基于移動醫(yī)療技術的社區(qū)老人一體化慢性病管理模式的探索

車峰遠　馬穎霞　李玉英　秦大偉　孔冠慶　尤升安　侯增起　顧　峰　衡雪源

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※為通訊作者

基于移動醫(yī)療技術的社區(qū)老人一體化慢性病管理模式的探索

車峰遠馬穎霞李玉英秦大偉孔冠慶尤升安侯增起顧峰衡雪源※

目的通過社區(qū)示范研究，探索“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化的慢性病管理服務模式。方法在區(qū)域內進行調研，了解老年患者的健康需求；通過搭建以綜合醫(yī)院為核心，以社區(qū)醫(yī)院為實施主體的區(qū)域一體化醫(yī)療云平臺，結合居家醫(yī)療監(jiān)測設備和智能手機，在三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、老人及家庭之間，實現(xiàn)信息采集、信息共享、醫(yī)患互動；擬定一體化慢性病管理模式，充分發(fā)揮三級醫(yī)院的技術優(yōu)勢、社區(qū)醫(yī)院與老人關系優(yōu)勢以及信息平臺的交互優(yōu)勢，合理分配和利用醫(yī)療資源，為社區(qū)老年患者提供一體化慢病管理服務；納入160位老年患者，分為觀察組和對照組，進行為期3個月的慢性病管理示范研究。結果在3個月的示范研究中，觀察組醫(yī)患在線溝通頻率和醫(yī)生主動隨訪次數(shù)明顯多于對照組，觀察組患者的監(jiān)測依從性和達標率明顯高于對照組。結論基于一體化的醫(yī)療云平臺，結合居家醫(yī)療監(jiān)測設備和智能手機，采取“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化的慢性病管理服務模式，是一種新型的慢病管理模式，符合目前分級診療的大趨勢；同時，利用老年病患者對自身健康的關注，讓患者主動承擔對自身疾病的管理，有利于慢性病的可持續(xù)管理。

老年人慢性病管理醫(yī)療云平臺

人口老齡化是我們國家正在面臨的嚴峻問題。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年中國13.67億人口中，60歲及以上的老人2.12億人，占總人口比例為15.5%；65歲及以上人口數(shù)為1.37億人，占比10.1%[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，到2050年，中國將有35%的人口超過60歲，成為世界上嚴重老齡化的國家之一。

老年人由于身體素質下降、患病率高，占用的醫(yī)療資源較多，醫(yī)療費用往往是青年人的3～5倍。隨著老年人口的迅速增長，繳費的勞動人口相應減少，社?；鸷歪t(yī)?；鹈媾R巨大壓力。而且，隨著人口預期壽命的延長，老年人享有和占用養(yǎng)老、醫(yī)療資源的時間也相應延長。同時還有老年人的照料和護理問題，特別是那些無子女或子女不在身邊的空巢老人、高齡和帶病老年人，對健康的需求十分迫切。因此，如何建立低成本、高效率的老年慢病管理模式，有效改善老年人健康，節(jié)省家庭醫(yī)療費用支出，節(jié)約社會醫(yī)療資源，是目前亟待解決的問題。

近年來，由于移動互聯(lián)網(wǎng)技術的快速發(fā)展，智能手機已成為我們日常生活中不可或缺的一部分。2015年中國智能手機普及率達到58%，用戶數(shù)量超過5億人[2]。人們的生活方式正在發(fā)生巨大的變化，借助移動互聯(lián)網(wǎng)的特性：效率高、成本低、便捷、可及性強，人們足不出戶就可以解決衣、食、住、行等各方面的需求。目前，已有很多醫(yī)院和企業(yè)正在嘗試，通過智能手機為人們解決醫(yī)療健康方面的需求，比如預約掛號、健康教育、隨訪等[3]。

與此同時，一些健康監(jiān)測、追蹤設備，比如血糖儀、血壓計、運動腕帶等也越來越多的被人們認可和使用，人們可以在任何地方采集到自己的健康指標，并且很多設備實現(xiàn)了與智能手機的鏈接，通過手機來管理健康數(shù)據(jù)。目前，這些數(shù)據(jù)還僅限于患者自己查看，并沒有應用到疾病的管理和治療當中，成為了一個新的信息孤島。那么，如何借助這些先進的技術手段，實現(xiàn)各類信息的采集和整合，在“綜合醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院-家庭-老人”之間進行信息共享，從而發(fā)揮各方面的優(yōu)勢，相互協(xié)同，為社區(qū)老人提供醫(yī)療和健康服務，建立可持續(xù)的慢性病管理模式。為此，我院進行了相應的探索，現(xiàn)將探索經(jīng)過報道如下。

1.老年人需求調研

1.1調研方法通過向老年患者及家屬發(fā)放調查問卷，以了解他們的健康、疾病管理的需求。本研究分別在我院內科病房和門診、社區(qū)醫(yī)院體檢科、居民小區(qū)開展調研，向50歲以上的老年患者和社區(qū)居民發(fā)放調查問卷，為保證填寫質量，調研人員從旁協(xié)助。

1.2結果分析收回有效問卷1516份。將調查結果錄入EPIDATA 3.0軟件，SPSS 19.0統(tǒng)計分析。

1.2.1調查對象基本情況：此次調查對象慢性疾病控制情況，已經(jīng)達標的人數(shù)僅占26.7%，與諸多文獻報道相似，符合目前慢性病管理的現(xiàn)狀。見表1。

表1　調查對象基本情況

續(xù)表1

1.2.2衛(wèi)生服務需求情況：老年患者對健康服務需求排前三位的分別是：①定期體檢，占比80.6%；②健康隨訪，占比68.8%；③慢病管理及保健，占比61.2%。見表2。

表2　調查對象衛(wèi)生服務需求情況

1.2.3移動醫(yī)療工具意愿情況：55.6%的調查對象愿意使用智能監(jiān)測設備將數(shù)據(jù)上傳給醫(yī)生；51.3%的調查對象覺得通過智能手機安裝客戶端查看自己的數(shù)據(jù)并共享給家人很方便；46.9%的調查對象認為非常需要通過客戶端應用與醫(yī)生進行在線互動交流。見表3。

表3　調查對象移動醫(yī)療工具意愿情況

由此看來，通過智能監(jiān)測設備和手機客戶端來為老年患者提供慢病管理服務，具備探索的基本條件。

2.建設區(qū)域一體化醫(yī)療云平臺

區(qū)域一體化醫(yī)療云平臺，以云計算為基礎技術框架，以健康檔案、電子病歷信息、患者日常居家的監(jiān)測信息采集/存儲為基礎，整合各個醫(yī)療機構的各類系統(tǒng)(包括HIS，LIS，PACS，EMR，HRP等)的數(shù)據(jù)資源，實現(xiàn)不同級別醫(yī)療機構間的信息共享和業(yè)務協(xié)作。

云平臺包含以下的業(yè)務模塊：健康檔案管理、健康教育、信息共享和患者轉診、隨訪、微信公眾號等內容。

圖1　區(qū)域一體化醫(yī)療云平臺系統(tǒng)架構

3.開發(fā)醫(yī)療機構和用戶應用

在醫(yī)療云平臺的框架內，開發(fā)不同的應用程序，分別為區(qū)域內各醫(yī)療機構、醫(yī)生和居民提供接入端口，包括醫(yī)療業(yè)務協(xié)同應用、移動醫(yī)生工作站、患者移動客戶端。

3.1醫(yī)療業(yè)務協(xié)同應用在社區(qū)醫(yī)療機構安裝業(yè)務協(xié)同應用，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療的信息共享、雙向轉診、遠程會診、預約服務等業(yè)務功能，實現(xiàn)醫(yī)療機構之間的協(xié)調促進。

3.2移動醫(yī)生工作站醫(yī)生通過院內系統(tǒng)、web端和手機客戶端，瀏覽患者健康檔案、預警管理、健康隨訪、調整用藥等一系列健康管理措施?？衫靡苿涌蛻舳伺c患者進行交流互動，包括文字/語音留言、在線語音/視頻。

3.3患者移動客戶端應用患者通過手機客戶端，可以調閱自己的電子健康檔案、查看檢驗/檢查報告，上傳和管理自己的監(jiān)測指標，查詢區(qū)域內醫(yī)療機構及醫(yī)療專家，網(wǎng)上預約醫(yī)療服務、在線咨詢醫(yī)生、獲取健康及醫(yī)療服務信息等。

4.擬定一體化的慢性病管理服務模式

4.1老年患者和家屬老年患者居家，采用智能監(jiān)測設備(遠程血糖儀、遠程數(shù)字血壓計，以及運動計步器等)自行監(jiān)測，數(shù)據(jù)自動上傳到醫(yī)療云平臺，患者和家人可以通過手機客戶端查看數(shù)據(jù)變化趨勢。

4.2社區(qū)全科醫(yī)生擁有權限的社區(qū)全科醫(yī)生，登錄業(yè)務協(xié)同應用端、Web端和智能手機客戶端，可以實時查看所管理的老年患者的信息，為老人提供日常的健康指導(用藥、運動、飲食等)和健康知識；可以通過手機客戶端對老人進行在線指導(文字/語音留言、實時在線語音/視頻)，根據(jù)病情為老人預約到醫(yī)院就診。當老人的監(jiān)測信息出現(xiàn)異常預警，云平臺將同時提醒老人、家屬、醫(yī)生，醫(yī)生可根據(jù)具體情況做出相應處理。

4.3專家會診、雙向轉診如果出現(xiàn)患者病情變化，需要調整治療方案或住院治療時，由全科醫(yī)生通過業(yè)務協(xié)同應用端，向我院專家或相應科室發(fā)起會診/轉診請求，我院專家通過云平臺查看患者資料，給出會診意見，或安排患者通過就診綠色通道，住院治療，待病情穩(wěn)定后，再將患者轉回全科醫(yī)生進行日常管理。

4.4危急處理如果出現(xiàn)緊急情況，患者直接前往我院就診，或撥打120電話，我院急診科調取患者的健康檔案、就診信息、日常監(jiān)測信息、隨訪記錄，及時給出相應治療處置。病情穩(wěn)定后，再轉診給全科醫(yī)生進行日常管理。

5.選取老年患者入組進行示范研究

5.1納入研究對象由社區(qū)全科醫(yī)生和我院老年病科醫(yī)生納入門診就診的或即將出院的50歲以上的老年患者，患者自愿參與，共計納入160例，分為兩組，觀察組和對照組各80例。

5.2研究方法納入的160例患者，由4名社區(qū)全科醫(yī)生負責，進行為期3個月的研究。全科醫(yī)生在平臺上給每位患者建立健康檔案，與我院相應?？漆t(yī)生(內分泌科、心血管科、老年病科)一起對患者進行評估，為患者制定用藥、監(jiān)測方案(基礎要求血糖測量、血壓測量各4次/周)、管理目標。

觀察組：根據(jù)需要向患者發(fā)放帶有數(shù)據(jù)傳輸功能的血糖儀或電子血壓計(軟件供應商定制GPRS版)，逐一教會患者如何測量和上傳數(shù)據(jù)。幫助患者和至少一名家屬安裝手機客戶端應用，查看瀏覽測量數(shù)據(jù)、預警信息、拍照上傳飲食、用藥記錄，查看醫(yī)生和醫(yī)院發(fā)送的健康知識，在線和醫(yī)生進行溝通交流。全科醫(yī)生通過移動醫(yī)生工作站，查看患者監(jiān)測情況，督促患者按照要求進行自我監(jiān)測，給予運動、飲食指導，填寫隨訪記錄。如出現(xiàn)異常預警，主動與患者溝通，給予相應處理，必要時發(fā)起會診和轉診。

對照組：患者利用自家的血壓計、血糖儀，按照要求進行自我監(jiān)測，自愿安裝手機客戶端應用，手動上傳監(jiān)測數(shù)據(jù)和健康記錄，監(jiān)測數(shù)據(jù)可共享給家人查看，可查看醫(yī)生和醫(yī)院發(fā)送的健康知識，在線向醫(yī)生進行咨詢。需要時自行前往醫(yī)院就診。就診時，醫(yī)生填寫隨訪記錄，必要時發(fā)起會診和轉診。

5.3結果評價示范研究從2015年7月開始，2016年4月結束。通過云平臺對監(jiān)測、互動和隨訪數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

5.3.1研究對象的基本情況：研究對象的年齡分布和疾病分布無統(tǒng)計學差異。見表4。

表4　研究對象的基本情況

5.3.2互動和隨訪情況統(tǒng)計：研究對象與醫(yī)生在線互動次數(shù)，觀察組和對照組對比差異明顯(P<0.01)；隨訪記錄次數(shù)觀察組和對照組對比差異明顯(P<0.01)。

表5　互動和隨訪情況統(tǒng)計表

5.3.3會診和轉診情況統(tǒng)計：通過業(yè)務協(xié)同軟件發(fā)起和完成會診49人次，轉診16人次。見表6。

表6　會診和轉診情況統(tǒng)計表

5.3.4監(jiān)測和達標情況統(tǒng)計：觀察組遵從醫(yī)囑測量血糖和血壓的人數(shù)占比34.1%和32.7%，而對照組為14.9%和18.4%，兩組比較差異明顯(P<0.01)；觀察組血糖、血壓達標率90%以上的人數(shù)占比29.8%和20.4%，而對照組為12.8%和14.3%，兩組比較差異明顯(P<0.01)。見表7。

表7　監(jiān)測和達標情況統(tǒng)計

注：血糖達標判定標準：空腹≤7.0mmol/L,餐后≤11.1mmol/L；血壓達標判定標準：收縮壓<135mmHg,舒張壓<85mmHg；達標率=達標次數(shù)/測量次數(shù)*100%。

6.結論

本次研究中，醫(yī)患溝通互動的次數(shù)和醫(yī)生主動隨訪的次數(shù)觀察組明顯多于對照組，患者的監(jiān)測依從性和達標情況觀察組明顯高于對照組，兩者之間有一定的相關性。對照組和觀察組最大的差別就在于，觀察組患者的居家監(jiān)測數(shù)據(jù)和超標預警實時共享給醫(yī)生，為醫(yī)生實施持續(xù)的規(guī)范化管理和干預提供了依據(jù)。

通過本次研究，一體化醫(yī)療云平臺結合智能監(jiān)測設備和智能手機客戶端，用較低成本實現(xiàn)了在“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”之間高效率的數(shù)據(jù)采集、信息共享、醫(yī)患溝通和業(yè)務協(xié)同，一體化慢性病管理模式通過整合綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢資源、分工協(xié)作，將成為可持續(xù)的慢病管理模式。限于本次研究時間較短，后續(xù)在推廣過程中將繼續(xù)進行慢病管理效果對照研究。

7.討論

此次探索中，通過搭建區(qū)域一體化醫(yī)療云平臺，老年患者利用GPRS智能監(jiān)測設備即可將居家監(jiān)測的數(shù)據(jù)上傳，形成的連續(xù)記錄通過云平臺實時共享給醫(yī)生，使得醫(yī)生可以隨時了解患者的情況，對治療效果進行評估，可以適時對治療方案作出調整或給予適當?shù)刂笇?。而醫(yī)生與患者通過手機應用進行文字/語音留言、在線語音/視頻等方式互動交流，建立一種低成本、高效率的醫(yī)患溝通模式，使得醫(yī)生的干預和指導到達效率提高?；谶@些工具，患者在慢病管理中的參與度明顯提高，使得慢病的管理從片段性到連續(xù)性，促進患者對治療的依從性。相較于陳青萍、梁馳等[4]在研究中使用的設備和用戶終端，利用內置GPRS模塊的血糖儀、血壓計來發(fā)送數(shù)據(jù)，用智能手機來進行醫(yī)患互動溝通，對于老年患者來說，成本更低、操作更簡便、方便性更強，可以減少舟車勞頓來院就診的次數(shù)。由此，這種模式將成為一種可持續(xù)的慢病管理服務模式，這也是技術進步帶來的結果。

每個區(qū)域內都有不同的醫(yī)療機構，三級綜合醫(yī)院分科精細，需要承擔很多疑難雜癥、危急重癥的診治和研究工作。?？漆t(yī)生既要應對門診患者的診療，又要管理住院患者的治療，優(yōu)勢在于疑難病癥的診斷和治療，但是時間精力有限，無法對每個患者進行長期的日常管理和干預。社區(qū)醫(yī)院距離居民小區(qū)較近，以全科醫(yī)生為主，承擔著國家的疾病預防任務，與居民家庭有簽約關系，與居民來往密切，對居民的情況了解比較全面，適合對患者進行長期的日常管理和干預。區(qū)域一體化醫(yī)療云平臺通過系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同應用，將患者的信息進行共享，為實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療機構的分工協(xié)作提供了基礎。通過系統(tǒng)內的會診、轉診途徑，優(yōu)化了患者的就診流程，提高了就診效率。如果這樣的模式推廣開來，將有助于改善現(xiàn)有的就診秩序，實現(xiàn)不同醫(yī)療機構的分工協(xié)作，這也符合國務院頒布的“分級診療”的醫(yī)改方向。

此外，本次示范研究采取的是患者自愿方式，因此納入的研究對象年齡分布主要在55～65歲，屬于剛跨入老年人的行列，行動比較敏捷、思維相對比較活躍，對于智能手機、智能設備的操作和使用比較容易熟練掌握，而對于年齡較大的老年患者來說，智能手機的使用不熟練或者不會使用，需要通過家屬協(xié)助來完成。因此，在此基礎上，院方認為還應該再開發(fā)一些其他應用以及智能設備，比如通過有線電視、智能穿戴設備等，來為這些老年人提供慢病管理服務。

12014年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[R].中國國家統(tǒng)計局，2015.

2Pew Research Center.Smartphone Ownership and Internet Vsage Continues to Climb in Emerging Economies[R].2016.

3蔡耀婷,李蕓,智能手機在個人醫(yī)療健康管理服務領域的應用現(xiàn)狀和發(fā)展前景[J].護理研究，2016,30(5):1549-1552.

4陳青萍,遠程無線實時多參數(shù)監(jiān)控改善高血壓合并2型糖尿病患者的血壓及血糖控制[J].中華高血壓雜志,2015,23(7):656-660.

山東省科技廳2013年立項(2013kjhm130406)

山東省臨沂市人民醫(yī)院276005

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.04.001

2016-7-21