內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入栓塞治療

張慶偉　李東華　邱忠華

?

※為通訊作者

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入栓塞治療

張慶偉1李東華2邱忠華3※

目的探討血管內(nèi)介入栓塞治療內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的方法、療效及安全性。方法選擇內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者25例，包括脾動(dòng)脈瘤8例，腎動(dòng)脈瘤5例，肝動(dòng)脈瘤5例，胃十二指腸動(dòng)脈瘤3例，腸系膜上動(dòng)脈瘤2例，支氣管動(dòng)脈瘤2例。8例采用彈簧圈瘤體內(nèi)填塞加明膠海綿顆粒填塞術(shù)，13例行單純彈簧圈瘤體內(nèi)栓塞術(shù)，2例動(dòng)脈植入裸支架配合瘤腔栓塞術(shù)，2例行分支動(dòng)脈明膠海綿顆粒栓塞術(shù)。術(shù)后1月、3月、6月行超聲或CTA復(fù)查，以后每年復(fù)查1次。結(jié)果本組內(nèi)臟動(dòng)脈瘤均成功行血管內(nèi)介入栓塞治療，栓塞治療后造影示動(dòng)脈瘤腔、載瘤動(dòng)脈閉塞，動(dòng)脈瘤體內(nèi)無(wú)明顯對(duì)比劑顯影，無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪(fǎng)3～36個(gè)月，未見(jiàn)動(dòng)脈瘤體破裂出血、復(fù)發(fā)或增大。結(jié)論血管內(nèi)介入栓塞治療是一種治療內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)、安全有效的方法。

動(dòng)脈瘤內(nèi)臟介入栓塞

腹主動(dòng)脈所屬的內(nèi)臟動(dòng)脈及其分支產(chǎn)生的動(dòng)脈瘤為內(nèi)臟動(dòng)脈瘤(Visceral artery aneurysms VAAs)[1～2]。其實(shí)真性動(dòng)脈瘤在臨床上是比較少見(jiàn)的，內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中最多見(jiàn)的是脾動(dòng)脈瘤，約占60%左右。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤一般是多在急腹癥患者進(jìn)行開(kāi)腹探查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，上世紀(jì)70年代以后，由于各種影像技術(shù)的發(fā)展，包括超聲、CT、DSA、MR等，沒(méi)有臨床癥狀的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤被越來(lái)越多地發(fā)現(xiàn)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的自然病理發(fā)展過(guò)程及潛在的高破裂風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上引起廣泛重視。另一方面，因?yàn)榻?jīng)皮穿刺組織活檢、取石、腫瘤冷熱消融等微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展以及外傷等因素，內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤的發(fā)病率及檢出率逐步上升。大多數(shù)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，其最主要的最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是破裂出血，死亡率高達(dá)25%～70%。手術(shù)切除或結(jié)扎是治療內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)方法，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者一般狀況要求高、并發(fā)癥多、療效差[3]，近幾年發(fā)展起來(lái)的介入治療技術(shù)，創(chuàng)傷小、比較安全有效，已成為內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的最重要的臨床治療方法。我院從2008年1月至2015年12月，成功經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)介入治療內(nèi)臟動(dòng)脈瘤 25例，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1.材料與方法

1.1材料本組25例內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，男性21例，女性4例，年齡40～75歲，平均年齡58歲。真性動(dòng)脈瘤19例，其中左支氣管動(dòng)脈瘤1例，因咯血就診，支氣管動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)，DSA證實(shí)。醫(yī)源性及外傷性假性動(dòng)脈瘤6例，其中1例腎假性動(dòng)脈瘤因經(jīng)皮腎鏡取石后出現(xiàn)血尿，DSA檢查確診；1例膽管癌術(shù)后腹腔出血，DSA造影發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈瘤。

1.2方法所有患者術(shù)前均經(jīng)血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能等化驗(yàn)檢查及心電圖、胸片等常規(guī)檢查排除介入手術(shù)禁忌癥，備用美國(guó)COOK公司普通彈簧圈、微彈簧圈、塔型彈簧圈、明膠海綿顆粒等栓塞材料。雙側(cè)腹股溝消毒鋪巾，局麻后采用Seldinger技術(shù)股動(dòng)脈穿刺入路，利用5FRH、Cobra、胃左等導(dǎo)管直接行靶動(dòng)脈造影，造影劑使用碘海醇注射液，發(fā)現(xiàn)及明確動(dòng)脈瘤的數(shù)目、部位、大小及入瘤和出瘤動(dòng)脈情況，決定栓塞方式和材料。

1.2.1栓塞入瘤動(dòng)脈、出瘤動(dòng)脈：導(dǎo)管分別先后超選入瘤、出瘤動(dòng)脈，選用合適的彈簧圈栓塞動(dòng)脈，使動(dòng)脈瘤腔隔絕，血栓形成。

1.2.2入瘤動(dòng)脈+瘤體填塞+出瘤動(dòng)脈栓塞：導(dǎo)管先栓塞出瘤動(dòng)脈，再將導(dǎo)管頭退至瘤腔，選用不同規(guī)格彈簧圈及明膠海綿顆粒充分填塞瘤腔，最后選擇合適彈簧圈栓塞入瘤動(dòng)脈。

1.2.3瘤腔填塞+入瘤動(dòng)脈栓塞：導(dǎo)管頭端置于瘤體內(nèi)(必要時(shí)使用微導(dǎo)管)，彈簧圈充分填塞瘤腔，最后栓塞流入動(dòng)脈。

1.2.4單純瘤腔栓塞：使用導(dǎo)管或微導(dǎo)管超選至瘤腔，彈簧圈(或微彈簧圈)充分填塞瘤腔，保留載瘤動(dòng)脈通暢，適用于窄瘤頸的動(dòng)脈瘤。

1.2.5單純?nèi)肓鰟?dòng)脈栓塞術(shù)：彈簧圈直接栓塞入瘤動(dòng)脈，較適合假性動(dòng)脈瘤患者。

1.2.6載瘤動(dòng)脈裸支架植入，再經(jīng)支架網(wǎng)眼瘤腔內(nèi)彈簧圈填塞術(shù)。

2.結(jié)果

本組25例內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，除1例醫(yī)源性腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血經(jīng)2次栓塞成功止血外，其余內(nèi)臟動(dòng)脈瘤均1次栓塞成功，手術(shù)成功率100%。1例脾動(dòng)脈瘤患者栓塞術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，復(fù)查CT小面積脾梗死(20%)，經(jīng)抗感染、解熱鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理后癥狀緩解。所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出院前復(fù)查血常規(guī)、凝血、肝腎功能等檢驗(yàn)科指標(biāo)正常。假性動(dòng)脈瘤電話(huà)隨訪(fǎng)無(wú)再出血，3～36月彩色多普勒超聲或CTA檢查，動(dòng)脈瘤未見(jiàn)血流再通。

3.討論

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤為腹主動(dòng)脈所屬各內(nèi)臟動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈所產(chǎn)生的動(dòng)脈瘤。在臨床上相對(duì)少見(jiàn)，近年來(lái)，因?yàn)橛跋襻t(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，一些沒(méi)有臨床癥狀的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤也被逐漸發(fā)現(xiàn)、檢出。確診內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，影像學(xué)檢查技術(shù)手段占據(jù)非常重要的地位。近二三十年以來(lái)，由于多排螺旋CT與高場(chǎng)MRI、超聲醫(yī)學(xué)等先進(jìn)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的文章報(bào)道逐漸增多，尤其是因急腹癥急診就診的患者，腹部多排螺旋CT增強(qiáng)掃描，能夠發(fā)現(xiàn)潛在的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，極大提高了內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的檢出率。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的發(fā)生率位居腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤的第三位，僅僅位居腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤發(fā)生率之后[4]。普通人群內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的發(fā)生率位于0.01%～10.4%之間，一般來(lái)說(shuō)，女性多于男性[5]。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥就是動(dòng)脈瘤瘤體破裂出血，資料顯示肝動(dòng)脈瘤破裂概率最高，約80%，其后依次為胰動(dòng)脈瘤75%，腸系膜上動(dòng)脈瘤38%，脾動(dòng)脈瘤3%～10%，值得注意的是脾動(dòng)脈瘤破裂后死亡率較高，約為25%～70%[6]。

對(duì)于早期內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)，要依賴(lài)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的檢查，動(dòng)脈瘤體直徑大于2cm的患者要進(jìn)行臨床追蹤隨訪(fǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)有增大的趨勢(shì)，應(yīng)該及時(shí)干預(yù)治療；對(duì)于穩(wěn)定瘤體，減少破裂出血，降低內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者的死亡率，具有重要的臨床意義。因腹部超聲檢查方便、快捷、無(wú)創(chuàng)，并且可以對(duì)動(dòng)脈瘤體進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，可以檢測(cè)供瘤動(dòng)脈血管的血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)選擇臨床治療方案可提供第一手的臨床數(shù)據(jù)支持。若需要對(duì)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、大小以及臨近器官組織的毗鄰關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，強(qiáng)化CT及MRA是必要的選擇。尤其是CTA可對(duì)動(dòng)脈瘤及與瘤體相關(guān)的血管進(jìn)行三維重建成像，可以清晰地顯示內(nèi)臟動(dòng)脈瘤體的部位、大小、形態(tài)、瘤頸形狀及寬度、出瘤入瘤動(dòng)脈信息，所以說(shuō)介入治療術(shù)前進(jìn)行動(dòng)脈瘤的CTA成像檢查是必要的常規(guī)條件。

對(duì)于內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的臨床治療，以往外科手術(shù)結(jié)扎或切除占據(jù)主要地位，近年來(lái)因?yàn)榻槿敕派鋵W(xué)的迅猛發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞等治療已逐步取代外科手術(shù)，對(duì)于那些高齡、合并基礎(chǔ)疾病、解剖高風(fēng)險(xiǎn)的患者，血管內(nèi)介入治療更是最為合適的選擇[7，8]。血管內(nèi)介入治療方法主要包括血管內(nèi)導(dǎo)管栓塞術(shù)或聯(lián)合血管內(nèi)支架植入術(shù)。介入治療術(shù)前根據(jù)影像學(xué)分析，如果供血?jiǎng)用}栓塞阻斷后，相應(yīng)的供血組織、器官不會(huì)出現(xiàn)梗塞壞死，這樣的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤可以采取經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)；對(duì)于那些重要臟器相關(guān)的動(dòng)脈瘤，因要保持供血?jiǎng)用}的血流通暢，以免重要臟器壞死，這種類(lèi)型的動(dòng)脈瘤可采用血管內(nèi)支架植入或瘤體內(nèi)填塞栓塞術(shù)的治療方法。本組病例采用經(jīng)導(dǎo)管栓塞或植入血管裸支架配合栓塞的方法治療內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，取得了較好的臨床療效。

本組有8例脾動(dòng)脈瘤和1例胃十二指腸動(dòng)脈瘤采用載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端均栓塞治療，都達(dá)到了動(dòng)脈瘤腔隔絕的目的。因?yàn)槠?dòng)脈-門(mén)靜脈之間存在胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈等側(cè)支吻合血管，徹底栓塞脾動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)近端動(dòng)脈既能有效防止動(dòng)脈瘤的破裂和復(fù)發(fā)，又不會(huì)造成大范圍的脾臟梗死。本組脾動(dòng)脈瘤栓塞治療后有2例出現(xiàn)發(fā)熱、脾區(qū)疼痛、少量胸腹水等脾梗塞癥狀，行腹部CT發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)小面積楔形梗死，經(jīng)保肝、利尿、抗炎、鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療后癥狀緩解，無(wú)脾膿腫、膿毒敗血癥發(fā)生。

腸系膜上動(dòng)脈瘤一般位于腸系膜上動(dòng)脈近端5cm以?xún)?nèi)，形態(tài)呈囊狀或梭形。因腸系膜動(dòng)脈缺血，在臨床上患者常因上腹部疼痛、腸梗阻、腸脹氣等就診。雖然腸系膜上動(dòng)脈供血區(qū)域存在胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等側(cè)支供血血管，但是動(dòng)脈瘤完全栓塞腸系膜上動(dòng)脈，仍極有可能導(dǎo)致腸管缺血壞死，若選擇聯(lián)合載瘤動(dòng)脈裸支架植入，再經(jīng)支架網(wǎng)眼瘤腔內(nèi)彈簧圈填塞術(shù)，既保證了腸系膜動(dòng)脈血供同時(shí)又防止鋼圈脫落造成異位栓塞。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈瘤，也有學(xué)者采用多層裸支架技術(shù)對(duì)VAA進(jìn)行修復(fù)，并取得滿(mǎn)意效果[9，10]。而本組則采用經(jīng)裸支架輔助彈簧圈瘤體內(nèi)填塞的方法，先植入血管裸支架覆蓋內(nèi)臟動(dòng)脈瘤頸或夾層，以便保護(hù)載瘤動(dòng)脈，防止因載瘤動(dòng)脈狹窄、閉塞造成遠(yuǎn)端分支缺血，然后在動(dòng)脈瘤體內(nèi)植入彈簧圈達(dá)到致密填塞，并完全覆蓋動(dòng)脈瘤頸，促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成。本組有1例采用支架輔助彈簧圈瘤體內(nèi)填塞，達(dá)到了致密填塞效果，隨訪(fǎng)復(fù)查動(dòng)脈瘤均愈合不顯影，支架內(nèi)及分支動(dòng)脈血流均保持通暢。

對(duì)于遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤可采用分支顆粒栓塞術(shù)，本組2例均為外科術(shù)后消化道大出血，急診行DSA明確為分支動(dòng)脈上的假性動(dòng)脈瘤，我們應(yīng)用微導(dǎo)管超選遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈內(nèi)，注入明膠海綿顆粒將分支動(dòng)脈及分支動(dòng)脈上的假性動(dòng)脈瘤栓塞，造影復(fù)查分支動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤均不顯影。通過(guò)栓塞治療，兩例患者消化道出血均停止，未出現(xiàn)再發(fā)出血。

本組5例腎動(dòng)脈瘤患者2例為醫(yī)源性因素所致動(dòng)脈瘤，3例為外傷因素，均位于腎動(dòng)脈分支。臨床表現(xiàn)為血尿及腎包膜下血腫，血壓下降，血紅蛋白降低。急診行腎動(dòng)脈造影，超選擇栓塞出血責(zé)任腎動(dòng)脈分支及動(dòng)脈瘤，均取得明顯療效，建議術(shù)前行腹腔血管CTA及術(shù)中腹主動(dòng)脈造影是必要的，避免腎副動(dòng)脈參與責(zé)任供血而致栓塞失敗。

支氣管動(dòng)脈瘤多因肺咯血就診，先行支氣管動(dòng)脈CTA造影提示支氣管動(dòng)脈畸形并動(dòng)脈瘤，行瘤腔栓塞或入瘤動(dòng)脈栓塞，隨訪(fǎng)復(fù)查瘤腔閉塞，咯血癥狀消失。

綜上所述，血管腔內(nèi)介入栓塞治療是一種治療內(nèi)臟動(dòng)脈瘤簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全有效的治療方法。根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、部位、類(lèi)型，載瘤動(dòng)脈情況，在多種介入栓塞治療方法里面選擇合適的治療方案，才能達(dá)到較好的臨床治療效果。

1Moore SW，Guida PM，Schumacher HW. Splenic artery aneurysm[J]. Bull Soc Int Chir， 1970，29(4):210-218.

2劉凌曉，顏志平，王建華，等.經(jīng)導(dǎo)管介入治療內(nèi)臟動(dòng)脈瘤(附65例報(bào)道)[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，38(3):216-220，246.

3陳建林，馬洛遠(yuǎn)，陳琪.結(jié)合彩超選擇置管位置腹腔灌洗治療重癥急性胰腺炎18例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，10(3)：183-184.

4Al-Habbal Y，Christophi C，Muralidharan V.Aneurysms of the splenic artery-a review[J].Surgeon，2010，8(4)：223-231.

5Abbas MA，Stone WM，F(xiàn)owl RJ，et al.Splenic artery aneurysms：two decades experience at Mayo clinic[J].2002，16(4)：442-449.

6Pasha SF，Gloviczki P，Stanson AW，et al.Splanchnic artery aneurysms[J].Mayo Clin Proc，2007，82：472-479.

7Piffaretti G，Lomazzi C，Carrafiello G，et al.Visceral artery:management of 48 cases[J].J Cardiovasc Surg，2011，52(4):557-565.

8Marone EM，Mascia D，Kahlberg A，et al.Is open repair still the gold standard in visceral artery aneurysm management?[J].Ann Vasc Surg，2011，25(7):936-946.

9Carrafiello G，Rivolta N，Annoni M，et al.Endovascular repair of a celiac trunk aneurysm with a new multilayer stent[J].J Vasc Surg,2011，54(4):1148-1150.

10Zhang L，Yin CP，Li HY，et al.Multiple overlapping bare stents for endovascular visceral aneurysm repair:a potential alternative endovascular strategy to multilayer stents[J].Ann Vasc Surg，2013,27(5):606-612.

Intravascular interventional embolization in the treatment of visceral artery aneurysms

(ZHANGQingwei1,LIDonghua2,QIUZhonghua3.

1.DepartmentofmedicalimagingofJiningMedicalCollege,Shandongprovince; 2.DepartmentofRadiologyUnchengCounty,Shandongprovince; 3.AffiliatedHospitalofJiningMedicalCollege,Shandong272600,China.)

ObjectivesTo evaluate the efficacy and safety of endovascular embolization in the treatment of visceral artery aneurysms(VAAS).Methods25 cases of visceral artery aneurysm were selected，including 8 cases of splenic artery aneurysm，5 cases of renal artery aneurysm，5 cases of hepatic artery aneurysm，3 cases of gastro duodenal artery aneurysm，2 cases of superior mesenteric artery aneurysm and 2 cases of bronchial artery aneurysm.Tumor coil packing with gelatin sponge particles tamponade was used of 8 cases of VAAS，embolization with coil in tumor was used in 13 cases of VAAS，The bare metal stents was used in 2 cases of VAAS.Arterial branches Gelfoam embolization was used in 2 cases of VAAS.Performed 1months，3months and 6months after operation rwith the ultrasound or CTA review and then annually thereafter.ResultsIn this group of visceral artery aneurysms were successfully treated by endovascular interventional embolization.Angiography showed the aneurysm cavity and the parent artery was been occlusioned，contrast agent was no obvious in aneurysm.No serious complications occurred，patients were followed up for 3～36 months，no aneurysm body broken crack bleeding and no recurrence or augmentation.Conclusionsendovascular embolization is a minimally invasive，safe and effective method in the treatment of visceral artery aneurysms.

Visceral artery aneurysm, Interventional embolization

1.山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室2726002.山東省鄆城縣人民醫(yī)院放射科274700 3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入治療科272600

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.04.003

2016-7-10