蘇醒時(shí)間和丙泊酚用量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3　兩組患者認(rèn)知功能、蘇醒時(shí)間和丙泊酚用量的比較±s)

注：與檢查前相比，*P<0.05;與對(duì)照組相比，#P<0.05,##P<0.01。

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較觀察組患者術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)和術(shù)中嗆咳的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3.討論

腸鏡檢查均采用側(cè)臥位，其操作過程中產(chǎn)生的刺激較大，一般情況下，患者常難以忍受。丙泊酚早已廣泛應(yīng)用于無痛內(nèi)鏡檢查和治療，具有起效快，恢復(fù)時(shí)間短，無蓄積等優(yōu)點(diǎn)，但其無鎮(zhèn)痛作用，即使術(shù)中加用芬太尼，患者術(shù)后也常訴有疼痛不適，如達(dá)到滿意的麻醉效果需要加大劑量，而加大劑量后常引起呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的抑制[5]，蘇醒時(shí)間也相應(yīng)延長，并有報(bào)道認(rèn)為丙泊酚有導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[3]。且丙泊酚有明顯劑量依賴性，并受輸注速度的影響，為防止血壓下降和呼吸抑制，必須控制注藥速度和丙泊酚的用量，而劑量的減少常難以滿足手術(shù)的需要。因此，選擇合適的藥物和劑量既可以滿足術(shù)中需要，又不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，這對(duì)于腸鏡的檢查具有重要的意義。

右旋美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可選擇性地與α2和α1腎上腺素能受體結(jié)合，比例為1600:1，并具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等多種作用。右美托咪啶在多種手術(shù)中均可減少靜脈麻醉藥的用量，并且可以減少惡心嘔吐、呼吸抑制和頭昏等不良反應(yīng)的發(fā)生，是目前臨床上常用的麻醉輔助用藥[6，7]。

本研究在BIS監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，這對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)中知曉以及意識(shí)的消失和恢復(fù)都具有較高的靈敏度。患者術(shù)中未出現(xiàn)心率和平均動(dòng)脈壓的劇烈波動(dòng)，蘇醒時(shí)間縮短，丙泊酚的用量也減少，降低了呼吸抑制發(fā)生的可能性，這與陳燕[8]等人的報(bào)道相似。同時(shí)，在認(rèn)知功能的調(diào)查中，對(duì)照組患者M(jìn)MSE較檢查前降低，定向力評(píng)分較檢查前升高，但仍不能評(píng)定為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。這與林蘭英[2]和許德獎(jiǎng)[3]等人的報(bào)道均不一致，可能由于腸鏡檢查時(shí)間較短，且丙泊酚在腸鏡檢查中用量相對(duì)減少等原因所致；觀察組患者檢查后MMSE高于對(duì)照組，定向力評(píng)分低于對(duì)照組，這表明右美托咪啶對(duì)于丙泊酚引起的MMSE降低和定向力評(píng)分升高有一定的緩解作用，但由于本研究樣本量，麻醉時(shí)間以及麻醉藥物劑量等限制因素，這一結(jié)果仍有待于進(jìn)一步深入的研究。另外，在本研究中，我們還觀察了患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)和嗆咳的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這表明右美托咪啶用于腸鏡檢查可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有一定的保護(hù)作用。

綜上所述，右旋美托咪啶復(fù)合丙泊酚和芬太尼應(yīng)用于老年患者無痛腸鏡的檢查，可以減少呼吸循環(huán)的抑制，縮短蘇醒時(shí)間和減少丙泊酚用量，并具有良好的鎮(zhèn)靜效果，減少患者體動(dòng)反應(yīng)，是一種安全有效的麻醉方法，但對(duì)于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響仍有待于進(jìn)一步的研究。

1張靜靜,左明章.咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼與丙泊酚用于無痛腸鏡檢查的研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(9):518-519.

2林蘭英,林財(cái)珠.丙泊酚對(duì)老年術(shù)后早期認(rèn)知功能與炎性細(xì)胞因子的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(3):254-256.

3許德獎(jiǎng),楊威,趙國棟.丙泊酚與氣體麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響：Meta分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012，32(11):1623-1627.

4Moselli NM,Baricocchi E,Ribero D,et al.Intraoperative epidural analgesia prevents the early pminflammatory response to surgical trauma:Results from a prospective randomized clinical trial of intraoperative epidural versus general analgesia[J].Ann Surg Oncol, 201l, 18(10)：2722-2731.

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8陳燕,解珂.小劑量右美托咪啶復(fù)合丙泊酚在無痛小腸鏡診療術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(11):1093-1094.

The effects of dexmedetomidine combined with propofol and fentanyl on painless colonoscopy in older patients in BIS monitored

(WANGJian.

DepartmentofAnesthesiology,NantongFirstPeople’sHospital,Nantong226001,China.)

ObjectivesTo observe the effects of dexmedetomidine combined with propofol and fentanyl on painless colonoscopy in older patients in BIS monitored.Methods60 colonoscopy patients were randomly divided into the dexmedetomidine combined with propofol and fentanyl anesthesia group (observation group) and propofol and fentanyl anesthesia group (control group),n=30.Heart rate, mean arterial pressure at different time points were recorded, postoperative cognitive dysfunction (POCD), recovery time, the total amount of propofol and incidence of adverse reactions in two groups were compared.ResultsCompared with T0(82.9±7.1, 93.3±5.1 and 83.7±6.6, 95.0±6.8), Heart rate(68.1±7.4, 72.2±6.9 and 69.6±7.8, 74.3±6.3) and mean arterial pressure(79.6±7.2, 84.1±7.3 and 77.6±9.8, 82.6±8.9) in T1 and T2 was decreased in both groups(P<0.01), heart rate (68.1±7.4, 69.6±7.8)and mean arterial pressure (79.6±7.2, 77.6±9.8)in observation group at T1 and T2 were decreased more than the same period in control group(72.2±6.9, 74.3±6.3 and 84.1±7.3, 82.6±8.9) (P<0.05); the mini-mental state examination (MMSE) score (24.6±4.9)after examination was lower than that before examination (28.3±6.1) and orientation index (246±37) after examination was higher than that before examination (224±29) in control group(P<0.05); The MMSE score (27.3±5.3) was higher and orientation index (227±31) was lower in observation group than that in control group (24.6±4.9, 227±31) (P<0.05).The recovery time (11.5±4.1)and the total amount of propofol (164.0±33.4) in observer group was less than control group(14.2±5.9, 207.5±40.9) (P<0.05 orP<0.01); the incidence of body movement response (16.7%)and cough(10%) in observation group was less than that in control group(40%, 33.3%) (P<0.05).ConclusionsDexmedetomidine combined with propofol and fentanyl on painless colonoscopy in older patients can shorten recovery time and reduce the amount of propofol, but its effect on POCD is unclear.

Dexmedetomidine, Propofol, Fentanyl, Colonoscopy POCD

南通第一人民醫(yī)院226001

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.04.004

2016-6-25